english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

U około 5% mężczyzn w wieku prokreacyjnym według danych WHO wystę-

puje niepłodność , zaś idiopatyczne varicocele uważane jest za jej główną przy- czynę [17]. Żylaki powrózka nasiennego występują w 90% po stronie lewej, a powstają w wyniku wstecznego przepływu krwi z żyły nerkowej do splotu wicio- watego (plexus pampiniformis). Częstość występowania w grupie 18-latków wynosi 10 do 18% [2, 9, 10], zaś zwiększa się do 41% u chorych zgłaszających się do lekarza z powodu niepłodności. Żylaki powrózka nasiennego najczęściej nie powodują żadnych dolegliwości klinicznych i odkrywane są przypadkowo, np. podczas określania zdolności do służby wojskowej. Obecnie nowoczesne metody diagnostyczne (termografia, badania izotopowe, a zwłaszcza ultrason- grafia dopplerowska) zwiększyły znacznie skuteczność wykrywania, co umożli- wia wczesne wprowadzenie odpowiedniej terapii.

Przyczyną zmian w jądrze i w najądrzu określanych jako orchipatia e varico- cele jest zastój żylny powodujący podniesienie temperatury jądra, jak i zmiany histologiczne wpływające na jego funkcję polegające między innymi na rozroście tkanki śródmiąższowej [2,18]. Ponadto w patofizjologii uszkodzenia jąder zwią- zanej z varicocele podnoszony jest czynnik auotoimmunologiczny (Antisperm An- tibodies ? ASA) [20].

Celem pracy była ocena skuteczności obliteracji u chorych leczonych z powo- du żylaków powrózka nasiennego.

MATERIAŁ I METODA

Od października 1993 do kwietnia 1994 w Klinice Urologii i Zakładzie Radio- logii Ogólnej AM w Poznaniu leczono 54 chorych z lewostronnymi żylakami powrózka nasiennego za pomocą przezskórnej obliteracji żyły jądrowej. Wiek pacjentów 9-31 lat.

U wszystkich pacjentów badaniem przedmiotowym stwierdzono obecność ży- laków powrózka nasiennego, wykonano badanie USG jamy brzusznej i jąder oraz podstawowe badania laboratoryjne. Poza poszerzonymi żyłami splotu wiciowa- tego widocznymi w badaniu USG (średnica 2-4 mm) w żadnym przypadku nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Po nakłuciu prawej żyły udowej metodą Seldingera, wprowadzano cewnik naczyniowy średnicy 5 – 7 F do żyły głównej dolnej i następnie do żyły nerkowej lewej. Po umieszczeniu końca cew- nika w żyle nerkowej lewej, pod kontrolą skopii Rtg, podawano niewielką ilość środka cieniującego w celu uwidocznienia miejsca ujścia żyły jądrowej oraz oce- ny stopnia wydolności aparatu zastawkowego. Następnie za pomocą cienkiego prowadnika wprowadzano wybiórczo cewnik do jej światła. Po próbnym podaniu środka cieniującego wykonywano serię (nagranie) w technice angiograficznej DSA, co umożliwia zmniejszenie ilości środka cieniującego (do 30%), jak i znaczne skrócenie czasu ekspozycji. W przypadku obecności znacznie poszerzonego uj- ścia żyły jądrowej stosowano cewnik z balonem uszczelniającym. Obecnie jako postępowanie rutynowe stosujemy tę procedurę w celu zwiększenia bezpieczeń- stwa wykonywania zabiegu (chory nie wykonuje w trakcie embolizacji próby Valsalvy, rzadsza kontrola umiejscowienia środka obliterującego). Kwalifikację do obliteracji oparto na anatomii układu żyły jądrowej przedsta- wionej przez prof. J. Altweina i dr W. Wierchina na podstawie 209 flebografii [2].

Wyodrębniono pięć typów anatomicznych: typ I i III ? możliwość skutecznej obliteracji, typ II i IV ? przeciwwskazanie do wykonania obliteracji (leczenie operacyjne), typ V ? warunkowa Obliteracja.

WYNIKI

Skuteczną technicznie obliteracji wykonano u 47 pacjentów z grupy 54 skierowa- nych do leczenia. 7 pacjentów zostało zdyskwalifikowanych z powodu niekorzystne- go układu anatomicznego żył jądrowych (bogate krążenie oboczne?typ II i IV). W naszym materiale nie obserwowaliśmy żadnych powikłań związanych z embolizacją.

Do najczęstszych powikłań opisywanych w literaturze należą: uszkodzenie żyły jądrowej, nakłucie tętnicy udowej, zakrzepowe zapalenie żył po stronie nakłucia, rzadziej zatorowość płucna spowodowana materiałem użytym do embolizacji lub obliteracji [1, 2, 5, 7, 8, 14, 18, 19].

