PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYSTĘPOWANIE I TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE NOWOTWORÓW TYPU ONCOCYTOMA W MATERIALE WŁASNYM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/2.

autorzy

Paweł Szymanowski, Zbigniew Kwias, Witold Woźniak, Wiesław Sokołowski
Katedra i Klinika Urologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof dr hab. Zbigniew Kwias
Oddział Urologiczny Zespołu Opieki Zdrowotnej MSWiA w Poznaniu
Ordynator Oddziału: dr med. Wiesław Sokołowski

słowa kluczowe

nerka nowotwory oncocytoma diagnoza

streszczenie

Cel pracy. Najczęściej występującym nowotworem nerek jest rak jasnoko-
mókowy. Jednakże coraz częściej spotyka się nowotwory z komórek kwa-
sochłonnych - oncocytoma. Celem pracy była analiza materiału pod kątem
możliwości prawidłowego rozpoznania oncocytoma przed operacją oraz
omówienie trudności i błędów diagnostycznych w rozpoznawaniu tego no-
wotworu.
Material i metoda, w okresie 14 lat 1982-1995 w Klinice Urologii AM w
Poznaniu operowano 832 chorych z powodu guza nerki. W 12 (1,4%) przy-
padkach rozpoznano histopatologicznie oncocytoma. Przedstawiono obja-
wy kliniczne choroby, wielkość guza, jego lokalizację oraz jego występowa-
nie w zależności od wieku i płci. Dokonano analizy badań obrazujących guz
nerki, stwierdzając duże trudności diagnostyczne.
Wnioski. (1) Przedoperacyjne rozpoznanie oncocytoma na podstawie ba-
dań ultrasonograficznych i urografii jest bardzo trudne a często wręcz nie-
możliwe. (2) każdy guz nerki powinno się traktować jako potencjalnie złośii-
wy, a jedynie jego małe rozmiary lub obecność jedynej nerki mogą skłaniać
do wykonania operacji oszczędzającej.

Gruczolak kwasochlonny nerki – oncocytoma jest łagodnym i dobrze zróżnico-

wanym nowotworem stanowiącym około 3-7% guzów nerek [5,7, 8,11]. Okre- ślenie oncocytoma podał po raz pierwszy Jaffe w 1932 roku, nazywając tak gru- czolakowate guzy nerek podobne do gruczolaków gruczołów ślinowych [4]. Na- stępnie Hamperl opisał budowę histologiczną gruczolaka nerki, który miał skła- dać się z dużych komórek nabłonkowych z licznymi ziarnistościami kwasochłon- nymi cytoplazmy, pochodzącymi z komórek kanalików krętych bliższych [4]. W 1942 roku Zippel przedstawił pierwszy przypadek oncocytoma w nerce [6].


Od tego czasu opisano w literaturze ponad 600 przypadków, z czego w Polsce zaledwie kilka spostrzeżeń kazuistycznych [5, 7, 8, 11]. Diagnostyczne kryteria rozpoznawania oncocytoma renis podali Hamperl, Klein i Valensi [3,4].


Celem pracy była analiza naszego materiału pod kątem możliwości postawie- nia prawidłowego rozpoznania oncocytoma przed operacją oraz omówienie trud- ności i błędów diagnostycznych, które często wynikają z niedoskonałych metod rozpoznawania tego dość rzadko spotykanego nowotworu.


MATERIAŁ I METODA


W Klinice Urologii Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Pozna- niuw latach 1982 1995 operowano 832 chorych z powodu guza nowotworowe go nerki. U 12 chorych (1,4%) rozpoznano histopatologicznie oncocytoma renis. Wśród tych 12 chorych było 8 kobiet i 4 mężczyzn w wieku od 34 do 82 lat, średnia wieku 58 lat. Wielkość guza była od 4 do 8cm, średnia wielkość wynosiła 6,1 cm. U wszystkich chorych guz był pojedynczy, zlokalizowany w prawej nerce u 7 chorych, a w lewej u 5 chorych. W obrębie samej nerki lokalizacja była nastę- pująca: guz górnego bieguna u 3 chorych, dolnego u 7, w części centralnej guz był u 2 chorych. U 1 chorego guz, który okazał się oncocytoma wykryty został w jedynej nerce. Chory ten miał 30 miesięcy wcześniej usuniętą prawą nerkę z po- wodu raka jasnokomórkowego.


Leczenie polegało na radykalnej nefrektomii z dostępu przezotrzewnowego u 7 chorych, u 4 chorych z dostępu lędźwiowego, a w przypadku guza jedynej nerki wykonano klinowe wycięcie guza z pobraniem wycinków z obrzeża.


WYNIKI


Tabela I przedstawia objawy kliniczne poprzedzające rozpoznanie choroby.


Wśród nich najczęstszy był krwiomocz u 9 chorych, bóle w okolicy lędźwiowej u 4, stany gorączkowe u 2 chorych i u 1 wyczuwalny guz w jamie brzusznej. 2 cho- rych nie miało żadnych objawów klinicznych, a guz rozpoznano u nich podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. Wśród tych 2 chorych z bezobja- wowym guzem 1 miał 30 miesięcy wcześniej usuniętą prawą nerkę z powodu raka j asnokomórkowego.


U wszystkich 12 chorych guz nerki rozpoznano na podstawie badania ultraso- nograficznego sondą przez powłoki brzuszne. Badanie urograficzne w 1 przy- padku nie wykazało obecności procesu rozrostowego. W 2 przypadkach wykona- no angiografię nerkową, która dała typowy obraz guza bez ?szprychowatego” ułożenia naczyń w fazie tętniczej. Rozpoznanie oncocytoma postawiono na podstawie badania histopatologicz- nego preparatu pooperacyjnego w 11 przypadkach, a w 1 jednym po badaniu śródoperacyjnym wyciętego klinowo guza jedynej nerki. Biopsji cienkoigłowej nie wykonywano.


