english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Podstawowym celem badań metabolicznego podłoża kamicy układu

moczowego (kum) w poszczególnych grupach zaburzeń jest wdrożenie selektywnego, celowanego leczenia. Ma ono nie tylko skorygować te zaburzenia i związane z nimi objawy ogólnoustrojowe ale przede wszyst- kim zmniejszyć częstość nawrotów kum. Takie postępowanie ma tym większe uzasadnienie, że leczenie przyczynowe kum możliwe jest tylko w około 5-10% przypadków.

Uważa się, że selektywna terapia kum u ponad 80% chorych powo- duje znamienne zmniejszenie nawrotów choroby [8, 14], aczkolwiek uzyskiwano też zachęcające wyniki lecząc kum metodami konserwa- tywnymi, takimi jak: zwiększona podaż doustna płynów czy zmiana diety [5,18].

Rozbieżne oceny skuteczności celowanego leczenia kum skłoniły mnie do podjęcia własnych obserwacji w tym zakresie.

MATERIAŁ I METODA

Badaniami objęto 57 chorych z aktywną kum (opis badanych chorych jest podany w 1 części pracy). W zależności od składu złogów, chorych podzielono na trzy grupy.

Grupa I: kum szczawianowo-wapniowa (37 chorych). Najczęstszymi zaburzeniami metabolicznymi stwierdzanymi w tej grupie (1 część pra- cy) były: hipocytracuria, hiperurikozuria i hiperkalciuria.

W profilaktyce nawrotów kum stosowano: hydrochlorothiazyd w daw- ce 50 mg na dobę, cytrynian potasu w postaci roztworu wodnego w dawce 60 milimoli na dobę w trzech dawkach podzielonych oraz allopurinol, 300 mg na dobę w trzech dawkach podzielonych.

Grupę tę podzielono na dwie podgrupy: IA ? chorych z normokal- ciurią (bez HK) (18 chorych) i IB ? z hiperkalciurią (z HK) (19 chorych). W każdej podgrupie wydzielono chorych leczonych (otrzymujących wymieniane leki) oraz nie leczonych.

Grupa II: kum moczanowa (10 chorych). W grupie tej dominującym zaburzeniem metabolicznym była hiperu- rikozuria z niskim pH moczu.

Chorzy ci otrzymywali allopurinol i cytrynian potasu w dawkach jak w grupie I.

Grupa III: kum ?zakażona.”, ze złogami fofsoranowo-amonowo- magnezowymi (10 chorych).

Obok stałego zakażenia układu moczowego (zum), najczęściej obser- wowano w tej grupie hiperurikozurię i hipocytraturię. Chorzy ci otrzy- mywali stałe leczenie przeciwbakteryjne w postaci preparatu Furagin (Polfa) w dawce 100 mg na noc z witaminą C 200 mg oraz allopurinol w dawkach takich jak w grupie I.

W grupach II i III, z uwagi na małą liczebność grup, nie wydzielano podgrup chorych nie leczonych.

W trakcie obserwacji chorzy pozostawali na tzw. diecie normalnej i przyjmowali około 2,5 – 3,0 litrów płynów na dobę.

Kontrolę radiologiczną (zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej) oraz USG układu moczowego przeprowadzano co 12 miesięcy lub przy podejrze- niu pojawienia się nowego złogu. Urografię wykonywano jedynie przy pojawieniu się nowego złogu.

Za nowy złóg przyjmowano wydalenie lub instrumentalne usunięcie kamienia u chorego, u którego nie stwierdzano w okresie przed wpro- wadzeniem leczenia żadnych złogów, ewentualnie pojawienie się no- wego kamienia w badaniu radiologicznym.

Skuteczność leczenia oceniano na podstawie zmiany aktywności kum w obserwowanym okresie mierzonej częstością pojawiania się nowych złogów w ciągu roku u danego chorego ? SFRA (Stone Formation Rate).

