PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

KOMENTARZ DO PRACY: NISKOENERGETYCZNA LASEROTERAPIA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

autorzy

Jerzy Lorenz

W okresie ubiegłych kilku lat do leczenia łagodnego rozrostu stercza i jego objawów wprowadzono wiele mało inwazyjnych metod instrumentalnych. Sato metody wykorzystujące energię w celu zmniejszenia objętości stercza. Każda z grup zabiegów wykorzystujących promieniowanie elektromagnetyczne długofa- lowe (TURT) jak i mikrofalowe (TUMT), poprzez podniesienie temperatury w gruczole krokowym dąży do wywołania szkód termicznych w tkance, a nawet do wywołania martwicy, jak to miejsce w wysokoenergetycznej termoterapii. Jesz- cze krótsze promieniowanie o długości fali od kilkuset do około 2 tysięcy nm, uzyskiwane w laserach służy do wywołania ablacji tkanek stercza (ILC, VLAP) lub częściowego odparowania (TUEP). Podobny cel ma również podgrzanie tka- nek prądem elektrycznym (TUNA) czy też skupioną wiązką ultradźwięków (HIFU). Każdy z w/w zabiegów dostarcza do tkanek stercza od kilkunastu do ponad stu tysięcy J. Efektem oczekiwanym jest wzrost temperatury stercza.


W pracy wykonanej przez Stawarza i wsp. Zastosowano laser o mocy 400 mW generujący promieniowanie o długości 830 nm, niewidzialne promieniowanie podczerwone, krótsze niż promieniowanie cieplne, w tradycyjnym określeniu za- kresów promieniowania elektromagnetycznego. Jeden zabieg, a stosowano 5 za- biegów, dostarczał tkankom 240 J. Tak mała energia nie miała żadnego zauwa- żalnego wpływu na temperaturę tkanek. Promieniowanie po wejściu do tkanek, ulega odbiciu, załamaniu, rozproszeniu, absorpcji i nawet przy względnie dobrej penetracji tkanek, w tzw. oknie optycznym, szacunkowo tylko około 10 procent energii promieniowania tej długości dociera na głębokość 10 mm. Jest ono nie- spójne, chociaż nadal monochromatyczne. Zachodzi zatem zasadnicze pytanie czy wogóle wywiera ono jakiekolwiek działanie w obrębie stercza, a jeśli tak, to jak można wytłumaczyć obserwowany skutek wewnątrz odbytniczej manipulacji laserowej.


Biologiczne skutki działania laserów energetycznych są faktem. Problemy ist- nieją z wykazaniem działania laserów niskoenergetycznych, tzw. biostymulacyj- nych, do których można zaliczyć zastosowane przez Autorów pracy urządzenie.


Po przeczytaniu materiałów z VII i X Krajowej Szkoły Optoelektroniki, będą- cych literaturą naukową Autorów a w rzeczywistości zbiorem poglądowych refe- ratów, doszedłem do wniosku, że tzw. biologiczne działanie laserów niskoener- getycznych pozostaje w szerokim zakresie życzeniem. Jak jest to subtelna sprawa dowodzi jeden z referentów VII Szkoły (T. Mika, strona 17, sekcja B) ?obserwu- je się przekazywanie energii drogąbezpromienistą, do odległych i ważnych struktur, stwierdzając w nich przemiany fotochemiczne analogiczne do zachodzących pod wpływem światła zewnętrznego”. W tym samym zbiorze referatów inny autor (Z. Garnuszewski, str.45) omawiając przeciwwskazania do stosowania laserów małej mocy wymienia między innymi ?zakłócenia atmosferyczne (burza, wiatr halny, pełnia księżyca, wielkie upały, silne mrozy)”. Wśród omawianych z litera- tury doświadczeń z laserami niskoenergetycznymi wymienianych w cytowanych materiałach, prawie nie ma prac klinicznych randomizowanych wobec terapii pozorowanej, udowadniających działanie lasera lub brak jego działania i neutrali- zujących efekt placebo, który przy leczeniu gruczolaka stercza występuje ze szcze- gólnym nasileniem. Wysiłek Autorów mający na celu wykazanie działanie kli- nicznego zastoaowania przez nich metody, wobec braku grupy kontrolnej z tera- pią pozorowaną, został w znacznym stopniu zmarnowany. Zmiany nasilenia obja- wów chorobowych można bowiem odnosić do efektu placebo związanego z ma- nipulacją aparaturą na kroczu, w odbytnicy i podbrzuszu, mechanicznym uciska- niem stercza i wprost magicznym działaniem słowa laser. Warto przy tym przy- pomnieć, że Międzynarodowy Komitet Uzgadniający w Trzeciej Międzynarodo- wej Konsultacji na temat łagodnego rozrostu stercza zaleca ?wyniki zabiegów, których istotą nie jest doraźne usunięcie tkanki stercza należy porównać z efek- tem placebo”.


Przestawiona obserwacja budzi wątpliwości, czy słuszne jest bowiem ocenia- nie w jednej grupie, chorych z przewlekłym zapaleniem stercza i gruczolakiem stercza. Trudno również przypuścić, że w okresie półrocznej obserwacji, pacjen- ci mający objawy chorobowe, nie stosowali żadnych leków mogących wpłynąć na przedstawione wyniki. Niepokoi mnie także trudne do wytłumaczenia zanoto- wane 15-20% zmniejszenie objętości gruczołu krokowego. Takie efekty spotyka się po agresywnym leczeniu zabiegowym lub hormonalnym. Odnoszenie wyni- ków obserwacji klinicznej do działania lasera nie zostało udowodnione, a zatem ta niepotwierdzona co do skuteczności, prawdopodobnie nigdzie nie stosowana metoda postępowania, do czasu jej sprawdzenia, nie powinna być oferowana pa- cjentom w sposób niekontrolowany, na zasadach komercyjnych.