english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wzrastająca w ostatnich latach liczba radykalnych prostatektomii wy-

konywanych z powodu raka gruczołu krokowego wiąże się ze zwięk- szoną ilością powikłań związanych z tym zabiegiem i stanowi wyzwa- nie do ich skutecznego leczenia. Jednym z nich są zwężenia zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Częstość ich występowania ocenia się w pi- śmiennictwie od kilku do 20% [2, 5-7, 11, 13-16, 18, 21]. Czynnikami mogącymi zwiększać ryzyko wystąpienia tych powikłań są: przecieka- nie moczu przez zespolenie, masywne śródoperacyjne krwawienie i wcześniejsze przezcewkowe zabiegi wykonywane na sterczu [2,18]. Inni autorzy uważają, że wpływ mogą mieć szczelność, dokładność połącze- nia śluzówki pęcherza i cewki oraz brak napięcia na zespoleniu [2, 20].

W skrajnych przypadkach może nawet dojść do całkowitej niedrożności zespolenia [2]. W leczeniu proponuje się rozszerzanie cewnikiem, wy- cięcie i koagulację nożem elektrycznym, optyczną uretrotomię, rozsze- rzanie balonem lub waporyzację światłem lasera [1-19, 21]. W piśmien- nictwie niewiele jest prac poświęconych temu zagadnieniu, jak również nie ma zgodności co do optymalnego postępowania terapeutycznego.

W pracy przedstawiono własne doświadczenia w rozpoznawaniu i le- czeniu omawianego powikłania po radykalnej prostatektomii.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1990-1996 wykonano w Klinice Urologii AM we Wrocławiu 96 radykalnych, załonowych prostatektomii z powodu gruczolakoraka stercza. U 6 z 96 chorych (6,25%) stwierdzono zwężenie zespolenia pę- cherzowo-cewkowego. U 1 z tych 6 chorych było ono wynikiem miej- scowej progresji choroby nowotworowej; jego losy nie są więc przed- miotem oceny niniejszej pracy. U pozostałych 5 z 96 chorych (5,2%) nie stwierdzono na podstawie przeprowadzonych badań (stężenie PSA w surowicy, badanie per rectum, przezodbytnicze badanie ultrasonograficz- ne) miejscowego nawrotu raka stercza. Rozpoznanie zwężenia zespole- nia pęcherzowo-cewkowego ustalono w trakcie badań kontrolnych, zgod- nie z wcześniej ustalonym programem realizowanym u każdego chore- go po radykalnej prostatektomii. Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, pomiaru przepływu cewkowego oraz uretroskopii. U 2 z 5 chorych (40%) zwężenie powstało przed upływem 8 tygodni, a u jedne- go aż po 5 latach od daty operacji.

Zespolenie pęcherzowo-cewkowe wykonywano, po radykalnym usu- nięciu stercza, na silikonowym cewniku Foleya nr 20 Charr., zakładając na zespolenie 5 lub 6 szwów z maxonu 3,0. W celu unieruchomienia szyi pęcherza oraz zapobiegnięciu rozerwania się zespolenia cewkowo-pę- cherzowego stosowano własną metodę polegającą na zbliżeniu szyi pę- cherza do mięśni przepony moczowo-płciowej za pomocą dwóch szwów z wolno wchłaniających się materiałów. U 21 chorych wykonano prosta- tektomię z zachowaniem szyi pęcherza, u pozostałych 75 mężczyzn od- cinano stercz od pęcherza i zwężano jego szyję według powszechnie znanej techniki operacyjnej opisanej przez Patricka Walsha [20]. U tych chorych podszywano śluzówkę pęcherza do jego zewnętrznej błony su- ro wicowej.

U wszystkich 5 chorych nacinano zwężenie na godzinie 12 uretroto- mem Sachsa pod kontrolą wzroku, zaczynając od części bliższej, kieru- jąc się następnie ku dalszej części cewki, zwracając uwagę, aby nie prze- ciąć włókien zwieracza. Cewnik Foleya średnicy 20 Charr, pozostawia- no w pęcherzu przez 24 godziny. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym. Czas obserwacji wynosi od 5 miesięcy do 4 lat (średnio 25,4 miesiące).

WYNIKI

Zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego rozpoznano u 5 cho- rych w czasie od 4, tygodni do 5 lat po radykalnej prostatektomii. U 2 z 5 chorych powstało ono przed upływem 8 tygodni, a u jednego aż po 5 latach po operacji. Spośród nich u 2 chorych badaniem histopatologicz- nym ustalono stopień miejscowego zaawansowania raka jako pT2, u 2 ? pT3a i u 1 ? pT3b. U 4 chorych po usunięciu stercza zwężono szyję pęcherza sposobem opisanym przez Walsha, u 1 chorego wykona- no zabieg z zachowaniem szyi pęcherza [20]. U 4 chorych wykonano po jednym zabiegu nacięcia cewki; dotyczyło to także chorego z ?późnym” zwężeniem. Jednemu choremu zabieg ten powtórzono po 2 miesiącach.