Porównywano ją z aktywnością kum w grupach chorych nie leczonych oraz z aktywnością kum w takim samym okresie poprzedzającym bez- pośrednio moment wdrożenia leczenia (SFRII) oraz w okresie, którego początkiem był moment rozpoznania choroby (SFRI ). Aktywność kum oceniano retrospektywnie na podstawie wywiadu chorobowego i anali- zy dokumentacji radiologicznej.

Oceniano też w grupach odsetek chorych bez nawrotów choroby i bez złogów w trakcie obserwacji oraz częstość zabiegów urologicznych.

WYNIKI

Tabela I przedstawia charakterystykę badanych chorych. Grupy nie różniły się istotnie statystycznie pod względem wieku, czasu trwania kum ani czasu obserwacji (średnio 4, 5 lat). Tabela II przedstawia uzyskane wyniki leczenia i/lub obserwacji.

W grupie kum szczawianowo-wapniowej bez HK chorych leczonych (IA) nie obserwowałam pojawienia się nowego złogu u żadnego pacjen- ta w trakcie średnio 53 miesięcy obserwacji (SFRA= 0,100% bez nawro- tów choroby).

W porównaniu z okresem sprzed leczenia (SFRII= 1, 2 ? 1, 1) i po rozpo- znaniu choroby (SFRI = 0,6 ? 0, 3) aktywność kum zmniejszyła się zna- miennie statystycznie, p< 0, 001.

Nie było natomiast istotnych różnic w częstości zabiegów urologicz- nych w obserwowanych okresach czasu zarówno u chorych leczonych, jak i u nie leczonych.

W grupie kum nie leczonej (IB) pojawiły się nowe złogi u 2 chorych w trakcie 54, 5 miesięcy obserwacji (75% bez nawrotów). SFRA wynosiło 0, 05 ? 0, 09 i było znamiennie niższe od SFRII (0, 8 ? 0, 06, p< 0, 05) i SFRI (0, 05 ?0, 05, p<0, 05). Nie było różnic pomiędzy SFRI a SFRII.

W grupie chorych z kum szczawianowo-wapniową z HK, w trakcie średnio 55,4 miesięcy obserwacji, w podgrupie leczonej obserwowano pojawienie się 2 nowych złogów (81,8% bez nawrotów). SFRA wynosił 0,05 ? 0,10 i był znamiennie niższy od SFR,, (0,80 ? 0,60, p < 0,01) i SFR, (0,60 ? 0,70, p < 0,05). Nie było różnic między SFR, a SFR,,. Częstość zabiegów urologicznych zmniejszyła się znamiennie (p < 0,02).

W grupie nie leczonej pojawiły się 4 nowe złogi (50% bez nawrotów). SFRA był nieznacznie, aczkolwiek znamiennie niższy od SFRII (p < 0, 05) i SFRI (p < 0, 05). Nie było różnic pomiędzy SFRI a SFRII

Nie było również różnic w częstości zabiegów w tej grupie chorych. W grupie kum moczanowej (grupa II) u żadnego chorego nie pojawił się nowy złóg w trakcie 55,6 miesięcy leczenia (100% bez nawrotów cho- roby).

SFRA wynosił 0, 02 ? 0, 06 i był znamiennie niższy od SFRII (1, 3 ? 1, 4, p<0, 02) i SFRI (1, 0 ? 1, 4, p< 0, 05). Nie było różnic między SFRI i SFRII, ani w częstości zabiegów w obser- wowanych okresach.

W grupie kum ?zakażonej” (III) u 70% chorych nie obserwowano pojawienia się nowych złogów w trakcie 56, 6-miesięcznej terapii. SFRA (0, 85 ? 1, 12) nie różnił się statystycznie od SFRII, ani SFRI (0, 85 ? 1, 16). Również częstość zabiegów urologicznych nie zmieniła się znamien- nie statystycznie.

W żadnej grupie chorych leczonych nie obserwowano objawów ubocz- nych spowodowanych podawaniem leków, które wymagałyby ich od- stawienia.

