english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rany postrzałowe narządów jamy brzusznej należą w warunkach pokojowych do

rzadkich uszkodzeń. Postrzał jako przyczyna obrażeń wielonarządowych występuje w szpitalach cywilnych w 0,6%. Wśród wszystkich urazów postrzałowych 4-17% doty- czy również narządów układu moczowo-płciowego [4]. Przenikającym urazom ze- wnętrznych narządów płciowych męskich, których najczęstszą przyczyną są postrza- ły, w dużym odsetku towarzyszą urazy innych tkanek miękkich (np. uda) oraz obraże- nia jamy brzusznej [ 1 ]. Zwykle okoliczności urazu i/albo ciężki stan kliniczny chorego decydująo szybkiej diagnostyce i leczeniu operacyjnym. Chory może jednak ukrywać prawdziwe okoliczności zdarzenia, a obraz kliniczny w początkowym okresie jest nie- jednoznaczny, czego przykładem może być przedstawiony przypadek.

OPIS PRZYPADKU

Chory Ł. M. lat 15 (nr hist. choroby 6360/920) został skierowany na ostry dyżur urologiczny do PSK nr 1 CMKP im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie z rozpo- znaniem urazu okolicy nasady prącia i podejrzeniem uszkodzenia ciał jamistych. Chory z powyższym rozpoznaniem przywieziony został z jednego z rejonowych szpitali warszawskich, gdzie po konsultacji chirurgicznej nie znaleziono podstaw do hospitalizacji w oddziale chirurgii ogólnej. W Izbie Przyjęć PSK nr 1 badaniem przedmiotowym stwierdzono ranę średnicy około 1 cm na przedniej powierzchni lewej połowy moszny, niewielki krwiak podskórny moszny, bolesność i zasinienie tkanek w okolicy lewego kanału pachwinowego, bladość powłok, objawy otrzew- nowe. Chory twierdził, że uraz moszny powstał w następstwie uderzenia o poręcz fotela. W miarę upływu czasu zgłaszał jednocześnie narastający ból brzucha i osła- bienie. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono obecność płynu w okolicy wątroby, śledziony i pęcherza moczowego. Cystografia wykonana pod monitorem Rtg pozwoliła na wykluczenie urazu pęcherza moczowego. Zdjęcie przeglądowe jamybrzusznej wykazało poszerzoną zstępnicę. Wobec niejasnych przyczyn urazu i pogarszającego się stanu ogólnego zdecydowano, by hospitalizować pacjenta w Klinice Chirurgii Ogólnej. Narastające objawy otrzewnowe, spadek ciśnienia krwi oraz wyjaśnienie okoliczności zdarzenia (brat chorego poinformował lekarzy o przy- padkowym postrzale z broni krótkiej) zadecydowało o wykonaniu laparotomii w trybie pilnym. Ponowna, wnikliwa ocena zdjęć Rtg pozwoliła na stwier- dzenie obecności pocisku na wyso- kości lewej przestrzeni podprzepono- wej (ryc. 1 i 2). Z cięcia pośrodko- wego otworzono jamę otrzewną i stwierdzono w niej około 1000 ml krwi ze skrzepami. Kontrola narzą- dów jamy brzusznej wykazała: roze- rwanie ściany jelita cienkiego na dłu- gości 3 cm z wydobywającą się tre- ściąjelitową, pęknięcie dolnego bie- guna śledziony na długości 5 cm z czynnym krwawieniem, uszkodzenie otrzewnej ściennej w pod- i śródbrzu- szu z krwawieniem z obu otworów oraz krwiak sieci większej. Wykona- no splenektomię, usunięto część sie- ci z krwiakiem i odcinkowo resekowano uszkodzone jelito, zespalając kikuty jelita sposobem koniec do końca. Skontrolowano lewą przestrzeń zaotrzewnową: nerkę i moczowód lewy, duże naczynia, nie znajdując uszkodzeń. Prześledzono także ka- nał pocisku, biegnący ku górze w części pozaotrzewnowej do żeber. Pocisku nie odnaleziono. Nie stwierdzono penetracji do jamy opłucnej. Jamę brzuszną zdreno- wano i zamknięto warstwowo. Skontrolowano także lewy kanał pachwinowy, skąd ewakuowano krwiak. Opracowano chirurgicznie ranę wlotową na mosznie. Prze- bieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent w 8 dobie po zabiegu opuścił szpital.

