SPRAWOZDANIE Z II SYMPOZJUM UROLOGII ONKOLOGICZNEJ "ZASTĘPCZY PĘCHERZ JELITOWY U KOBIET" BYDGOSZCZ, 6.12.1996 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/2.

6 grudnia 1996 r. w Bydgoszczy odbyło się II Sympozjum Urologii Onkolo- gicznej poświęcone zastępczemu pęcherzowi jelitowemu u kobiet. W sympo- zjum wzięło udział ponad 200 urologów i onkologów z całej Polski. Do uczest- nictwa w Sympozjum zaproszono prof. Jarolima z Kliniki Urologii Uniwersytetu

Karola w Pradze, który na tegorocznym Europejskim Zjeździe Urologów w Pa- ryżu przedstawił swoje doświadczenia obejmujące wówczas 20 wytworzonych zastępczych pęcherzy jelitowych u kobiet. Na wstępie przywitał gości i dokonał otwarcia obrad prof. Wolski. W chwilę później do sali wkroczył Św. Mikołaj, który w dniu swojego święta złożył wszystkim zebranym życzenia owocnych obrad. Część naukową rozpoczął dr Stankiewicz, chirurg z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Bydgoszczy, a także asystent w Zakładzie Anatomii Prawidło- wej, który przedstawił anatomię narządów miednicy mniejszej u kobiety, zwraca- jąc szczególną uwagę na te elementy, które mogą warunkować trzymanie moczu po wycięciu pęcherza moczowego.

Następnie prof. Borówka przekazał wyniki badań epidemiologicznych dotyczą- ce raka pęcherza moczowego w Polsce. Według opracowań dotyczących 1993 r., rak pęcherza moczowego w Polsce zajmuje 5 miejsce pod względem zapadalności wśród wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn, natomiast 13 miejsce w analogicznym zestawieniu u kobiet. Stosunek zapadalności u mężczyzn do kobiet wynosi 4,3 :1. Wśród województw o największej ilości wykrytych nowotworów pęcherza moczowego u kobiet, na czele znalazły się woj. katowickie i warszawskie. Kolejny mówca, dr Skok, anatomopatolog z Zakładu Patomorfologii AM w Byd- goszczy, przypomniał podział histopatologiczny nowotworów pęcherza moczo- wego i omówił zasady pobierania wycinków do badania mikroskopowego przed i w trakcie operacji oraz oceny zaawansowania guza pęcherza, podkreślając ko- nieczność ścisłej współpracy klinicysty i patologa.

Prof. Borkowski dokonał przeglądu różnych, stosowanych dotąd metod nad- pęcherzowego odprowadzenia moczu u kobiet po cystektomii. Ureterokutanosto- mię uważa się za najgorszy sposób odprowadzenia moczu (zarastanie przetok, infekcje, trudności pielęgnacji przetok). Różne sposoby wszczepiania moczowo- dów do jelita grubego mogą mieć zastosowanie u chorych w ciężkim stanie, z za- awansowaną chorobą, ze złym rokowaniem. Znane są wady tego sposobu leczę- nia: infekcje wstępujące dróg moczowych, zaburzenia metaboliczne, ryzyko roz- woju raka jelita grubego. Od ponad 40 lat jednym z najczęściej stosowanych spo- sobów odprowadzenia moczu po cystektomii jest operacja Brickera, czyli wszczepienie moczowodów do wyizolowanej pętli jelita krętego i odprowadze- nie na skórę. Metoda ta jest nadal zalecana w przypadku braku możliwości wy- tworzenia pęcherza jelitowego. Od kilkunastu lat w wielu ośrodkach wytwarza się z różnych odcinków jelita tzw. szczelne wewnątrzbrzuszne zbiorniki moczu.

Wytworzony zbiornik z jelita łączy się ze skórą poprzez wytworzoną zastawkę uniemożliwiającą stałe wypływanie moczu. Znane stały się szczelne zbiorniki Kocka, Tndiana, Florida, zastawki Kocka, Benchekrauna. Metoda ta ma też swoje wady (uszkodzenia zastawek, powstawanie złogów w zbiorniku), toteż nie zdo- była powszechnej akceptacji.

Ponieważ wytwarzanie zastępczych pęcherzy jelitowych miało być tematem późniejszych referatów, prof. Borkowski pominął je w swojej prezentacji, nato- miast przedstawił nowe koncepcje wytwarzania pęcherza przy zastosowaniu metod hodowli komórek, wykorzystując inżynierię genetyczną i interakcję czynników wzrostu.

Prof. Madej z Centrum Onkologii w Warszawie przedstawił wartość chemio- terapii w leczeniu zaawansowanego raka pęcherza moczowego. Metoda ta nie doczekała się jeszcze jednoznacznej oceny i wciąż jest na etapie doświadczeń klinicznych. Wypróbowano różne schematy, z których najczęściej stosowanym jest MVAC. Nie rozstrzygnięto, czy większą wartość ma chemioterapia neoadju- wantna, czy adjuwantna. Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że chemiote- rapia w raku pęcherza moczowego nie poprawia długości przeżycia, natomiast zmniejsza ilość powikłań pooperacyjnych i wydłuża czas do wystąpienia przerzu- tów lub wznowy. W Instytucie Onkologii w Warszawie chemioterapii MVAC poddano 220 chorych w wieku 37-75 lat, K-25, M-195. Pełny cykl chemioterapii przeprowadzono u 44% z nich, u pozostałych musiano przerwać lub zmodyfiko- wać leczenie. Najdłuższe przeżycie, średnio 21 miesięcy, uzyskano w grupie po- niżej 50 roku życia, chorzy w wieku powyżej 70 roku życia przeżywali średnio 13 miesięcy.

