PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Augmentacje pęcherza moczowego u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/3.

autorzy

Wojciech Apoznański 1, Jerzy Czernik 1, Tomasz Szydełko 1, Rafał Chrzan 2
1 Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Jerzy Czernik
2 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Jerzy Lorenz

słowa kluczowe

dolne drogi moczowe, neurogenna dysfunkcja, leczenie operacyjne, dzieci

streszczenie

wstęp
Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych jest spowodowana uszkodzeniem układu nerwowego odpowiedzialnego za ich prawidłowe funkcjonowanie. U dzieci przyczyną tego zaburzenia są najczęściej wrodzone wady rozwojowe centralnego układu nerwowego, takie jak meningomyelocoele czy wodogłowie, ale także pourazowe przerwanie rdzenia kręgowego lub schorzenia degeneracyjne CUN.
Powiększanie pęcherza moczowego stało się w ostatnich latach bardzo ważnym elementem leczenia neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Nadal poszukiwany jest najlepszy sposób leczenia. Spory dotyczą zarówno okresu, w którym należałoby wykonać zabieg (wiek dziecka, stan górnych i dolnych dróg moczowych), jak i materiału użytego do powiększenia pęcherza.
Dzięki rozwojowi badań urodynamicznych, które pozwalają śledzić ciśnienie śródpęcherzowe, możliwe stało się leczenie wszystkich rodzajów neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych.
cel pracy
Celem tej pracy jest przeanalizowanie wyników leczenia neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych u dzieci operowanych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 2000-2003. Porównano zastosowane techniki operacyjne i przeanalizowano powikłania.
materiał i metoda
W latach 2000-2003 w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu wykonano 33 operacje powiększenia pęcherza moczowego. W 30 przypadkach zabieg wykonano u dzieci z neurogenną dysfunkcją pęcherza, w trzech przypadkach u chłopców z zastawką cewki tylnej.
Podstawowym kryterium kwalifikacji do zabiegu powiększenia pęcherza moczowego był wynik badania urodynamicznego. Kwalifikowano dzieci, u których utrzymywały się cechy hyperrefleksji wypieracza i niskiej podatności ściany pęcherza, mimo rocznego okresu obserwacji i leczenia parasympatykolitycznego.
Wykonano osiem operacji z wykorzystaniem fragmentu jelita cienkiego, 12 z wykorzystaniem jelita grubego. W trzech przypadkach użyto segmentu krętniczo-kątniczego (z przetoką wyrostkowo-skórną), i w trzech krzywizny większej żołądka. Pięciokrotnie wykonano ureterocystoplastykę, a dwukrotnie operacje autoaugmentacji (z wytworzeniem przetoki wyrostkowo-skórnej).
wyniki
Jedno dziecko zmarło w 14. dobie po zabiegu sigmoideocystoplastyki z powodu zaburzeń metabolicznych. W większości przypadków zabiegi operacyjne przyniosły zdecydowaną poprawę parametrów urodynamicznych pęcherza moczowego – poprawę kontynencji u 14 dzieci, ustąpienie odpływu pęcherzowo-moczowodowego u 20.
Wśród powikłań odnotowano jeden przypadek masywnej kamicy moczowej w powiększonym pęcherzu, w trzech przypadkach bardzo nasilone cechy kwasicy metabolicznej.
wnioski
1. Operacje augmentacji pęcherza moczowego są bardzo ważnym elementem leczenia NVD.
2. Po każdej z zastosowanych metod obserwowano powikłania.
3. Nie można wskazać idealnej metody leczenia operacyjnego.

Wstęp

Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych spowodowana jest uszkodzeniem układu nerwowego odpowiedzialnego za ich prawidłowe funkcjonowanie [1,2,3,5,9].

W każdym właściwie miejscu układu nerwowego może dojść do procesów patologicznych, które będą prowadzić do wystąpienia charakterystycznych objawów upośledzenia funkcji dolnych dróg moczowych. Precyzyjna ocena urodynamicza może naprowadzić na rozpoznanie istoty uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Stworzono kilka klasyfikacji zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych w zależności od piętra uszkodzenia CUN oraz algorytmy postępowania diagnostycznego i terapeutycznego [3,4,5,6,9].

U dzieci, najczęściej, przyczyną tego zaburzenia są wrodzone wady rozwojowe CUN, takie jak meningomyelocoele czy wodogłowie, ale także pourazowe przerwanie rdzenia kręgowego lub schorzenia degeneracyjne centralnego układu nerwowego [3,5,9,11].