OMÓWIENIE

Nowoczesne postępowanie terapeutyczne u chorych z nawrotową kum musi obejmować nie tylko leczenie urologiczne, lecz także wieloletnią profilaktykę nawrotów choroby.

Porównywanie wyników leczenia profilaktycznego kum uzyskiwa- nych przez różnych autorów jest trudne. Prace te różnią się doborem chorych, obecnością lub brakiem grup kontrolnych, schematem poda- wanych leków oraz okresem obserwacji. Wydaje się, że najlepszym spo- sobem oceny skuteczności profilaktyki nawrotów kum jest brak poja- wiania się nowych złogów w kilkuletnich okresach obserwacji [1].

Stosowane przeze mnie leki uznawane są powszechnie za skuteczne w leczeniu głównych zaburzeń metabolicznych kum [3, 5, 9]. Większość prac dotyczy leczenia kum wapniowej, lecz zasady profilaktyki oparte na korekcji podstawowych zaburzeń metabolicznych są takie same dla każdego typu kamicy.

Efekt zastosowanego przeze mnie leczenia mierzony częstością po- wstawania nowych złogów (SFR) ocenić można jako dobry. We wszyst- kich grupach w okresie od 3,5 do 5 lat obserwacji aktywność choroby obniżyła się znamiennie w porównaniu z okresami kontrolnymi. Szczególnie dobry efekt zanotowałam w grupie kum szczawianowo- wapniowej bez HK, w której u żadnego chorego nie doszło do powsta- nia nowego złogu. Podobne były obserwacje Yendta i Cohanima [18], którzy lecząc tiazydami chorych z kum wapniową uzyskali zmniejsze- nie częstości formowania nowych złogów nawet przy braku wpływu leczenia na wielkość kalciurii.

Skuteczność selektywnej terapii w kum bez ewidentnych zaburzeń metabolicznych budzi wątpliwości niektórych autorów. Pak [10] uważa, że powinno się stosować konkretne leki tylko w określonych zaburze- niach. Uważa on, że to iż chorzy bez zaburzeń metabolicznych tworzą złogi świadczy o tym, że samo wysokie stężenie soli mineralnych w moczu nie jest dowodem istnienia stanu przesycenia moczu tymi solami i stan ten może również przetrwać pomimo normalizacji składu moczu. Skuteczność tiazydów u chorych z normokalciurią ocenia Pak na oko- ło 15%.

Preminger i współpracownicy [15], lecząc chorych z kum wapniową o umiarkowanej aktywności tylko za pomocą cytrynianu potasu, w 96% przypadków obserwowali zmniejszenie częstości powstawania nowych złogów z 0,52 do 0,02 epizodu na rok.

Równie dobre rezultaty schematów leczniczych zbliżonych do moje- go uzyskiwali i inni autorzy. Coe [2], lecząc średnio 2,9 lat grupę ponad 200 chorych z idiopatyczną kum wapniową tiazydami i/lub allopurino- lem, uzyskiwał dziesięciokrotne zmniejszenie SFR w porównaniu z prze- widywaną ilością nowych złogów.

Chorzy leczeni metodami konserwatywnymi (płyny i/lub dieta) w jego badaniach wykazywali tylko nieznaczną poprawę. Maschio i współpracownicy [7], obserwując 5 lat chorych z kum wap- niową leczoną hydrochlorotiazydem, amiloridem i w części przypad- ków allopurinolem, uzyskiwali znamienne obniżenie SFR z 1,0 do 0,06 epizodów na rok u pacjenta.

Pak i współpracownicy [9], lecząc cytrynianem potasu przez okres od 1 do 4 lat chorych z kum wapniową z hipocytracurią i kum moczanową, obserwowali znamienne obniżenie SFR u 98% chorych, a całkowitą re- misję w 80 przypadków.

