PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WARTOŚĆ PRZEDŁUŻONEJ SFINKTEROTOMII W LECZENIU CZYNNOŚCIOWEJ PRZESZKODY PODPĘCHERZOWEJ U CHORYCH Z DYSFUNKCJĄ NEUROGENNĄ DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

autorzy

Andrzej Zbigniew Buczyński
Oddział Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Andrzej Zbigniew Buczyński
Dyrektor Szpitala: prof. dr hab. n. med. Jerzy Kiwerski

słowa kluczowe

pęcherz dysfunkcja neurogenna przeszkoda podpęcherzowa sfinkterotomia

streszczenie

Wstęp. Czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa występuje często u cho-
rych z dysfunkcją neurogenną dolnych dróg moczowych i dotyczy zewnętrz-
nego, rzadziej wewnętrznego zwieracza cewki. Do leczenia chirurgicznego
tej przeszkody wprowadzono przedłużoną sfinkterotomię polegającą na roz-
cięciu całej tylnej cewki i obu zwieraczy.
Material i metoda. U 25 chorych z czynnościową przeszkodą podpęche-
rzową na tle dysfunkcji neurogennej, których leczono bezskutecznie farma-
kologicznie przez 3 miesiące, wykonano po tym czasie przecięcie tylnej cewki
wraz ze zwierczami wewnętrznym i zewnętrznym. Cięcia dokonano przy
użyciu noża elektrycznego na głębokość 10-15 mm na godz. 12. Po zabie-
gu pozostawiono na okres 7-10 dni cewnik Foley'a.
Wyniki. U 22 chorych (88%) uzyskano wynik bardzo dobry ? brak zalega-
nia, ustąpienie zastoju moczu w górnych drogach moczowych, ustąpienie
objawów anatomicznej dysrefleksji, zmniejszenie odpływów wstecznych.
Wnioski. Przedłużona sfinkterotomia jest jedną z najbardziej skutecznych
metod leczenia chirurgicznego czynnościowej przeszkody podpęcherzowej.

WSTĘP


Czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa jest zjawiskiem występu-

jącym bardzo często u chorych z dysfunkcją neurogenną dolnych dróg moczowych bez względu na etiologię zaburzeń neurogennych. Najczę- ściej dotyczy ona zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, rzadziej zwieracza wewnętrznego, a niekiedy obu zwieraczy. Poza tym budowa anatomiczna tylnej cewki (przechodzenie w sposób ciągły części włó- kien mięśniowych wypieracza na ścianę tylnej cewki oraz fakt, iż wokół tej części cewki znajduje się stercz) powoduje, iż opory w przepływie moczu są tutaj największe.


W związku z powyższą sytuacją, czynnościowa przeszkoda podpę- cherzowa, nawet jeżeli w badaniu urodynamicznym dotyczy jednego ze zwieraczy, to praktycznie w mniejszym stopniu dotyczy również całej tylnej cewki. Pogląd ten spowodował, iż do leczenia chirurgicznego czyn- nościowej przeszkody podpęcherzowej wprowadzono, zamiast oddziel- nego rozcinania obu: wewnętrznego oraz zewnętrznego zwieracza cew- ki moczowej, tak zwaną przedłużoną sfinkterotomię polegającą na roz- cięciu całej tylnej cewki rozpoczynając od szyi pęcherza, a na zwieraczu zewnętrznym kończąc.


Oczywiście, zgodnie z faktem istnienia zdecydowanej przewagi uner- wienia alfa adrenergicznego całej tylnej cewki wraz z obu zwieraczami, istnieją spore możliwości leczenia zachowawczego czynnościowej prze- szkody podpęcherzowej poprzez stosowanie środków blokujących recep- tory alfa takich jak klasyczna już Phenobenzamina, Polpressin czy też naj- nowszej generacji wybiórczy alfa blocker Cardura. Jednak istnieje spora grupa chorych, u których leczenie zachowawcze nie daje spodziewanych wyników i konieczne staje się leczenie chirurgiczne [2, 4, 5].


MATERIAŁ I METODA LECZENIA


W Oddziale Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji w Konstancinie w latach 1991-1995 leczono 25 chorych, u których stwierdzono w komplek- sowym badaniu urodynamiczna czynnościową przeszkodę podpęche- rzową, której pomimo wielotygodniowego leczenia zachowawczego nie udało się zlikwidować, i chorych tych trzeba było leczyć chirurgicznie. Wszyscy chorzy mieli zaburzenia neurogenne dolnych dróg moczowych, spowodowane urazami rdzenia kręgowego. Obecność czynnościowej przeszkody podpęcherzowej powodowała niemożność opróżnienia pę- cherza za pomocą stymulacji zewnętrznej co powodowało konieczność stosowania okresowego cewnikowania. Część tych pacjentów miała, jako następstwo przeszkody, odpływy wsteczne oraz różnego stopnia zastój w górnych drogach moczowych, innym dokuczały objawy autonomicz- nej dysrefleksji.