W ostatnich latach obserwuje się systematyczny wzrost liczby dzieci z zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych pod postacią neurogennej dysfunkcji. Prawdopodobnie jest to związane nie tylko ze wzrostem liczby nowo rodzących się takich dzieci, ale także z powodu znacznie lepszej przeżywalności w okresie okołoporodowym, w związku z udoskonaleniem metod diagnostyki i leczenia [3,5,9,11]. Coraz więcej zatem urologów dziecięcych zaczyna leczyć dzieci z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych i coraz więcej pacjentów jest operowanych z tego powodu [3,5,9].

Powiększanie pęcherza moczowego stało się w ostatnich latach bardzo ważnym elementem leczenia neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Nadal trwa poszukiwanie najlepszego sposobu leczenia; nie tylko materiału, który byłby najlepszy do powiększenia pęcherza moczowego, ale także czasu podjęcia leczenia zabiegowego (wiek dziecka, stan górnych i dolnych dróg moczowych).

Rozwój badań urodynamicznych, przede wszystkim cystometrii, pozwala obecnie na precyzyjne rozpoznanie i leczenie wszystkich rodzajów neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych.

Najcięższym rodzajem dysfunkcji jest pęcherz o niskiej podatności i objętości, czyli pęcherz hyperreflektoryczny [3,5,9,11]. W leczeniu tej postaci uszkodzenia dolnych dróg moczowych coraz częściej stosowane są metody chirurgiczne mające prowadzić do utworzenia pęcherza o dużej pojemności i niskim ciśnieniu [5,11]. Osiągane jest to zazwyczaj przez powiększenie pęcherza moczowego o wyizolowany, unaczyniony fragment przewodu pokarmowego lub, o ile to możliwe, o moczowód po usunięciu jednej z nerek. Celem takiego leczenia jest stworzenie zbiornika na mocz o dużej podatności i niskim ciśnieniu. Takie postępowanie znacznie poprawia czynność nerek. Dodatkowo, poprawa parametrów urodynamicznych pęcherza sprzyja kontynencji i zdecydowanie poprawia komfort życia operowanych pacjentów [9]. Kolejnym argumentem przemawiającym na korzyść takiego postępowania jest możliwość uzyskania lepszych efektów po przeszczepie nerek w przyszłości u tych pacjentów, u których dojdzie do ich skrajnej niewydolności. Wydaje się, że z punktu widzenia pacjenta najistotniejszym efektem leczenia jest zapewnienie kontynencji i częściowej przynajmniej kontroli czynności pęcherza moczowego.

Kwalifikując pacjenta do leczenia zabiegowego nie można pominąć badań radiologicznych. Cystouretrografia ujawnia w większości przypadków odpływ pęcherzowo-moczowodowy o różnym stopniu nasilenia. Badanie urograficzne często wykazuje cechy poszerzenia górnych dróg moczowych. Zjawisko to jest wynikiem przeszkody czynnościowej na wysokości pęcherza moczowego.

Z augmentacją pęcherza moczowego wiążą się także powikłania. Podstawowym mankamentem tej techniki operacyjnej jest pojawienie się zaburzeń metabolicznych po wykorzystaniu jelita cienkiego i grubego. Rodzaj zaburzeń metabolicznych w dużej mierze zależy od rodzaju jelita zastosowanego do powiększenia pęcherza moczowego. W przypadku proksymalnego odcinka jelita cienkiego (jelito czcze) obserwuje się hyponatremię, hypochloremię, hyperkalemię, azotemię i kwasicę metaboliczną. W przypadku jelita biodrowego (dystalnej części jelita cienkiego) oraz jelita grubego dominującym zaburzeniem metabolicznym jest kwasica hyperchloremiczna. Częstość tych zjawisk po leczeniu operacyjnym waha się od 25% do 68% [6,9,11]. Bardzo często zaburzenia metaboliczne mogą być tak nasilone, że stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia dziecka. Wymagają intensywnego leczenia, a w skrajnych przypadkach konieczne staje się usunięcie wstawki jelitowej. Statystycznie najczęściej obserwuje się kwasicę hyperchloremiczną, która powstaje na skutek wchłaniania moczu, a szczególnie protonu wodorowego i chlorków [5,6]. U dzieci, które przed zabiegiem miały prawidłowe parametry biochemiczne funkcji nerek takie zaburzenia są obserwowane stosunkowo rzadko i dość łatwo można je wyrównać stosując leki alkalizujące. W przypadku uszkodzenia górnego piętra układu moczowego zabiegi augmentacji z użyciem jelita są bardzo ryzykowne, prowadzą bowiem do szybko postępujących zaburzeń metabolicznych i przyspieszają niewydolność nerek [6]. U takich dzieci zalecano stosowanie jako materiału do augmentacji moczowodu lub żołądka [1,2,4,8,12,13,14,15,19].