W badaniach własnych obserwowałam również w grupach nie leczo- nych znamienne, aczkolwiek mniejsze obniżenie SFR w porównaniu z okresami kontrolnymi. Można przypuszczać, że odegrało tu rolę zwięk- szone przyjmowanie płynów przez tych chorych. Jak wiadomo, podaż płynów ma wpływ na proces krystalizacji moczu [1]. Stosunkowo krótki czas obserwacji w części przypadków mógł też sprawić, że w grupie tej znaleźli się chorzy z kum bezobjawową w da- nym okresie. Coe [2], w grupie 34 chorych z kum szczawiwnowo-wapniową bez zaburzeń metabolicznych leczonych tylko dietą niskowapniową i pły- nami, nie zanotował korzystnego wpływu takiego leczenia na częstość pojawiania się nowych złogów. Ilość nowo powstałych złogów w tej gru- pie stanowiła 87,3% ilości przewidywanej w porównaniu z 31% w gru- pie otrzymującej hydrochlorotiazyd i allopurinol. Przeciwnie, Pak [12], stosując leczenie płynami i/lub dietą w grupie 22 chorych z HK absorp- cyjną, uzyskiwał zmniejszenie SFR z 1,21 ? 0,96 do 0,11 ? 0,53 epizodu na rok, a odsetek remisji wynosił około 90. Eloma i współpracownicy [4], porównując selektywną terapię w różnych typach kum wapniowej w grupach z normokalciurią, stosowali leczenie płynami, a w grupach z HK absorpcyjną dietę niskowapniową. Lecząc zarówno selektywnie, jak i metodami konserwatywnymi, uzyskiwali znamienne obniżenie SFR, a remisje w grupach leczonych konserwatywnie utrzymywały się po 5 la- tach u 45-48% chorych w porównaniu z 65-86% w grupach leczonych selektywnie. Preminger [15], lecząc konserwatywnie łagodną kum wap- niową, obserwował 61% remisji i obniżenie SFR z 0,54 do 0,25 epizodu na rok w porównaniu z 96% remisji u chorych leczonych cytrynianem potasu, u których SFR obniżał się z 0,52 do 0,02 epizodu na rok u pacjen- ta. W pracach autorów, stosujących leczenie konserwatywne lub place- bo, odsetek chorych tworzących nadal złogi wynosił 17-57 [16,17]. W mo- ich badaniach odsetek ten wynosił podobnie, 25-50. Na podstawie zna- jomości przebiegu kum nawrotowej można zauważyć, że większość prób nieselektywnego leczenia przynosi rezultat taki sam, jak oczekiwany z przebiegu historii naturalnej choroby [6]. Zastosowanie leków w okre- ślonych zaburzeniach metabolicznych daje znacznie lepsze, wyniki [5, 13]. Choć nie zabezpiecza całkowicie przed nawrotami choroby, to jed- nak wybitnie zmniejsza koszty społeczne leczenia kum. W badaniach własnych za korzystnym wpływem stosowanego lecze- nia przemawia także znamienne zmniejszenie częstości interwencji urolo- gicznych w grupie kum szczawianowo-wapniowej z HK. Pak [10], stosu- jąc selektywną profilaktykę, stwierdzał dwukrotne zmniejszenie zapotrze- bowania na usuwanie złogów u leczonych chorych. Na podkreślenie za- sługuje też fakt dobrej tolerancji wszystkich stosowanych leków. Wyniki całej pracy mogą być pomocne w ustalaniu programu profi- laktyki nawrotów kum.

Każdy chory powinien mieć wykonaną serię badań biochemicznych składu moczu w celu rozpoznania głównych zaburzeń metabolicznych będących podłożem choroby w danym przypadku. Wyniki tych badań powinny być podstawą do wdrożenia długotrwałego leczenia wybrany- mi lekami. U chorych bez ewidentnych zaburzeń metabolicznych lecze- niem wystarczającym może być postępowanie konserwatywne, polegają- ce na zwiększonej podaży płynów i/lub zmianie nawyków żywieniowych.

