english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Chłonkobrzusze jest rzadkim powikłaniem chirurgii przestrzeni zaotrzewno-

wej W piśmiennictwie urologicznym opisano kilkanaście przypadków tego typu powikłań po usunięciu węzłów chłonnych z przestrzeni zaotrzewnowej w trakcie leczenia nienasieniakowatych guzów jądra [1, 2, 3, 4, 8, 10]. Od 1980 do 1996 roku w Katedrze i Klinice Urologii AM we Wrocławiu wykonano 85 operacji usunięcia zaotrzewnowych węzłów chłonnych w przebiegu leczenia nienasienia- kowych guzów jądra. Chłonkobrzusze po tych operacjach obserwowano u 2 cho- rych czyli w 2,4 % przypadków.

OPIS PRZYPADKÓW

1. Pacjent 26 letni A. Ś. (nr historii choroby 1106/95), został przyjęty w grud- niu 95 do Kliniki celem operacyjnego leczenia rozległych przerzutów nienasie- niakowatego raka jądra lewego do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewno- wej. Jądro usunięto w marcu 95. Badanie histopatologiczne nr 3113 – 3120/95 wykazało: mieszany, zarodkowy guz w utkaniu carcinoma embryonale, endoder- mal sinus tumor, chorionepithelioma. Stopień zaawansowania klinicznego T4N2cMl. Po chemioterapii (PVB, BEP, ifosfarnid + carboplatyna) w Dolnośląskim Centrum Onkologii we Wrocławiu uzyskano całkowitą remisję przerzutów płucnych, nor- malizację markerów nowotworowych (AFP i HCG) oraz częściową remisję guzów przestrzeni zaotrzewnowej. W czasie zabiegu operacyjnego usunięto lity przerzut o rozmiarach 10×5x4 Cm położony między lewą żyłą nerkową, a rozwidleniem aorty, obejmujący duże naczynia oraz przestrzeń przyaortalnąlewą. Badanie histopatologiczne nr 553-56/96 usuniętych tkanek nie wykazało żywych komórek nowotworowych. Okres pooperacyjny niepowikłany. Dren z jamy otrzew- nowej usunięto w 5 dobie. Wypisany do domu w 10 dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym, z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym jamy brzusznej. Po 4 tygodniach chory zgłosił się do Kliniki z powodu narastającego obwodu brzucha i duszności. Badaniem fizykalnym i ultrasonograficznym stwierdzono obecność znacznej ilości wolnego płynu w jamie otrzewnowej. Pod kontrolą ob- razu USG wykonano punkcję jamy otrzewnowej, uzyskując gęsty mętny, barwy białej płyn. W badaniu laboratoryjnym wykazano, że jest to chłonka z dużą za- wartością tłuszczy. Zastosowano drenaż otrzewnej, utrzymywano ścisłą dietę beztłuszczową podawano doustnie trójglicerydy średniołańcuchowe, wykorzy- stując preparat Humana MCT, oraz leki moczopędne (spironolacton) i antybioty- ki. W pierwszych dniach leczenia ewakuowano średnio od 4 do 5 litrów chłonki na dobę. Ilość ta stopniowo malała by po 3 tygodniach leczenia osiągnąć objętość ok. 200 ml/dobę. W czwartym tygodniu obserwowano jedynie śladowe ilości przej- rzystego, jasnożółtego płynu co zdecydowało o usunięciu drenu. W trakcie 4 ty- godniowego leczenia, ewakuowano 62 litry chłonki. W tym czasie stan ogólny pacjenta był dobry. Prowadzono ciągły bilans płynów, kontrolowano gospodarkę elektrolitową, białkową oraz kwasowo-zasadową. Przez okres pobytu w Klinice chory stracił na wadze ok. 3 kg. Obecnie pacjent pozostaje pod kontrolą lekarską z zaleceniem stosowania diety ubogotłuszczowej.