Prof. Jarolim przedstawił własne badania nad anatomią i unerwieniem miedni- cy mniejszej. Następnie zilustrował przezroczami etapy wykonywanej przez sie- bie cystektomii. W latach 1993-1996 wykonał 28 cystektomii u kobiet w wieku 32-72 lat.

Wszystkie pacjentki żyją, 20 prawidłowo trzyma mocz, u 3 występuje hiper- kontynencja, u 5 wysiłkowe nietrzymanie moczu. W Polsce doświadczenia ośrodków wytwarzających zastępczy pęcherz jelito- wy u kobiet są mniejsze. Prof. Kwias wykonał od 1993 r. 8 operacji, w tym u 4 z pozostawieniem szyi pęcherza.

Pierwszy w Polsce podjął ryzyko wytworzenia takiego pęcherza prof. Lorenz, który przeprowadził operację u 64-letniej kobiety w styczniu 1990 r. Pacjentka, mimo trzykrotnych nawrotów nowotworu w cewce, żyje już 7 lat od zabiegu. Prof. Wolski od września 1995 r. wykonał u 10 kobiet po cystektomii zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera, z których 8 żyje i jest zadowolonych ze sposo- bu odprowadzenia moczu. W swojej prezentacji prof. Wolski omówił niektóre ele- menty techniki operacyjnej i własne modyfikacje, z których najistotniejsze to pozo- stawienie 1/3 doogonowej przedniej ściany pochwy oraz ścian bocznych i zeszycie ich dwuwarstwowo, co powoduje duplikację ściany. W efekcie uzyskuje się wzmoc- nienie podparcia zastępczego pęcherza jelitowego i ułatwienie jego opróżniania.

W czasie badań kontrolnych przeprowadzane sąbadania urodynamiczne, które wy- kazały wzrost pojemności pęcherza średnio od 130 ml po 1 miesiącu do 350 ml po 6 miesiącach, a równocześnie spadek ciśnienia śródpęcherzowego od 20 cm H2O do 11 cm H2O. Nie stwierdzono u żadnej z pacjentek zalegania moczu po mikcji.

Najdłuższy czas obserwacji pacjentek wynosi 16 miesięcy (2 pacjentki). 6 z 8 żyją- cych pacjentek w pełni trzyma mocz, u 1 występuje popuszczanie moczu, u 1 nie- trzymanie. Na zakończenie zaprezentowano na sali 3 pacjentki z zastępczym pę- cherzem jelitowym, które opowiedziały, jak przystosowały się do życia z zastęp- czym pęcherzem jelitowym i jak obecnie oddają mocz. Wszystkie w pełni kontrolu- jąmikcje w dzień i w nocy, nie stosując dodatkowego zabezpieczenia. Ostatnią częścią Sympozjum była konferencja okrągłego stołu, w której uczest- niczyli prof. Wolski, jako moderator, oraz profesorowie: Wesołowski, Krzeski, Bor- kowski, Borówka, Krajka, Kwias, Lorenz, Madej, Miękoś, Sikorski i Jarolim. Roz- począł prof. Wesołowski, który przypomniał swój zagraniczny staż z uroonkologii, który odbył w 1947 r. w Memorial Hospital w Nowym Jorku, podczas którego miał możność poznania znakomitych urologów amerykańskich Marshalla i Whitmore’a.

W części naukowej dużo miejsca poświęcono zakresowi cystektomii u kobiety.

Nie stwierdzono konieczności wycinania całej cewki, ograniczając wycięcie do odcinka proksymalnego. Pozostawienie macicy i przydatków należy rozważyć u młodych kobiet w wieku prokreacyjnym. Stwierdzono również, że obecność prze- rzutów w regionalnych węzłach chłonnych nie stanowi u kobiet bezwzględnego przeciwwskazania do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego. Próbowa- no ustalić wskazania do wytwarzania z.p.j. Wydaje się, że u chorych w dobrym stanie ogólnym, gdy nowotwór nie przekracza ściany pęcherza, gdy nie ma zmian w cewce, ani w linii cięcia, można wykonać zastępczy pęcherz jelitowy.

Obecność na Sympozjum wielu znakomitych urologów z całej Polski było oka- zjądo złożenia gratulacji prof. Wolskiemu, w związku z objęciem funkcji Prorek- tora do Spraw Klinicznych AM w Bydgoszczy oraz prof. Borkowskiemu – uho- norowanemu przez Francuskie Towarzystwo Urologiczne Srebrnym Medalem im. Felixa Guyona.

Duże zainteresowanie kolejnym Sympozjum Urologii Onkologicznej sprawi- ło, że w zgodnej opinii uczestników, takie spotkania powinny wejść do stałego kalendarza interdyscyplinarnych konferencji naukowych lekarzy zajmujących się rozpoznaniem i leczeniem nowotworów układu moczowo-płciowego.