WNIOSKI

Długotrwałe (średnio 4,5-letnie) leczenie celowane nawrotowej kum powodowało znamienne zmniejszenie częstości pojawiania się nowych złogów we wszystkich typach kum oraz częstości interwencji urologicz- nych w kum szczawianowo-wapniowej z hiperkalciurią. Jednocześnie zmniejszenie aktywności choroby u chorych nie leczonych świadczy o tym, że postępowanie konserwatywne, polegające na zwiększeniu po- daży płynów może mieć również pewien wpływ na przebieg choroby.

1. [1] Bek-Jensen, H., Tiselius, H.-G.: Stone formation and urine composition in
2. calcium stone formers without medical treatment. Eur. Urol., 1983, 16, 144.
3. [2] Coe, F.: Treated and untreated recurrent calcium nephrolithiasis in patients with
4. idiopathic hypercalciuria, hyperuricosuria or no metabolic disorder. Am. Intern.
5. Med., 1977, 87, 404.
6. [3] Constanzo, L., Weiner, I.: On the hypocalciuric action of chlorothiazide.
7. J. Clin. Invest., 1974, 54, 628.
8. [4] Eloma, J., Ala-Opa,s M., Porkka, L.: Five years of experience with selectiue
9. therapy in recurrent calcium nephrolithiasis. J. Urol., 1984, 132, 656.
10. [5] Ettinger, B., Tang, A., Citron, J. i wsp.: Randomized trial of allopurinol in
11. the prevention of calcium oxalate calculi. New Engl. J. Med., 1986, 315, 1386.
12. [6] Hosking, D., Erickson, S., Van den Berg, C. i wsp.: The stone clinic effect
13. in patients with idiopathic calcium urolithiasis. J. Urol., 1986, 130, 1115.
14. [7] Maschio, G., Tessitore, N. D., Angelo, A. i wsp.: Prevention of calcium
15. nephrolithiasis with low-dose thiazide, amilońde and allopurinol. Am. J. Med.,
16. 1981, 71, 623.
17. [8] Pak, C, Fetner, C, Townsend J. i wsp.: Evaluation of calcium urolithiasis
18. in ambulatory patients. Am. J. Med., 1978, 64, 979.
19. [9] Pak, C, Fuller, C, Sakhaee, K. i wsp.: Long term treatment of calcium ne-
20. phrolithiasis with potassium citrate. ]. Urol., 1985, 134, 11.
21. [10] Pak, C: Role of medical prevention of nephrolithiasis. J. Urol., 1989, 141, 798.
22. [11] Pak, C, Sakhee, K., Crowther, C. i wsp.: Evidence justifying a high fluid
23. intake in treatment of nephrolithiasis. Ann. Intern. Med., 1980, 93, 36.
24. [12] Pak, C, Peters, R, Hurt, G. i wsp.: Is selectwe therapy of recurrent nephro-
25. lithiasis possible? Am. J. Med., 1981, 71, 615.
26. [13] Pak, C: Medical management of nephrolithiasis. J. Urol., 1982, 128, 1157.
27. [14] Preminger, G.: Renal calculi: pathogenesis, diagnosis and medical therapy. Se-
28. min. Nephrol., 1992, 12, 200.
29. [15] Preminger, G., Harvey, ]., Pak, C: Comparative efficacy of specyfic potas-
30. sium citrate therapy versus conservative management in nephrolithiasis of mild to
31. modernie severity. J. Urol., 1985, 134, 658.
32. [16] Scholtz, D., Schwille, P., Sigel, A.: Double blind study with thiazide in recur-
33. rent calcium lithiasis. J. Urol, 1982, 128, 903.
34. [17] Schwille, P., Rumenapf, G., Kohler, R. i wsp.: Effects of acute oral sodium
35. potassium citrate load in healthy males - outlook for treatment of patients with
36. calcium containing renal stones. Urol. Int., 1987, 42, 81.
37. [18] Yendt, E., Cohanim, M.: Prevention of calcium stones with thiazides. Kidney
38. Int., 1978,13, 397.