W podanym czasie obserwacji nie stwierdzono kolejnych nawrotów zwężenia. Przed zabiegiem 4 z 5 chorych całkowicie trzymało mocz, u 1 z 5 stwierdzono wysiłkowe nietrzymanie moczu wymagające stosowa- nia od 1 do 2 podkładów na dobę. Nacięcie zwężenia nie wpłynęło nega- tywnie na trzymanie moczu. Maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) wy- nosił przed zabiegiem średnio 3,36 ml/s, a po zabiegu średnio 14,48 ml/s. Jeden chory miał przed zabiegiem nacięcia zwężenia zespo- lenia znamienną bakteriurię; po nacięciu zwężenia z moczu wyhodowa- no ten sam szczep bakteryjny. Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli I.

OMÓWIENIE

Zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego po radykalnej prosta- tektomii, jakkolwiek nie jest najczęstszym i najbardziej przykrym powi- kłaniem, jest jednak trudne i uciążliwe w leczeniu [2, 5-7,11,13,14,16, 18,21]. Dlatego równie istotnym zagadnieniem jak leczenie jest zapobie- ganie temu powikłaniu.

W piśmiennictwie uważa się, że technika wytwarzania zespolenia pę- cherzowo-cewkowego po radykalnym usunięciu stercza ma wpływ na częstość występowania tego powikłania [5, 6, 7,10,11,13,16,18,19, 21]. Na podstawie własnych obserwacji, jakkolwiek liczba ocenianych zwę- żeń jest mała, nie mogę stwierdzić, czy sposób odtworzenia szyi pęche- rza lub jej zachowanie wpływały na częstość ich występowania. Nato- miast niewątpliwie istotnym czynnikiem jest szczelne zespolenie śluzów- ki pęcherza ze śluzówką cewki moczowej [5,18]. Przedłużone przecie- kanie moczu przez zespolenie miałoby znacznie zwiększać częstość wy- stępowania zwężenia, a właściwy drenaż tej okolicy, a nawet przetoka nadłonowa nie chronią dostatecznie przed tym powikłaniem. Dren w okolicy zespolenia uważany jest nawet za czynnik drażniący i tym sa- mym sprzyjający powstawaniu zwężenia [18]. We własnym materiale wszyscy chorzy ze zwężeniem mieli przeciekanie moczu trwające po- nad 48 godzin. Właściwa waskularyzacja tej okolicy przyczynia się do powstania krótkiej blizny i zapobiega zwężeniu. Gorszym ukrwieniem tłumaczy się częstsze zwężenia u chorych, którzy wcześniej poddani byli przezcewkowej elektroresekcji [18]. W naszym materiale chorzy ze zwę- żeniem nie mieli jednak wykonywanej wcześniej elektroresekcji stercza.

Rola liczby szwów zakładanych na zespolenie wydaje się mniej istotna, jeżeli zapewniają one szczelność połączenia, natomiast niewątpliwie istot- nym czynnikiem jest rodzaj materiału, z którego zostały one wykonane [2,18]. Wydaje się, że własna metoda unieruchomienia pęcherza w sto- sunku do dna miednicy również przyczyniła się do stosunkowo niewiel- kiej liczby (5,2%) obserwowanych zwężeń.

W piśmiennictwie urologicznym dotyczącym powikłań po radykal- nej prostatektomii podaje się wiele metod leczenia zwężenia zespolenia pęcherzowo-cewkowego, jednak mało jest prac podejmujących problem skuteczności tych metod, a zwłaszcza brak kryteriów doboru właściwej metody. Najczęściej dzieli się zwężenia na ?niedojrzałe” powstałe do 8 tygodni i ?dojrzałe” powstałe później niż 8 tygodni po radykalnej pro- statektomii [5,18]. We ?wczesnych” zwężeniach proponuje się poprze- dzenie nacięcia rozszerzaniem za pomocą cewnika. Własne doświadcze- nie wskazuje, że nie jest to konieczne dla uzyskania dobrego wyniku leczenia. Powszechnie uważa się, że najskuteczniejszą i najbezpieczniej- szą metodą jest nacięcie za pomocą ?zimnego” noża pod kontrolą wzro- ku [2,5-7,11,13,16,18, 21]. Nacięcie powinno obejmować wówczas całą grubość blizny, jednak bez uszkodzenia włókien zwieracza [5, 11, 18].

Nawet w przypadku całkowitej niedrożności zespolenia endoskopowy sposób leczenia daje optymalne rezultaty [1-4, 8, 9,12,14,15,17,18, 20].

Stosowanie noża elektrycznego częściej powoduje jatrogenne nietrzy- manie moczu [5,18]. W przypadkach ?dojrzałych” zwężeń panuje zgod- ne przekonanie, że samo nacięcie ?zimnym” nożem jest najskuteczniej- szym postępowaniem [5,11,18]. W moim przekonaniu nacinanie nożem uretrotomu pod kontrolą wzroku, zarówno wczesnych, jak i późnych zwężeń oraz krótkie utrzymywanie cewnika po tym zabiegu jest sku- teczną i bezpieczną metodą leczenia tego powikłania po radykalnej pro- statektomii.