OMÓWIENIE

Użycie broni palnej, także w okresie pokoju, staje się coraz częstszym elemen- tem naszej rzeczywistości. Wzrasta ilość osób dysponujących bronią, a rywaliza- cja między grupami przestępczymi staje się coraz bardziej bezwzględna.

Nowym elementem jest, jak w wyżej opisanym przypadku, niechęć do ujaw- niania prawdziwych okoliczności zdarzenia lub wręcz zmowa milczenia. Warto więc pamiętać, że choć męskie narządy płciowe są ewolucyjnie chronione przed urazem (pozycja i ruchomość prącia, ruchomość i zdolność cofania się jąder, wresz- cie osłonka biaława stanowiąca dobrą ochronę mechaniczną) wzrasta częstość uszkodzeń genitaliów, w tym postrzałowych w ponad 1/3 przypadków [5]. Ranom postrzałowym męskich narządów płciowych towarzyszą w 50% [5], a wg Kidawy ?prawie zawsze”, urazy innych narządów. Ból w okolicy pępka, wzmo- żenie napięcia i obrona mięśni brzucha oraz brak perystaltyki są objawami suge- rującymi uszkodzenie jelita. Także obecność powietrza w rzucie moszny na zdję- ciu Rtg może świadczyć o perforacji jelitowej [1]. Poza ewidentnymi uszkodze- niami, fala niskociśnieniowa pocisku przechodzącego obok narządów leżących zarówno wewnątrz (np. jelita), jak i zewnątrzotrzewnowo (np. moczowód) może spowodować trudne do rozpoznania uszkodzenia unaczynienia i unerwienia ścia- ny lub miąższu narządu. Dlatego też w czasie laparotomii należy skontrolować wszystkie narządy wewnątrz- i pozaotrzewnowe.

Zeszycie uszkodzonego jak w wyżej opisanym przypadku fragmentu jelita, bez jego odcinkowej resekcji, mogłoby prowadzić do późnych powikłań. Podobnie uszko- dzenie pozornie niezmienionego moczowodu może spowodować w późniejszym okresie martwicę ściany, zaciek moczowy, przetokę [4]. Usunięcie fragmentu uszko- dzonego jelita i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wydaje się postę- powaniem właściwym. Sądzimy, że przedstawiona obserwacja jest godna uwagi jako przykład złożoności problemu urazu wielonarządowego w następstwie po- strzału. Należy się liczyć z tym, że chory może zatajać postrzał jako przyczynę urazu. Trzeba brać taką ewentualność pod uwagę, szczególnie w przypadkach, kie- dy wywiady chorobowe nie odpowiadają obrazowi klinicznemu pacjenta.

1. [1] Bickel, A., Mata, J., Hochstein, L. M.: Bowel injury as a result of penetrating
2. scrotal trauma: Review of associated injuries. J. Urol., 143, 1017, 1990
3. [2] Cieślik, R., Piaszczyński, J., Cerkownik, L.: Przypadek jednoczasowego postrzału
4. pęcherza i jelita cienkiego oraz żyły biodrowej wewnętrznej .Urol. Pol., 1983 36,1, 85
5. [3] Kalemba, M., Gutkowski, R., Kłopot, M: Rana postrzałowa prącia powikłana uszko-
6. dzeniem jelita cienkiego i pęcherza moczowego. Lekarz Wojskowy 3?4, 224, 1986
7. [4] Kidawa, A., i wsp.: Postrzały układu moczowego. Pamiętnik z posiedzenia Warszaw-
8. skiego Oddziału Towarzystwa Urologicznego, 1996
9. [5] Monga, M., Moreno, T., Hellstrom, W., et al.: Gunshot Wounds to the Małe Genitalia.
10. J.Trauma, 1995,38,855