english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) definiowane jako gubienie moczu

związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego jest najczęstszą przyczyną nie- trzymania moczu u kobiet. Leczenia operacyjnego wymagają chore z III° oraz często z II° nietrzymania moczu wg Stameya. Liczba ponad 200 opisanych metod operacyjnych leczenia WNM świadczy dobitnie o ciągłych poszukiwaniach najskuteczniejszego sposo- bu leczenia.

Anatomicznym celem leczenia operacyjnego WNM u kobiet jest przywrócenie prawidłowego, wysokiego załonowego położenia połączenia cewkowo-pęcherzo- wego z jego stabilizacją, a także odtworzenie tylnego kąta pęcherzowo-cewko- wego. Warunki te spełnia operacja nadłonowego podwieszenia cewki i pęcherza moczowego (vesicourethrosuspensio) zaproponowana w 1949 r. przez Marshal- la, Marchetti ego i Krantza [12]. Dzięki swej wysokiej wczesnej skuteczności około 90% (75-97%) metoda ta zyskała bardzo dużą popularność [4,6, 10, 11, 17, 18].

Także w polskim piśmiennictwie publikowane są prace prezentujące wyniki tej operacji [1,9, 14,20].

Większość autorów zgodnych jest co do faktu spadku skuteczności tego zabie- gu z upływem czasu, jednak dane dotyczące odległych wyników operacji MMK są rozbieżne, ze względu na bardzo różne okresy i metody obserwacji. Wydaje się, że u 33-66% chorych dochodzi z upływem czasu do nawrotu WNM, często w wiele lat po zabiegu [3, 8, 16]. Postanowiliśmy ocenić w sposób retrospektywny odległe wyniki operacji, obec- ne dolegliwości, stopień zadowolenia pacjentek operowanych w naszej Klinice metodą MMK na podstawie ankiet wysłanych pacjentkom.

MATERIAŁ I METODY

W latach 1980-1994 operowaliśmy metodą Marshall-Marchetti-Krantz z po- wodu wysiłkowego nietrzymania moczu II° i III° (wg Stameya) 81 pacjentek w średnim wieku 53 (37-76) lat.

W roku 1995 wysłaliśmy do nich ankiety własnego projektu. Pytania dotyczyły okresu uzyskanej kontynencji i ewentualnego nasilenia gubienia moczu w przy- padku nawrotu WNM, przebytych następnych operacji (w tym z powodu WNM), nasilenia objawów podrażnienia (parcia, nykturia) i zalegania (uczucie zalegania, przeszkody), konieczności stosowania zabezpieczeń, stosowania leków, wykapy- wania moczu po mikcji, występowania dyspareuni, ogólnej oceny aktualnego sta- nu dróg moczowych i ponownego wyboru leczenia operacyjnego. Uzyskaliśmy 60 (75%) odpowiedzi oraz informację o zgonie 2 pacjentek. Analizie poddaliśmy wyniki z wszystkich 60 uzyskanych ankiet.

Rozpoznanie WNM stawiano na postawie wywiadu, badania przedmiotowego (z dodatnią próbą kaszlową i próbą Bonneya) z badaniem ginekologicznym oraz cystogramów w pozycji stojącej. Pacjentki nie miały wykonywanych badań uro- dynamicznych ze względu na niedostępność badania w tym okresie. Pierwotne WNM stwierdzono u 44 (73%) pacjentek, natomiast nawrotowe lub przetrwałe WNM u 16 (27%). W grupie tej 13 (21,6%) pacjentek przebyło uprzednio: 1 (1,6%) dwukrotną plastykę przednią pochwy, 1 (1,6%) operację metodą Sta- meya, a u jednej nie udało się ustalić rodzaju przebytego zabiegu. Wycięcie maci- cy przebyło 6 (10%) chorych, a 37 (61,6%) przebyło od 1 do 5 porodów. Przedoperacyjne zakażenie dróg moczowych stwierdzono u 7 pacjentek i było ono leczone zgodnie z oznaczonym antybiogramem wyhodowanych szczepów bakteryjnych.

Chore operowano wg techniki MMK, u 12 (20%) chorych zastosowano dodat- kowe 2-3 szwy łączące przednią ścianę pęcherza z pochewką mięśnia prostego brzucha (modyfikacja Lapidesa), a u jednej (1,6%) dodatkowo zastosowano klej tkankowy łączący wyżej wymienione struktury. U 3 (4,9%) chorych wykonano jednocześnie inne operacje: podwieszenie macicy wg Becka, przednią plastykę pochwy i tylnąplastykę krocza (łącznie) oraz plastykę przepukliny pępkowej.