Odrębnym problemem w leczeniu chirurgicznym neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych jest czas podjęcia decyzji o wykonaniu zabiegu augmentacji. Wydaje się, że jego rozwiązanie leży w dokładnej analizie wyników badań urodynamicznych i radiologicznych. Innym, niezwykle ważnym zagadnieniem związanym z decyzją o leczeniu operacyjnym, pozostaje aspekt społeczny choroby – zapewnienie kontynencji dziecku. Szczególnie ważnym czynnikiem dotyczącym czasu kwalifikacji do leczenia zabiegowego jest stopień uszkodzenia nerek i wiek dziecka. Istotne są możliwości intelektualne pacjenta, umożliwiające samoobsługę (Samodzielne Czyste Przerywane Cewnikowanie – SCIC) lub chociaż zrozumienie celu i konsekwencji podjętego leczenia operacyjnego.

Opisano także inne niż metaboliczne następstwa wykonanych zabiegów augmentacji pęcherza moczowego u dzieci. Zwrócono uwagę na aspekt czynności przewodu pokarmowego, którego pozbawiono pewnej części. Taka sytuacja może prowadzić do zaburzeń w procesie asymilacji pokarmu i powodować spowolnienie wzrostu dziecka, a także doprowadzać do kamicy układu moczowego (w nerkach i w zbiorniku pęcherzowo-jelitowym).

Cel pracy

Celem tej pracy jest analiza wyników chirurgicznego leczenia neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych u dzieci, operowanych w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu w latach 2000-2003. Porównano zastosowane techniki operacyjne i towarzyszące im powikłania.

Materiał i metoda

W latach 2000-2003 w Klinice Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu wykonano 33 operacje powiększenia pęcherza moczowego. W 30 przypadkach zabieg wykonano z powodu neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych, w trzech z powodu zespołu zastawki cewki tylnej (tab. I). Podstawowym kryterium kwalifikacji do zabiegu powiększenia pęcherza moczowego były wyniki badań urodynamicznych. Kwalifikowano dzieci, u których mimo rocznego okresu obserwacji i leczenia parasympatykolitycznego utrzymywały się cechy hyperrefleksji wypieracza i niskiej podatności ściany pęcherza. We wszystkich przypadkach starannie przedstawiano wskazania do zabiegu operacyjnego i spodziewane skutki leczenia rodzicom oraz – w miarę możliwości – dzieciom.

Dzieci do zabiegów operacyjnych wymagających wykorzystania fragmentu jelita były przygotowane około 48 godzin przed zabiegiem. Stosowano doustną antybiotykoterapię, dwa razy na dobę wykonywano lewatywę i podawano Fortrans. Dzieci nie otrzymywały posiłków stałych, jedynie płyny do picia. Większość pacjentów znosiła te zabiegi dobrze.

Decyzję o wyborze rodzaju jelita podejmowano w trakcie zabiegu, starając się w miarę możliwości wykorzystać esicę. Średnia długość zastosowanego jelita wynosiła 10-15 cm. Jelito detubularyzowano i rekonfigurowano wytwarzając na bazie kształtu litery U „kopułę”, którą łączono jednym piętrem szwów z rozciętym pęcherzem moczowym w płaszczyźnie poprzecznej. W trzech przypadkach z powodu bardzo posuniętych uszkodzeń miąższu nerek (cechy przewlekłej niewydolności) wykonano zabieg gastocystoplastyki (tab. II). We wszystkich przypadkach gastrocystoplastyki stosowano przed zabiegiem inhibitory pompy protonowej, których podawanie kontynuowano po zabiegu. Sondę żołądkową utrzymywano przez 5 dni po zabiegu operacyjnym. Nie obserwowano powikłań pod postacią zespołu „dyzuria-hematuria” [7,8]. Jeśli zaburzeniom czynności dolnych dróg moczowych towarzyszyło wodonercze z afunkcją wydzielniczą, nerkę usuwano stosując dostęp zaotrzewnowy, a moczowód wykorzystywano do powiększenia pęcherza [10,12,13,14]. Podczas tego zabiegu starano się nie otwierać jamy otrzewnowej. W dwóch przypadkach wykonano zabieg autoaugmentacji z jednoczasowym wytworzeniem przetoki Mitroffanofa.