2. 33-letni pacjent M. D. (nr historii choroby 395/96) przyjęty w maju 96 do Kliniki celem usunięcia licznych przerzutów nienasieniakowatego raka jądra do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Badanie histopatologiczne nr 3703- 11/95 usuniętego jądra wykazało utkanie raka zarodkowego. Stopień zaawanso- wania klinicznego T3N2bM0. Po chemioterapii wg schematu BEP w Oddziale Chemioterapii Dolnośląskiego Centrum Onkologii we Wrocławiu uzyskano nor- malizację markerów nowotworowych (AFP, HCG), oraz częściową remisję prze- rzutów węzłowych w przestrzeni zaotrzewnowej. W czasie zabiegu operacyjne- go usunięto w całości guz wielkości ok. 5×5x4 cm leżący w okolicy wnęki nerki lewej powyżej i pod lewą żyłą nerkową, obejmujący lewą część aorty i tkanki przyległe do rozwidlenia dużych naczyń. Usunięto także tkanki znad aorty i spo- między dużych naczyń. W pobranym materiale badanie histopatologiczne 4784-9/96 nie wykazało żywej tkanki nowotworowej. Od 3 doby po operacji po- przez dren Redona pozostawiony w przestrzeni zaotrzewnowej po lewej stronie aorty wydobywała się treść mętna, barwy białej w ilości 250-350 ml na dobę. Badanie biochemiczne tego płynu wykazało obecność tłuszczów, białka w ilości podobnej co w surowicy – co wykazywało, że jest to chłonka. Wprowadzono ścisły beztłuszczowy reżim dietetyczny, włączono trójgliceryddy średniołańcu- chowe, pod postacią preparatu Humana MCT oraz leki moczopędne (spironolac- ton). Wpływ chłonki systematycznie malał, osiągając w 3 tygodniu ilości śladowe co pozwoliło na usunięcie drenu. Przez ten okres ewakuowano ok. 3000 ml chłonki.

W trakcie leczenia prowadzono ścisłą kontrolę gospodarki elektrolitowej, białko- wej i kwasowo-zasadowej. W tym okresie chory stracił na wadze 9 kg. W chwili obecnej pacjent pozostaje pod kontrolą urologiczną z zaleceniem stosowania die- ty beztłuszczowej.

OMÓWIENIE

Zbiornik mleczu usytuowany jest na wysokości pierwszego bądź drugiego krę- gu lędźwiowego, przyśrodkowo do aorty z tyłu od odnóg przepony. Rozległe przerzuty nowotworu jądra do przestrzeni zaotrzewnowej mogą naciekać ścianę zbiornika, która jest cienka i krucha, oraz trudna do zlokalizowania w trakcie zabiegu operacyjnego. W obu przypadkach miejsce po usuniętym guzie w okoli- cy zbiornika chłonka odgrywa istotną rolę w procesie wchłaniania, stanowiąc m.in. drogę, przez którą przedostają się tłuszcze skondensowane w postaci chylomi- kronów ze światła jelit do układu chłonnego. Hasim i wsp. badając drogi prze- chodzenia tłuszczy z jelit wykazali, że trójglicerydy długołańcuchowe są trans- portowane przez naczynia chłonne krezki, a następnie przez zbiornik mleczu i przewód piersiowy do krwiobiegu podczas gdy trójglicerydy średniołańcuchowe przechodzą bezpośrednio do wątroby przez układ żyły wrotnej z pominięciem układu chłonnego jelit [5]. W okresie stosowania diety zawierającej tłuszcze prze- pływ chłonki w układzie trzewnym może wzrosnąć od 1 do 200 ml/kg masy ciała na godz. [ 1,4], a uszkodzenie w tym obszarze ciągłości naczynia chłonnego pro- wadzi do gromadzenia się mleczu w jamie otrzewnowej. Chorzy, którzy w trak- cie usuwania przerzutów z przestrzeni zaotrzewnowej wymagają resekcji żyły czczej dolnej są obarczeni ryzykiem wystąpienia chłonkobrzusza [1,2]. Jest to związane z nagłym wzrostem ciśnienia w układzie żylnym, a w konsekwencji i w układzie żylnym, a w konsekwencji i w układzie chłonnym. Gromadzenie się chłonki w jamie otrzewnej było zwykle obserwowane w pierwszych dniach, bądź też po okresie około 1 miesiąca od operacji [1,2, 10]. Podobnie w opisanych przypadkach, pierwszy chory zgłosił się 6 tygodniach od operacji, a u drugiego gromadzenie się chłonki w jamie otrzewnowej wystąpiło w 3 dobie po zabiegu. Leczenie zachowawcze pooperacyjnego chłonkobrzusza ma głównie na celu zredukowanie krezkowego przepływu chłonki, poprzez wyeliminowanie z diety pokarmów zawierających trójgliceryydy długołańcuchowe. Jednocześnie zaleca się stosowanie trójglicerydów średniołańcuchowych. Takim preparatem jest Hu- mana MCT.