1. [1] Bodker, A., Ostri, R, Rye-Anderson, }., Edvardsen, L., Struckmann, J.:
2. Treatment of recurrent urethral stricture by internal urethrotomy and intermittent
3. self-catheterisation: a controlled study of a new therapy. J. Urol., 1992,148, 308.
4. [2] Carr, L. K., Webster, G. D.: Endoscopic management of the obliterated anasto-
5. mosis following radical prostatectomy. J. Urol., 1996, 156, 70-72.
6. [3] Chiou, R. K., Gonzales, R., Ortlip, S., Fraley, E. E.: Endoscopic treatment
7. of posterior urethral obliteration: long-term follow-up and Comparison with trans-
8. pubic Urethroplasty. J. Urol., 1988,140, 508.
9. [4] Chuang, C. K., Lai, M. K., Chu, S. H.: Optic internal urethrotomy under
10. transrectal ultrasonographic guide and suprapubic fiberoscopic aid. J. Urol., 1994,
11. 152, 1435.
12. [5] Dalkin, B. L.: Endoscopic evaluation and treatment of anastomotic strictures
13. after radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1996, 155, 206-208.
14. [6] Igel, T. C, Barrett, B. M., Segura, J. W., Benson, R. C, Rife, C. C:
15. Perioperative and postoperative complications from bilateral pehic lymphadenec-
16. tomy and radical retropubic prostatectomy. J. Urol., 1987,137,1189.
17. [7] Keetch, D. W., Andriole, G. L., Catalona, W. J.: Complications of radical
18. retropubic prostatectomy. AUA Update Series, 1994,13, 6.
19. [8] Kohrmann, K. U., Henkel, T. O., Schmidt, R, Rassweiler, J.: Antegrade-
20. retrograde urethrotomy for treatment of severe strictures of the urethra: experience
21. and literature reniew. J. Endourol., 1994, 8, 433.
22. [9] Kulp, D., Gomella, L.: Transurethral contact laser incision (CLI) of bladder
23. neck contractures. J. Urol., 1993, 149, part 2, 498A, 1141.
24. [10] Lange, P. H., Reddy, P. K.: Technical nuances and surgical results of radical
25. retropubic prostatectomy in 150 patients. J. Urol., 1987, 138, 348.
26. [11] Leandri, P., Rossignol, G., Gautier, J. R., Ramon, J.: Radical retropubic
27. prostatectomy morbidity and auality of life. Experience with 620 consecutive ca-
28. ses. J. Urol., 1992, 147, part 2, 883.
29. [12] Lieberman, S. R, Barry, J. M.: Retreat from transpubic Urethroplasty for oblit-
30. erated membranous urethral strictures. J. Urol., 1988, 140, 508.
31. [13] Mark, S., Perez, L. M., Webster, G. D.: Synchronous management of anasto-
32. motic contracture and stress urinary incontinence following radical prostatecto-
33. my. J. Urol., 1994,151,1202.
34. [14] Newman, L. H., Stone, M. M., Chircus, J. H., Kramer, H. C.: Recurrent
35. urethral stricture disease managed by clean intermittent self-catheterization. J.
36. Urol., 1990, 144, 1142.
37. [15] Ramchandani, R, Banner, M. R, Berlin, J. W., Dannenbaum, M. S.,
38. Wein, A. J.: Vesicourethral anastomotic strictures after radical prostatectomy:
39. efficacy of transurethral baloon dilatation. Radiology, 1994, 193, 345.
40. [16] Schellhammer, R, Jordan, G., Schlossberg, S.: Transurethral baloon dilata-
41. tion of anastomotic stricture after radical prostatectomy. Conterporary Urol.,
42. 1994, 16.
43. [17] Schlossberg, S., Jordan, G., Schellhammer, R: Repair of obliterative vesi-
44. courethral stricture after radical prostatectomy: a techniąue for presewation of
45. continence. Urology, 1995, 45, 510.
46. [18] Surya, B. V., Provet,)., Johanson, K. E., Brown, J.: Anastomotic strictures
47. following radical prostatectomy: risk factors and management. J. Urol., 1990,143,
48. 755.
49. [19] Veenema, R. ]., Gursel, E. O., Lattimer, J. K.: Radical retropubic prostatec-
50. tomy for cancer: a 20-years experience. J. Urol., 1977, 117, 330.
51. [20] Walsh, R C., Retik, A. B., Stamey, T. A., Vaughan, E. D.: CampbelYs
52. Urology. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1992, 2865-2886.
53. [21] Webster, G. D., Sihelnik, S.; The management of strictures of the membranous
54. urethra. ]. Urol., 1985, 134, 469.