W przebiegu pooperacyjnym ściśle kontrolowano gospodarkę kwasowo-zasadową i podawano antybiotyki. Średni czas pobytu dzieci w Klinice po zabiegu wyniósł 12 dni.

Wyniki

Wśród 33 operowanych dzieci żyje 32. Jedno dziecko, u którego wykonano zabieg sigmoideocystoplastyki zmarło w 14 dniu po zabiegu operacyjnym z powodu powikłań septycznych. Wszyscy pacjenci pozostają pod kontrolą Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej. Efekty lecznicze należy podzielić na kilka kategorii. Najważniejszymi parametrami, ocenianymi u pacjentów poddanych leczeniu była wartość ciśnienia śródpęcherzowego oraz pojemność pęcherza moczowego. Dodatkowo oceniano osiągnięte możliwości kontynencji i zmniejszenie lub zanik odpływów pęcherzowo-moczowodowych. W rozdziale tym zostaną także przedstawione powikłania po leczeniu.

Wyniki badań urodynamicznych wykonanych w 6 miesięcy po leczeniu przedstawia tabela III.

Wykonaliśmy w sumie pięć operacji Mitroffanofa, uzyskując we wszystkich przypadkach pełną kontynencję dzięki zamknięciu szyi pęcherza (Bladder Neck Closure). Czworo dzieci wykonuje zabieg samocewnikowania. W jednym przypadku dziesięcioletniego chłopca, istnieje poważna trudność w cewnikowaniu z powodów intelektualnych (możliwości intelektualne chłopca okazały się znacznie niższe niż ocenialiśmy przed operacją, a zaangażowanie rodziców jest bardzo niskie). Chłopiec okresowo jest cewnikowany, częściej jednak ma założony cewnik na stałe. Wśród pozostałych 27 dzieci, „suche” między cewnikowaniami (min. 3 godziny) pozostaje 14 dzieci. W 13 przypadkach nadal występuje pełna inkontynencja.

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe występowały u 25 dzieci zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. W 20 przypadkach odnotowaliśmy znaczne ich zmniejszenie lub ustąpienie po zabiegu operacyjnym. W pięciu przypadkach istnieją nadal.

Pełne zestawienie niepowodzeń po leczeniu operacyjnym przestawia tab. IV.

W większości przypadków po zastosowaniu do augmentacji pęcherza moczowego esicy w kontrolnych badaniach cystometrycznych widoczne są skurcze ściany powiększonego pęcherza moczowego, które prawdopodobnie odpowiadają ruchom perystaltycznym jelita. Podobnych zjawisk nie obserwowaliśmy w innych typach operacji. Natomiast po zastosowaniu jelita biodrowego (ileocystoplastyka) obserwujemy zdecydowaną tendencję do powiększania objętości zbiornika w miarę upływu czasu od zabiegu operacyjnego.

Dyskusja

Zagadnienie leczenia operacyjnego neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych (NVD) jest tematem szeroko poruszanym w literaturze światowej od wielu lat. Dzięki olbrzymiemu postępowi badań urodynamicznych udało się stworzyć ścisłe kryteria urodynamiczne uzasadniające podjęcie decyzji o wdrożeniu leczenia operacyjnego NVD [3,5,9,11]. Obecnie większość autorytetów urologii dziecięcej jest zgodna, że pęcherz o niskiej podatności i objętości wraz z cechami dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej stanowi najważniejsze wskazanie do leczenia chirurgicznego. Otwarte pozostaje pytanie o czas podjęcia takiego leczenia – wiek dziecka. Większość doniesień na ten temat nie pozostawia wątpliwości, że pacjent powinien rozumieć cel zabiegu operacyjnego i powinien być zdolny do samoobsługi (samodzielne czyste przerywane cewnikowanie – SCIC). W przypadkach wyjątkowych, gdy dziecko nie ma szans na samodzielność, pełne zrozumienie założeń operacji powinni wykazywać rodzice dziecka, aby ściśle realizować zalecenia pooperacyjne [9].