DYSKUSJA

Metody terapii przezskórnej wprowadzone w 1977 roku przez Limę i wsp. (stosował roztwory hipertoniczne jako czynnik wywołujący embolizację), rozwi- nięte w roku 1979 przez Zeitlera i wsp. Następnie zaczęto stosować kleje tkanko- we (Kunnen, 1980) i balony odczepialne (White i wsp., 1981), czy znane od dawna spirale metalowe (np. Gianturco).

Obecnie coraz częściej techniki przezskórne zastępują tradycyjne leczenie chi- rurgiczne. Nowe technologie umożliwiają wykonanie bardzo trudnych zabiegów przy znacznym zmniejszeniu inwazyjności. Obecnie wielu zwolenników ma la- paroskopowe klipsowanie żyły jądrowej, co wymaga kosztownego sprzętu i du- żego doświadczenia w technikach laparoskopowych. Wobec tego Obliteracja prze- zskórna żyły nasiennej, która jest metodą tanią i równie skuteczną, wydaje się alternatywną do leczenia laparoskopowego.

Analiza wyników leczenia niepłodności wykazuje wzrost wskaźników jakości nasienia, tj. kształtu i ilości plemników oraz ich żywotności o około 50% [11]. Liczba ciąż u płodnych partnerek dochodzi do 30% w ciągu pierwszego roku.

Dane z literatury różnią się znacznie, tzn. osiągają wartości od 4 do 50%, co odzwierciedla trudności w analizie statystycznej pacjentów poddających się wie- lu metodom leczenia oraz trudnej do oceny płodności partnerki. Do tej pory nie wyjaśniono w sposób jednoznaczny współistnienia niepłodności męskiej i wystę- powania varicocele, co u wielu płodnych mężczyzn także występuje [4, 8, 11].

Jeżeli porównamy embolizację z metodami chirurgicznymi to okazuje się że:

(a)omijamy ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym,

(b)częstość występowania powikłań jest niższa [6, 8, 12, 18],

(c)embolizację można wykonywać w warunkach ambulatoryjnych, co powo- duje krótkotrwałą niezdolność do pracy,

(d)ilość nawrotów jest niższa, tj. 2-10% w porównaniu do 20-30% w lecze- niu operacyjnym [1, 2, 11, 13, 14, 16],

(e)możemy ją zastosować u około 80-90% pacjentów,

(f)podobna skuteczność w leczeniu niepłodności jak zabiegów chirurgicznych [11,12].

Bardzo ważny jest czas, w którym diagnozujemy i leczymy varicocele. W inte- resie pacjenta leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, u dorastających i mło- dych mężczyzn. Im dłużej istnieje varicocele, tym większe jest zniszczenia mor- fologiczne i mniejsza szansa na skuteczne leczenie niepłodności. W przypadku wykonania zabiegu u dorastających chłopców nie dochodzi do zaburzeń rozwoju jądra, co dowodzi zasadności wczesnego leczenia [9, 11]. Odległe wyniki embolizacji w leczeniu niepłodności męskiej będą możliwe do przedstawienia po kilkuletniej obserwacji.

WNIOSKI

1.Embolizacja przy użyciu Aethoxysclerolujest skutecznym, bezpiecznym i ta- nim sposobem leczenia żylaków powrózka nasiennego:

1)możliwość zastosowania u 80 – 90% pacjentów,

2)brak powikłań po embolizacji (w naszym materiale),

3)pobyt w szpitalu 1 dzień (8 godz.),

4)koszt sprzętowy wynosi około 150 zł.

2.Wczesne leczenie jest naj skuteczniej szą i jedyną metodą zapobiegania niepłod- ności męskiej związanej z varicocele.

3.Zmniejszenie ryzyka i inwazyjności zabiegu jest podstawowym argumentem przemawiającym za stosowaniem obliteracji żyły jądrowej w leczeniu żylaków powrózka nasiennego.