Cewnik pęcherzowy utrzymywano po zabiegu średnio 5(1-14) dni. Powikłania obserwowano u 7 (11,3%) pacjentek. Najczęstszym było poopera- cyjne zakażenie dróg moczowych, które wystąpiło u 4 (6,5%) chorych, w tym w 1 przypadku było to przetrwałe zakażenie przedoperacyjne. Obserwowano też po jednym przypadku zakażenia rany, zapalenia kości łonowych i przecieku moczu przez ranę, który ustąpił po 14-dniowym utrzymywaniu cewnika pęcherzowego.

Analizę statystyczną danych przeprowadzono dla kryterium zależności wyniku operacji od wieku pacjentki w chwili zabiegu i w tym celu zastosowano wspó- łczynnik korelacji Pearsona oraz test F Snedecora. Dane opracowano na komputerze IBM PC z użyciem bazy danych Microsoft Access 1.1.

WYNIKI

Wczesna skuteczność operacji wyniosła 88% w 3 miesiące i 81% w 6 miesięcy po operacji i wykazywała wyraźny spadek z upływem czasu do 57% po 5 latach i 28% po 10 latach (ryc. 1).

W jednym przypadku (1,6%) zabieg operacyjny był nieskuteczny na skutek najprawdopodobniej błędu technicznego operującego.

Dia całej grupy średni okres obserwacji od zabiegu wyniósł 9,9 (2-15) lat, natomiast średni okres kontynencji po operacji 78,5 (0,5-184) ? 60,6 miesięcy.

W chwili wypełniania ankiety 31(51,6%) pacjentek trzyma mocz, w tym jedna operowana ponownie tą samą metodą. Wśród 26 (43,5%) chorych nie trzymają- cych moczu 3 (4,9%) były ponownie operowane (metodą MMK, Ingelmana- Sundberga i Stameya).

Na średni okres kontynencji nie miały wpływu przebyte uprzednio: wycięcie maci- cy, liczba porodów czy operacje z powodu WNM, natomiast był on wyraźnie dłuższy u pacjentek operowanych z zastosowaniem modyfikacji Lapidesa (tabela I).

Średnie i całkowite okresy kontynecji w zależności od liczby przebytych poro- dów przedstawia tabela II, natomiast u chorych z nawrotowym lub przetrwałym WNM w zależności od rodzaju poprzednio przebytej operacji, tabela III.

Analiza statystyczna zależności między okresem trzymania moczu a wiekiem kobiet w czasie operacji wykazała ich słaby związek, o czym świadczy wspó- łczynnik Pearsona rxy = 0, 030 oraz wskaźnik korelacyjny ?o = 0, 310. Znacznie wyższa wartość wskaźnika korelacyjnego od współczynnika Pearsona przema wia za krzywoliniowym kształtem regresji, jednak hipotezy jej liniowości nie można odrzucić na podstawie testu F Snedecora (ryc. 2). Punkty skrajne o najniższej i najwyższej wartości średniej, odnoszące się do najmłodszych i najstarszych ko- biet, można uznać za przypadkowe, gdyż dotyczą małej liczby chorych. Okres trzymania moczu jest zbliżony u kobiet operowanych w 2 dekadach, tj. w wieku 40^49 i 50-59 lat – przeciętne wynoszą odpowiednio 88,2 ? 60,7 miesięcy i 89,2 ? 60,1 miesięcy, natomiast jest znacznie krótszy u operowanych w wieku 60-69 lat (51,8 ? 45,8 miesięcy).

Ryc. 3. Wyniki odpowiedzi dotyczące oceny aktualnego stanu dróg moczowych w porównaniu ze stanem sprzed operacji MMK

Wśród ankietowanych pacjentek, u których wystąpił nawrót nietrzymania mo- czu (n = 29), 19 (65%) wymaga stosowania zabezpieczeń w postaci 1-10 podpa- sek dziennie. W grupie tej 10 (34,5%) pacjentek określa obecne nasilenie gubie- nia moczu jako mniejsze niż przed operacją, a 3 (10,3%) jako takie samo. U 14 (48,3%) nietrzymanie jest bardziej nasilone. Dwie (6,9%) chore nie udzieliły od- powiedzi na to pytanie. Na pytanie dotyczące występowania dyspareuni w grupie kobiet trzymających mocz i nie trzymających twierdząco odpowiedziały odpo- wiednio 3 (9,6%) i 4 (14%) chore.