Innym i chyba najważniejszym z punktu widzenia urologa dziecięcego tematem jest rodzaj wykonywanej operacji. Opisano w literaturze światowej kilka rodzajów operacji wykorzystujących różne części przewodu pokarmowego do powiększenia pęcherza moczowego oraz inne materiały, takie jak moczowód czy powięź mięśnia prostego brzucha. Fakt istnienia tak dużej liczby zabiegów operacyjnych świadczy o braku idealnego rozwiązania. Ponadto w wielu przypadkach decyzje o rodzaju materiału, który zostanie zastosowany do powiększenia pęcherza moczowego, podejmuje się śródoperacyjnie. W opisywanej grupie pacjentów najczęściej wykonywaną operacją było powiększenie pęcherza przy zastosowaniu wyizolowanej części esicy – sigmoideocystoplastyka. Wykonano ją w 12 przypadkach; w zdecydowanej większości nie obserwowano po sigmoideocystoplastyce zaburzeń metabolicznych, tylko u trojga dzieci obserwowano ustąpienie odpływów pęcherzowo-moczowodowych. W jednym przypadku to rozwiązanie operacyjne zakończyło się tragicznie.

W badaniach cystometrycznych obserwowano skurcze ściany powiększonego pęcherza moczowego, które prawdopodobnie spowodowane były przetrwałym ruchem perystaltycznym esicy, w trzech przypadkach nie doszło do poprawy kontynencji.

W literaturze uważa się, że esica jest jednym z najlepszych materiałów używanych do augmentacji pęcherza u dzieci. Za taką opinią przemawiają: rzadko występujące zaburzenia metaboliczne, łatwość pozyskania materiału (esica leży bardzo blisko pęcherza moczowego) i dobre efekty urodynamiczne – brak nadmiernego rozciągania się wstawki w miarę upływu czasu. Przyczyną zgonu jednego z naszych chorych po sigmoideocystoplastyce była infekcyjna biegunka z niemożliwymi do opanowania zaburzeniami wodno-elektrolitowymi. Fakt ten nakazuje odnosić się z dużą ostrożnością do stwierdzeń, że wstawka esicza jest rozwiązaniem bezpiecznym, ponieważ rzadko prowadzi do zaburzeń metabolicznych. W przypadku jelita cienkiego efekty urodynamiczne należą do najkorzystniejszych. Uzyskano zbiorniki o niskim ciśnieniu i dużej podatności ściany. Prawdopodobnie z tego powodu w tej grupie najczęściej obserwowaliśmy ustępowanie odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Odnotowano także w największej liczbie przypadków poprawę kontynencji. W grupie tej znalazły się jednak dwa przypadki bardzo masywnych zaburzeń metabolicznych w postaci kwasicy hyperchloremicznej, która u jednego dziecka doprowadziła do konieczności rozważenia usunięcia wstawki (rodzice nie wyrażają zgody na podjęcie tego leczenia).

W naszej opinii zastosowanie fragmentu żołądka do powiększenia pęcherza moczowego jest bardzo dobrym rozwiązaniem nie tylko w przypadkach niewydolności nerek, ale także jako metoda pierwotna. Pierwsze doniesienia o możliwościach zastosowania wstawki z żołądka do powiększenia pęcherza moczowego zostały opublikowane w 1972 r. przez Leonga i Onga. Metoda polegała na odcięciu okolicy podwpustowej żołądka i sprowadzeniu jej ku dołowi na tętnicy żołądkowo-sieciowej lewej. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego następuje poprzez zabieg Bilroth I (zespolenie żołądkowo-dwunastnicze) [9,11]. W 1988 roku w technice opisanej przez Adamsa i Mitchella [2], po raz pierwszy wspomniano o możliwości wykorzystania krzywizny większej żołądka do zastąpienia pęcherza moczowego, chociaż pierwsze wzmianki o tej technice pochodzą już z 1956 r. [4]. W 1991 roku Nguyen i Mitchell przedstawili technikę zabiegu gastrocystoplastyki zastosowaną u pacjentów z neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych [1].

Kolejnym oryginalnym sposobem powiększenia pęcherza moczowego są zabiegi z wykorzystaniem moczowodu wraz z usunięciem lub bez usuwania nerki [12,13,14,15,16,17,19].