Tłuszcz zawarty w tej odżywce w ilości 9,8 g na 100 g proszku składa się w 50% z trójglicerydów średniołańcuchowych.

Uporczywe, długotrwające chłonkobrzusze, nie poddające się leczeniu diete- tycznemu wymaga wprowadzenia diety ścisłej z całkowitym żywieniem pozajeli- towym [1, 4]. Czas zachowawczego leczenia pooperacyjnego chłonkobrzusza uzależniony jest w głównej mierze od jego nasilenia. W piśmiennictwie podaje się, że okres stosowania diety beztłuszczowej bądź ścisłej z jednoczesnym pro- wadzeniem całkowitego żywienia pozajelitowego może trwać od 2 do 6 tygodni [1,2, 10]. Czas trwania leczenia naszych chorych był podobny i wynosił 4 tygo- dnie. U pierwszego oraz 3 tygodnie u drugiego pacjenta.

Leczenie chirurgiczne chłonkobrzusza może polegać na wykonaniu połącze- nia otrzewnowo-żylnego i odprowadzanie tą drogą chłonki z jamy brzusznej do układu żylnego co zaproponował Le Veen, lub na chirurgicznym podwiązaniu otwartego naczynia [4, 6, 7, 9]. Należy jednak zaznaczyć, że w trakcie reopera- cji odszukanie miejsca wypływu chłonki może dostarczyć chirurgowi dużych trudności. Znalezienie uszkodzonego naczynia chłonnego ułatwia podanie do światła jelita lub wstrzyknięcie do ściany krezki barwnika łączącego się z tłusz- czami [1, 10].

WNIOSKI

Doświadczenie jakie uzyskaliśmy lecząc 2 chorych z chłonkobrzuszem jako powikłaniem po usunięciu guzów przerzutowych raka jądra do węzłów chłon- nych przestrzeni zaotrzewnowej, pozwala zachęcić do cierpliwego leczenia za- chowawczego polegającego na stosowaniu ciągłego drenażu jamy otrzewnowej, przestrzeganiu ścisłej diety beztłuszczowej oraz podawaniu średniołańcuchowych trójglicerydów i leków moczopędnych.

1. [1] Baniel, J., Foster, R. S., Rowland, R. G., Bihrle, R. and Donohue, J. R: Manage-
2. ment of chylous ascites after retroperitoneal lymph node dissection for testicular
3. cancer. J. Urol., 1993, 150, 1422
4. [2] Baniel, J., Foster, R. S., Rowland, R. G., Bihrle, R. and Donohue, J. R: Complica-
5. tion of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J. Urol., 1995,
6. 153, 976-980
7. [3] Bighlley, H. A., Jr and Ghenault, O. W., Jr.: Chylous ascites following retroperito-
8. neal lymphadenectomy. J. Urol., 1975, 114, 948
9. [4] Ferrigini, R. G. And Novicki, D. E.: Chylous ascites complicating genitourinary
10. oncological surgery. J. Urol., 1985, 134, 774
11. [5] Hashim, S. A., Roholt, H. B., Babayan V. K. and Van Itallie, T. B..- Treatment of
12. chyluria and chylothorax with medium chain trigliceride. New Engl., 1964, 270,
13. 756
14. [6] LeVeen, H. H., Wapnik, S., Grosberg, S. and Kinney, M. J.: Further experience
15. with peritoneo-venous shunt for ascites. Ann. Surg., 1976, 184, 574
16. [7] Medema, E. B., Bissada, N. K., Finkberiner, A. E. and Casali, R. E.: Chylous
17. asiites complicating retroperitoneal lymphademactomy for testis tumor. J. Urol.,
18. 1978, 120, 377
19. [8] Press, O.W., Press, N. O. and Kaufman, S.D.: Evaluation and management of chy-
20. lous ascites. Ann. Intern. Med., 1982, 96, 358
21. [9] Reector, F. E. Jr., Whitelllesey, G.: Effective control of chylous ascites: an alterna-
22. tive approach. J. Ped. Surg., 1993, 28, 76-77
23. [10] Spence, C. R., Solomon, H. D., Agee, R. E. and Gangai, M. R: Chylous ascites: an
24. unusual complication following reptoperitoneal lymphadenectomy for testis tu-
25. mor. J. Urol., 1977, 117,676