Przedstawieni chorzy byli mężczyznami w wieku od 21 do 57 lat z ca- łkowitym pourazowym uszkodzeniem rdzenia w odcinkach szyjnym i piersiowym. Jedenastu chorych miało pourazową tetraplegię z poziomu C5 i C6, a czternastu pourazową paraplegię z poziomu od D6 do D12. Przebywali w Oddziale z powodu uporczywych nawracających infekcji dróg moczowych lub z powodu objawów autonomicznej dysrefleksji. Wszyscy chorzy nie kontrolowali oddawania moczu i używali zabez- pieczenia w postaci cewników zewnętrznych lub pieluch. Pomimo do- brej reakcji wypieracza na stymulację zewnętrzną (najczęściej opukiwanie nadłonowe), nie potrafili opróżnić pęcherza i zaleganie po prowokowa- nej mikcji wynosiło od 100 do 500 ml moczu.


Kompleksowa diagnostyka urodynamiczna ujawniła, iż pomimo wy- sokich ciśnień mikcyjnych generowanych przez mięsień wypieracz (od 60 do 150 cm H2O), pacjenci nie mogli opróżnić pęcherza z powodu czyn- nościowej przeszkody podpęcherzowej, co objawiało się najczęściej znacz- nym wzmożeniem czynności etektromiograficznej zwieracza zewnętrz- nego podczas skurczu wypieracza (ryc. 1). U 9 z tej grupy chorych stwierdzono dodatkowo obecność masyw- nych odpływów pęcherzowo-moczowodowych oraz objawy zastoju w górnych drogach moczowych.


Wszyscy chorzy otrzymali typową kurację lekami blokującymi recep- tory alfa, takimi jak Phenoxybenzamina, Prazosyna czy Doxazosyna. Leczenie zachowawcze kontynuowano przez okres 3 miesięcy. W przed- stawionej grupie chorych leczenie zachowawcze nie odniosło skutku i trzeba było zastosować leczenie chirurgiczne. Zabieg endoskopowy polegał na głębokim na 10-15 mm przecięciu całej tylnej cewki na godz. 12, od ujścia wewnętrznego zaczynając, a koń- cząc na zwieraczu zewnętrznym. Cięcia dokonywano przy użyciu noża elektrycznego STORZA.


Krwawienie w czasie zabiegów było zwykle mierne, lecz niekiedy dość duże i wymagało koagulacji w celu zapewnienia pełnej kontroli nad głę- bokością i rozległością cięcia. Po zabiegu pozostawiano w pęcherzu trójbieżne cewniki Foleya nr 18F i stałe płukanie do czasu oczyszczenia się moczu. Również wdraża- no profilaktykę przeciwzapalną na okres 7 do 10 dni.


WYNIKI LECZENIA


W grupie 25 chorych, u których wykonano zabieg przedłużonej sfink- terotomię u 22 czyli w 88% uzyskano wynik bardzo dobry, to znaczy brak zalegania po prowokowanej mikcji, ustąpienie objawów zastoju w górnych drogach moczowych, ustąpienie objawów autonomicznej dys- refleksji oraz wyraźne zmniejszenie się odpływów wstecznych z masyw- nych nerkowych do niskich moczowodowych. U chorych tych udało się również całkowicie opanować infekcje dróg moczowych. Po leczeniu wymagali oni stałego używania cewników zewnętrznych (których uży- wali również przed zabiegiem) oraz stałej profilaktyki przeciwzapalnej (Mandelamina).


U pozostałych 3 chorych (12%) nie uzyskano dobrego wyniku lecze- nia. Pomimo wyraźnej poprawy, nadal utrzymywało się zaleganie mo- czu po mikcji oraz zastój w górnych drogach moczowych. U jednego z tych chorych, u którego odległa kontrola endoskopowa wykazała wtór- ne zbliznowacenie w okolicy zwieracza zewnętrznego, po dwóch latach powtórzono zabieg, ograniczając go do miejsca zmienionego bliznowa- to i uzyskano dobry końcowy wynik leczenia.


U dwóch pozostałych chorych, pomimo iż kontrola endoskopowa wykazała brak zbliznowacenia w miejscu rozcięcia cewki oraz utrzymy- wanie się dobrego kalibru cewki w miejscu rozciętego zwieracza, znacz- nego stopnia zwiększenie napięcia spastycznego mięśni dna miednicy powodowało zaciskanie okolicy cewki błoniastej i poważne utrudnienie w odpływie moczu. U chorych tych, w związku z utrzymującym się za- stojem w górnych drogach moczowych zastosowano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu poprzez cystostomię.


Wydaje się, iż u tych dwóch chorych można rozważyć dwie możliwo- ści definitywnego rozwiązania problemu. Pierwszą z nich jest wytwo- rzenie niskociśnieniowego pęcherza poprzez powiększenie go jelitem, a następnie samocewnikowanie. Drugą możliwością jest implantacja siat- kowej protezy Uro-Lume w miejsce czynnościowego zwężenia i zapew- nienie tym sposobem swobodnego odpływu moczu.