Po raz pierwszy w literaturze opisano zastosowanie ureterocystoplastyki z jednoczasową nefrektomią niefunkcjonującej nerki w 1993 w tym samym czasopiśmie przez trzech niezależnych autorów [12,13,14]. Od tego czasu bardzo wielu urologów dziecięcych wykonało ten zabieg. Wszyscy podkreślają doskonałe efekty czynnościowe, znaczne obniżenie ciśnienia wewnątrzpęcherzowego oraz zwiększenie objętości pęcherza moczowego przy braku następstw metabolicznych, co w naszym materiale znajduje całkowite potwierdzenie. Otrzymano bardzo dobre efekty urodynamiczne, całkowicie wolne od następstw metabolicznych.

Podsumowując, zabiegi powiększenia pęcherza moczowego są wielkim wyzwaniem w praktyce urologa dziecięcego. Istnieje wiele technik operacyjnych, jednak dotychczas nie odnaleziono najlepszej, idealnej metody leczenia.

Wnioski

  1. Operacje augmentacji pęcherza moczowego są bardzo ważnym elementem leczenia NVD.
  2. Wszystkie metody są obciążone możliwością powikłań.
  3. Nie można wskazać idealnej metody leczenia operacyjnego.

Piśmiennictwo

  1. Nguyen DH, Mitchell ME: Gastric bladder reconstruction. Urol Clin North Am 1991; 18: 649-653.
  2. Adams MC, Mitchell ME, Rink RC: Gastrocystoplasty: An alternative solution to the problem of urological reconstruction in the severely compromised patient. J Urol 1998; 140: 1152-1157.
  3. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA: Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patiens. J Urol 1981; 135: 94-98.
  4. Sinaico ES: Artificial bladder from segment of stomach and study effect of urine on gastric secrection. Surg Gynecol Obstet 1956; 102: 433-439.
  5. Wang SC, McGuire EJ, Bloom AB: Abladder pressure management system for Myelodysplasia-clinical outcome. J Urol 1988; 140: 1499-1504.
  6. Koch MO, Mc Dougal WS: The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis following urinary diversion through intestinal segments. Surgery 1985; 98: 561-564.
  7. Nguyen DH, Bain MA, Salmonson KI: The syndrom of dyzuria and hematuria in pediatric urinary reconstruction with stomach. J Urol 1993; 150: 707-710.
  8. Azim MSA, Hakim AMA: Gastocystoplasty in patients with an Areflexic Low Compliant Bladder. Eur Urol 2003; 44: 260-265.
  9. McDougal WS: Use of intestinal segments and urinary diversion. Campbell’s Urology 7th Edition Vol 3; 3121-3162.
  10. RF Talic: Paramedian Extraperitoneal Approach for combined Nefrectomy and Augmentation Ureterocystoplasty in Children with Neurovesical dysfunction. Eur Urol 2000; 38: 762-765.
  11. Filipas D, Fish M, Leisner J, Stein R, Hohenfellner R, Thuroff JW: Odprowadzenie moczu u dzieci: wskazania do zastosowania różnych metod. EBU European Urology Update Series 1999; 6: 5-13, BJU International 1999; 84: 897-904.
  12. Bellinger MF: Ureterocystoplasty: A unique method of vesical augmentation in children. J Urol 1993; 149: 911-813.
  13. Churchill BM, Aliabadi H, Landau EH: Ureteral bladder augmentation. J Urol 1993; 150: 716-720.
  14. Wolf J, Turzan C: Augmentation ureterocystoplasty. J Urol 1993; 149: 1095-1099.
  15. Skobejko-Włodarska L, Czyż J, Strulak K: Wykorzystanie poszerzonego moczowodu do augmentacji pęcherza neurogennego u dzieci. Urol Pol 2002; 1: 60-65.
  16. Kilciler M, Tan O, Tahmaz L, Dayanc M, Harmankaya C: Ureterocystoplasty in Bilaterally Functional Kidneys. Eur Urol 2000; 38: 742-747.
  17. Churchill BM, Jayanthi VR, Mc Lorie EH: Ureterocystoplasty importance of the proximal blood supply. J Urol 1995; 154: 197-198.
  18. Duel BP, Gonzales R, Barthold JS: Alternative technique for augmentation cystoplasty. J Urol 1998; 159: 78-81.
  19. Apoznański W, Czernik J, Chrzan R, Siekanowicz P: Zastosowanie ureterocystoplastyki u chłopców z zastawką cewki tylnej. Adv Clin Exp Med 2003; 12, 3: 389-392.
Adres autora:
Wojciech Apoznański ul. Żrenicka 243 G 54-510 Wrocław