1. [1] Bach, D., Bahren, W., Gall, H., Altwein, J. E.: Spatergebnisse nach Sklerothera-
2. pie der Varikozele. Urologe, A., 1984, 23(6), 338-341.
3. [2] Bahren, W., Lenz, M., Porst, H., Wierschin, W.: Nebenwirkungen, Komplika-
4. tionen und Kontraindikationen der perkutanen Skier other apie der V. spermatica in-
5. terna zur Behandlung der idiopathischen Varikozele. ROFO-Fortschr. Geb. Ront-
6. genstr. Nuklearmed., 1983,138 (2), 172-179.
7. [3] Belgrano, E., Puppo, P., Quattrini, S., Trombetta, C, Giuliani, L.: The role of
8. uenography and sclerotherapy in the management ofvaricocele. Eur. Urol., 1984,
9. 10 (2), 124-9.
10. [4] Braedel, H. U., Steffens, }., Ziegler, M., Polsky, M. S., Platt, M. L.: A possible
11. Ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J. Urol., 1994,151 (1), 62-66.
12. [5] Demas, B. E., Hricak, H., McClure, R. D. T. I.: Varicoceles. Radiologic diagno-
13. sis and treatment. Radiol. Clin. North. Am., 1991, 29 (3), 619-27.
14. [6] Gasparini, D.: Evaluation of the results ofvarious technics of non-surgical thera-
15. py ofyaricocele. Radiol. Med. Torino, 1987, 73 (4), 304-309.
16. [7] Hunter, D. W., King, N. J. 3d., Aeppli, D. M., Yedlicka, J. W. Jr., Castane-
17. da-Zuniga, W. R., Hulbert, J. C, Kaye, K, Amplatz, K: Spermatic vein occ-
18. lusion with hot contrast material: angiographic results. J. Vasc. Interv. Radiol.,
19. 1991, 2 (4), 507-515.
20. [8] Kunnen, M., Comhaire, F: Non-sugical cure ofvaricocele by trans-catheter em-
21. bolization of internal spermatic vein with a tissue adhesive (Histacryl). I. Radiolo-
22. gy 1991, 73-101.
23. [9] Lund, L., Rasmussen, H. H., Ernst, E.: Asymptomatic varicocele testis. Scand.
24. J. Urol. Nephrol., 1993, 27 (3), 395-398.
25. [10] Meacham, R. B., Townsend, R. R., Rademacher, D., Drose, J. A.: The inci-
26. dence ofvaricoceles in the general population when evaluated by physical examina-
27. tion, gray scale Sonography and color Doppler Sonography. J. Urol., 1994,151 (6),
28. 1535-1538.
29. [11] Nieschlag, E., Behre, H. M, Schlingheider, A., Nashan, D? Pohl, J., Fi-
30. schedick, A. R.: Surgical ligation vs. angiographic embolization of the vena sper-
31. matica: a prospectwe randomized study for the treatment ofvaricocele-related infer-
32. tility. Andrologia, 1993, 25 (5), 233-237.
33. [12] Porst, H., Bahren, W., Lenz, M., Altwein, J. E.: Percutaneous sclerotherapy of
34. varicoceles - an alternative to conventional surgical methods. Br. J. Urol., 1984, 56
35. (1), 73-78.
36. [13] Riedl, P., Kumpan, W., Maier, U., Stackl, W., Lunglmayr, G.: Long-term re-
37. sults after sclerotherapy of the spermatic vein in patients with varicocele. Cardio-
38. vasc. Intervent. Radiol., 1985, 8 (1), 46-49.
39. [14] Reyes, B. L., Trerotola, S. O., Venbrux, A. C, Savader, S. ]., Lund, G. B.,
40. Peppas, D. S., Mitchell, S. E., Gearhart, J. P, White, R. I. Jr., Osterman, F. A
41. Jr.: Percutaneous embolotherapy ofadolescent uaricocele: results and long-term fol-
42. low-up. J. Vasc. Interv. Radiol., 1994, 5 (1), 131-134.
43. [15] Stassen, C. M., Weil, E. H., Janevski, B. K. T. I.: Left renal vein compression
44. syndrome (?nutcrackerphenomenon"). ROFO-Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nukle-
45. armed., 1989,150 (6), 708-710.
46. [16] Winkelbauer, F., Karnel, F., Ammann, M. E., Hofbauer, J.: Sonographische
47. Diagnostik persistierender Varikozelen nach Sklerotherapie. Ultraschall. Med., 1994,
48. 15 (1), 29-32.
49. [17] World Health Organization (1992): The influence ofvaricocele on parametrs of
50. fertility in large group of men presenting to infertelity clinics. Ferltil Steril, 57,
51. 1289-1293.
52. [18] Zieliński, ]., Leńko, J. red.: Urologia. PZWL, Warszawa 1993, Tom II, 600.
53. [19] Zuckerman, A. M., Mitchell, S. E., Venbrux, A. C, Trerotola, S. O., Sava-
54. der, S. ]., Lund, G. B., White, R. I Jr., Osterman, F. A Jr.: Percutaneous varico-
55. cele occlusion: long-term follow-up. J. Vasc. Interv. Radiol., 1994, 5 (2), 315-319.
56. [20] Oshinsky, G. S., Rodrigez, M., Mellinger, B. C: Varicocele ? related infertility
57. is not assocaited with increased sperm bound antibodiy. J. Urol., 1993,150, 871.