Częstość występowania i nasilenie dolegliwości o typie przeszkodowym i wy- kapywania po mikcji w grupie kobiet z nawrotem WNM po MMK była wyższa niż w grupie kobiet trzymających mocz, nie stwierdzono natomiast różnic często- ści i nasilenia występowania nykturii oraz dyspareuni (tabela IV). Na pytanie dotyczące ogólnej samooceny stanu dróg moczowych chorych w momencie ankietowania w porównaiu ze stanem sprzed operacji 76,6% określiło go jako lepszy (ryc. 3), a tylko 6,7% pacjentek nie wybrałoby ewentualnego po- nownego leczenia operacyjnego (ryc. 4)

DYSKUSJA

Subiektywna ocena skuteczności operacyjnego leczenia WNM za pomocąprze- syłanych pacjentkom pocztą ankiet była stosowana w ocenie wyniku operacji Sta- meya oraz zmodyfikowanego zabiegu Pereyry w latach dziewięćdziesiątych [5,19].

W 1996 roku ukazała się praca Zorosa i Patersona oceniająca w ten sposób wyniki operacji MMK [21]. Wydaje się, że metoda ta jest obarczona mniejszym margine- sem błędu niż bezpośredni wywiad lekarza z chorą. W przypadku naszej ankiety udało się uzyskać wysoki wskaźnik uzyskanych odpowiedzi, wynoszący 75%.

Odsetek 11,3% wczesnych powikłań pooperacyjnych (wyłączając przejścio- we, pooperacyjne trudności w mikcji lub okresowe zatrzymanie moczu) jest zbli- żony do podawanych przez innych autorów (15-18%) [7, 13, 17, 21].

Uzyskane wyniki dotyczące wczesnej skuteczności są zgodne z podawanymi przez innych autorów około 75-97%, natomiast większość badaczy podawało lep- sze wyniki odległe tj. około 70-85% po około 5 latach [2,13,15]. Niemniej jednak w ostatnim okresie opublikowano dwie serie chorych o odsetku kontynencji 57% i 65% po 5 latach, co jest bardzo bliskie uzyskanym przez nas wynikom [17,21]. Wszyscy badacze zgodni są natomiast co do faktu obserwowanego spadku odsetka kobiet trzymających mocz z upływem czasu, czego jednoznacznej przy- czyny nie ustalono. W grupie ankietowanych przez nas chorych w średnim okre- sie obserwacji wynoszącym prawie 10 lat mocz trzymało 28% pacjentek, nato- miast po 15 latach 7%.

Na średni okres kontynencji nie miały wpływu uprzednio przebyte operacje z powodu WNM, usunięcie macicy czy przebyte porody, co także jest zgodne z obserwacjami innych autorów [17,21]. Zależność wyniku operacji od wieku zo- stała określona jako słaba, jednak mogąca nasuwać wniosek o uzyskiwaniu krót- szej kontynencji u kobiet operowanych po 60 roku życia. Zastosowanie dodatko- wych szwów łączących przednią ścianę pęcherza z pochewką mięśni prostych brzucha było znaczącym czynnikiem pozytywnie skorelownym z uzyskanym śred- nim okresem kontynencji.

WNIOSKI

1.Operację MMK charakteryzuje wysoka wczesna skuteczność.

2.Odsetek pacjentek trzymających mocz spada z upływem czasu, a w długim okresie obserwacji może dotyczyć większości pacjentek.

3.Średni czas kontynencji w badanej grupie wyniósł 78,5 miesięcy oraz: (a) nie zależał od przebytych porodów, operacji z powodu WNM czy usunięcia macicy, (b) w niewielkim stopniu zależał od wieku i był krótszy u pacjentek operowanych po 60 roku życia, (c) zależał i był dłuższy u pacjentek operowanych wg modyfka- cji Lapidesa.

4.W przypadku nawrotu WNM z upływem czasu po MMK: (a) ponad 1/3 pacjentek określa gubienie moczu jako mniejsze, (b) około 2/3 pacjentek ocenia stan dróg moczowych jako lepszy, a 1/4 jako taki sam jak przed zabiegiem, (c) około 2/3 pacjentek gubi mocz w stopniu wymagającym stosowania zabezpie- czeń, (d) tylko 10% pacjentek nie wybrałaby ponownie leczenia operacyjnego.

5.Stosowanie ankiet w ocenie wyniku operacji przeprowadzanych w leczeniu WNM jest metodą skuteczną, godną polecenia i doskonalenia.