OMÓWIENIE


Oncocytoma stanowi 3-7% wszystkich guzów nerek [5, 7, 8,11]. W prezento- wanym przez nas materiale oncocytoma stanowił jedynie 1,4% nowotworów ne- rek. Gruczolak kwasochłonny występuje 2x częściej u mężczyzn niż u kobiet i najczęściej jest rozpoznawany w szóstej lub siódmej dekadzie życia [5, 8]. W na- szym materiale oncocytoma był 2 razy częstszy u kobiet (8 chorych i 4 męż- czyzn). Średnia wieku naszych chorych wynosiła 58 lat, co jest zgodne z wyżej przytoczonymi spostrzeżeniami innych autorów. Guz ten osiąga przeciętnie około 6 cm, zwykle jest pojedynczy, jednakowo często zlokalizowany w górnym lub dolnym biegunie nerki [5,9, 11]. W przedstawionym przez nas materiale średnia wielkość guza wynosiła 6,1 cm. Natomiast lokalizacja w nerce była następująca: dolny biegun ? 7 chorych, górny ? 3 chorych, część centralna nerki ? 2 cho- rych. Według danych z piśmiennictwa 80% przypadków oncocytoma ma prze- bieg bezobjawowy [5, 10, 11]. Wśród naszych 12 chorych z oncocytoma tylko 2 nie miało żadnych objawów klinicznych guza i było zdiagnozowane przypad- kowo przy pomocy USG. Pozostałych 10 chorych miało objawy kliniczne, ale nie wystarczające, żeby rozpoznać oncocytoma, a jedynie nowotwór nerki. W bada- niu ultrasonograficznym i tomografii komputerowej występowanie w obrazach obszaru o obniżonej echogeniczności odpowiadającemu torbieli, martwicy lub krwiakowi, które mogą być prekursorem gwiazdowatej blizny centralnej Defos- sez uznał za najbardziej charakterystyczną cechę dla oncocytoma [2]. Szprycho- waty układ naczyń w angiografii i obecność przejaśnienia obwodowego guza w fazie żylnej według Ambosa umożliwiają rozpoznanie przedoperacyjne gruczo- laka kwasochłonnego [ 1 ]. Inni autorzy uważają, że te specyficzne obrazy w USG, KT i angiografii mogą w ogóle nie występować lub występować również w raku nerki [5,7, 11, 12]. Również w naszych badaniach diagnostycznych nie spotkali- śmy żadnego specyficznego obrazu, który pozwoliłby rozpoznać oncocytoma przed badaniem histopatologicznym preparatów.


Biopsji cienkoigłowej nie wykonywaliśmy z uwagi na możliwość wszczepów nowotworu w kanał po wkłuciu. Poza tym niektórzy autorzy podają możliwość współistnienia utkania oncocytoma i raka nerki w obrębie jednego guza [5, 7].


WNIOSKI


1.Rozpoznanie oncocytoma przed badaniem histopatologicznym preparatów pooperacyjnych przy dzisiejszej taktyce diagnostyki guzów nerek ograniczonej do USG i urografii jest bardzo trudne a często wręcz niemożliwe.


2.Każdy guz nerki powinno się traktować jako potencjalnie złośliwy, a jedynie jego małe rozmiary lub obecność jedynej nerki mogą skłaniać do wykonania ope- racji oszczędzającej.

piśmiennictwo

  1. [1] Ambos, M. A., Bośniak, M. A., Valensi, Q. }., i wsp.: Angiographic patterns in
  2. renal oncocytomas. Radiology, 1978,129, 615.
  3. [2] Defossez, S. M., Yoder, I. C, Papanicolau, N.: Nonspecific magnetic resonance
  4. appearance of renal oncocytomas: Report of 3 cases and review of the literature.
  5. J. Urol. 1991,145, 552.
  6. [3] Hamperl, H.: Benign and malignant oncocytoma. Cancer, 1962,15,1019
  7. [4] Klein, M. ]., Valensi, Q. J.: Proximal tubular adenomas of kidney with so-called
  8. oncocytic features. A clinicopathological study of 13 cases of a rarely reported neo-
  9. plasm. Cancer, 1976, 38, 906.
  10. [5] Kostakopoulos, A., Stavropoulos, N. J.: Renal oncocytoma: management and tre-
  11. atment. European Urology Update Series, 1995, 4, 2,10.
  12. [6] Krzeski, T.: Gruczolak nerki. Urol. Pol. 1956,10, 90.
  13. [7] Kurpiński, A., Kidawa, A., Idzikowski, K. i wsp.: Oncocytoma renis. Urol. Pol.,
  14. 1993, 46, 3, 272.
  15. [8] Kuś, D., Łabędzki, A., Goliszewski, J., Musierowicz, A.: Oncocytoma nerkijako
  16. problem diagnostyczny. Urol. Pol., 1996,49, 2, 245.
  17. [9] Leiber, M. M., Tomera, K. M, Farrow, G. M.: Renal oncocytomas. J. Urol. 1981,
  18. 125,481.
  19. [10] Maatnan, T. }., Novick, A. C, Tancino, B. S.: Renal oncocytoma a diagnostic and
  20. therapeutic dilemma. J. Urol. 1984,132, 878.
  21. [11] Selzman, A. A., Hampel, N., Hassan, M. O.: Renal oncocytoma arising from a
  22. renal cyst: a case report and review of the literature. J. Urol., 1994,151,1610.
  23. [12] Tikkakoshi, T., Paivansalo, M., Alanen, A. i wsp.: Radiologic findings in renal
  24. oncocytoma. Acta Radiol., 1991, 32, 363.