DYSKUSJA


Czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa jest zjawiskiem często wy- stępującym u chorych z dysfunkcjami neurogennymi dolnych dróg mo- czowych, a ponieważ następstwem jej jest prawie zawsze postępujące uszkadzanie nerek, wymaga ona bezwzględnie możliwie szybkiego le- czenia [3, 4,10]. Metody leczenia czynnościowej przeszkody podpęche- rzowej są oczywiście zachowawcze oraz chirurgiczne. Z powodu duże- go zagrożenia dla górnych dróg moczowych są zwolennicy pierwotne- go leczenia chirurgicznego, szczególnie, iż ostatnio pojawiły się bezpiecz- ne i mało inwazyjne metody, takie jak implantacja siatkowych protez urologicznych [1, 6-9]. Jednak mała dostępność protez urologicznych spowodowana ich wysoką ceną sprawia, iż leczenie chirurgiczne bar- dziej agresywne, takie jak sfinkterotomia, powinno być szeroko stosowa- ne. Do dyskusji pozostaje fakt czy stosować oddzielne rozcinanie zwie- raczy zewnętrznego i wewnętrznego w zależności od lokalizacji stwier- dzonej urodynamicznie przeszkody podpęcherzowej, czy też metodę przedłużonej sfinkterotomii. Materiał własny autora dowodzi, że ta metoda leczenia ma przewagę nad oddzielnym rozcinaniem zwieracza zewnętrznego czy szyi pęcherza, ponieważ odsetek dobrych wyników osiąga prawie 90%, co nie jest opisywane przy użyciu innych metod.


Zdaniem autora, przed podjęciem decyzji o leczeniu chirurgicznym należy bezwzględnie spróbować leczenia zachowawczego, ponieważ u większości chorych z dysfunkcją neurogenną leczenie zachowawcze daje dobre i trwałe wyniki.


WNIOSKI


1.Przedłużona sfinkterotomia jest jedną z najbardziej skutecznych me- tod leczenia chirurgicznego czynnościowej przeszkody podpęcherzowej.


2.W związku z małą dostępnością protez urologicznych metoda przedłużonej sfinkterotomii powinna znaleźć szersze zastosowanie.

piśmiennictwo

  1. [1] Abdil, C. K., Rivas, D. R, .Chancellor, M. B.: Transurethral placement of
  2. extemal sphincter wire mesh stent for neurogenic bladder. Sci. Nursing., 1994,
  3. 11, 2, 38-41.
  4. [2] Barton, C. H., Khonsari, R, Vaziri, N. D., Byrne, C, Gordon, S., Friis, R.:
  5. The effect "of modified transurethral sphincterotomy on autonomie dysreflexia.
  6. J. Urol. 1986,135,1, 83-85.
  7. [3] Buczyński, A. Z.: Urodynamic studies in evaluating detrusor-sphincter dyssy-
  8. nergia and their etffects on the treatment. Paraplegia, 1984, 22, 3, 168-172.
  9. [4] Buczyński, A. Z.: Dyssynergia pęcherzowo-zwieraczowa; najczęstsza przyczy-
  10. na trudności w rehabilitacji pęcherzy neurogennych u chorych po urazach rdzenia
  11. kręgowego. Diagnostyka i leczenie. Nowa Medycyna, 1996, 1, 23-25.
  12. [5] Gocking, K., Gebhardt, K.: Indications and results of transurethral 12 o'clock
  13. sphincterotomy in the therapy of neurogenic disorders of bladder emptying in trans-
  14. verse paralysis. Zeitschrift fur Urologie und Nephrologie, 1986, 79, 4, 207-
  15. 211.
  16. [6] Joseph, A. C, Jurna, S., Niku, S. D.: Endourethral prosthesis for treatment of
  17. detrusor sphincter dyssynergia: impact on ąuality of life for persons with spinal
  18. cord injury. Sci. Nursing., 1994,11, 4, 95-99.
  19. [7] Jurna, S., Niku, S. D., Brodak, P. P., Joseph, A. C: Urolume urethral wal-
  20. Istent in the treatment of detrusor sphincter dyssynergia. Paraplegia, 1994, 32, 9,
  21. 616-621.
  22. [8] Oesterling, J. E.: The UroLume endoprosthesis: a Summary of the European and
  23. North American experience. Prog. Clin. & Biolog. Research, 1994, 386, 561-
  24. 575.
  25. [9] Rivas, D. H., Chancellor, M. B., Bagley, D.: Prospective Comparison ofexter-
  26. nal sphincter prosthesis placement and external sphincterotomy in men with spi-
  27. nal cord injury. J. Endourol., 1994, 8, 2, 89-93.
  28. [10] Wyndaele, J. J.: Urethral sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients.
  29. Paraplegia, 1987, 25,1, 10-15.