1. [1] Dzieszko, W., Łotacki, W., Sipowicz, ]., Latocha, W.: Leczenie wysiłkowe-
2. go nietrzymania moczu za pomocą pozałonowego przytwierdzenia cewki moczowej.
3. Gin. Pol, 1967, 37, 769.
4. [2] Fowler, J. E. Jr: Experience with suprapubic vesicourethral suspension and endo-
5. scopic suspension of the vesical neck for stress urinary incontinence in females.
6. Gin.&Obst, 1986,162, 437.
7. [3] Grout, D., 0'Conor, V. J. Jr: Long term results of suprapubic vesicourethropexy.
8. J. Urol, 1972,107, 610.
9. [4] Kaufman, J. M.: Operative management of stress urinary incontinence. J. Urol.,
10. 1981,126, 465.
11. [5] Korman, H. ]., Sirls, L. T., Kirkemo, A. K.: Success rate of modified Pereyra
12. bladder neck suspension determined by outcomes analysis. J. Urol., 1994,152,1453.
13. [6] Kuzmarow, LW.: Urodynamic assessment and chain cystogram in women stress
14. urinary incontinence. Clinical significance of detrusor instability. Urology, 1984,
15. 24, 236.
16. [7] Langmade, C. R, Oliver, J. A. Jr: Simplifying the management of stress incon-
17. tinence. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1984,149, 24.
18. [8] Lee, R. A., Symmonds, R. E., Goldstein, R. A.: Surgical complications and
19. results of modified Marshall- Marchetti-Krantz procedure for urinary incontinen-
20. ce. Obstet, Gynec, 1979, 53, 447.
21. [9] Lejawka, W.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania
22. moczu u kobiet metodą Marshalla-Krantza-Marchettiego. Urol. Pol., 1982,35,27.
23. [10] Marchetti, A. A., Marshall, V. R, Shultis, L. D.: Simple vesicourełhral su-
24. spension; a suruey. Amer. J. Obst. Gynec, 1957, 74, 57.
25. [11] Marchetti, A. A.: Urinary incontinence. JAMA, 1956,162,1366.
26. [12] Marshall, V. E, Marchetti, A. A., Krantz, K. E.: The correction of stress
27. incontinence by simple vesico-urethral suspension. Surg. Gynec. Obst., 1949, 88,
28. 509.
29. [13] McDuffie, R. W. Jr., Litin, R. B., Blundon, K. E.: Urethrovesical suspension
30. (Marshall- Marchetti-Krantz). Experience with 204 cases. Amer. J. Surg., 1981,
31. 141, 297.
32. [14] Miąsik, R., Kwinta, A.: Odległe wyniki operacyjnego leczenia wysiłkowego nie-
33. trzymania moczu u kobiet sposobem Marshall-Marchetti. Urol. Pol, 1986, 39, 3.
34. [15] Parnell, J. P. II, Marshall, V. F., Vaughan, E. D. Jr.: Management of recur-
35. rent urinary stress incontinence by the Marshall- Marchetti-Krantz vesicourethro-
36. pexy. J. Urol., 1984,132, 912.
37. [16] Parnell, J. P. II, Marshall, V. F., Vaughan, E. D. Jr.: Primary management
38. of urinary stress incontinence by the Marshall- Marchetti-Krantz vesicourethrope-
39. xy. J. Urol., 1982,127, 679.
40. [17] Spencer, J. R., O'Conor, J. Jr., Schaefer, A. J.: A Comparison of endoscopic
41. suspension of the vesical neck with suprapubic vesicourethropexy for treatment of
42. stress urinary incontinence. J. Urol., 1987,137, 411.
43. [18] Vordermark, J. S., Brannen, G. E., Wettlaufer, O., Modarelli, R. O.:
44. Suprapubic endoscopic vesical neck suspension. J. Urol., 1979,122,165.
45. [19] Walker, G. T., Texter, J. H. Jr.: Success and patient satisfaction following the
46. Stamey procedure for stress urinary incontinence. J. Urol., 1992,147,1521.
47. [20] Witeska, A., Daszkiewicz, E., Romaszewski, W.: Wyniki operacyjnego le-
48. czenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodą Marshalla-Marchettiego. Urol.
49. Pol., 1979, 32, 325.
50. [21] Zorzos, I., Paterson, P. J. : Quality of life after Marshall-Marchetti-Kranlz
51. procedure for i stress urinary incontinence. J. Urol., 1996,155, 259.