KOMENTARZ DO PRACY: WARTOŚĆ PRZEDŁUŻONEJ SFINKTEROTOMII W LECZENIU CZYNNOŚCIOWEJ PRZESZKODY PODPĘCHERZOWEJ U CHORYCH Z DYSFUNKCJĄ NEUROGENNĄ DOLNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

Po przeczytaniu pracy, którą otrzymałem od Redakcji Urologii Pol- skiej, pragnę podzielić się kilkoma uzupełniającymi uwagami.

Zaburzenie w funkcjonowaniu dolnych dróg moczowych pochodze- nia neurogennego określamy mianem dysfunkcji neurogennej (Neuro- pathic lower urinary dysfunction – NLUD). Tej czynnościowej zmianie towarzyszyć może zmiana o charakterze organicznym, w postaci zwę- żenia cewki moczowej, zwłóknienia szyi pęcherza czy przerostu stercza.

Przyjmując, że pęcherz moczowy i cewka moczowa tworzą wspólną jed- nostkę czynnościową, w której pęcherz spełnia rolę magazynującą i opróż- niającą, a cewka kontrolującą trzymanie moczu i transportującą go na zewnątrz, prawidłowe funkcjonowanie dolnego odcinka charakteryzu- je współdziałanie i Synergizm, tzn. świadomemu skurczowi wypieracza odpowiada świadome rozluźnianie zwieraczy. W metodach pracy nie znalazłem szczegółowej informacji o badaniu urodynamicznym. Jednoczesne wykonywanie badania ciśnieniowo-prze- pływowe z zapisem EMG zwieracza zewnętrznego z uwidocznieniem dolnych dróg moczowych, uzupełnione testem z fentolaminą, pozwala potwierdzić istnienie podwójnego dyssynergizmu i wykluczyć tzw. pseu- dodyssynergizm [4].

Autor nie podaje, jaki uzyskał stopień rozwarcia szyi po nacięciu jej na godz. 12.00 i czy dyssynergizmowi towarzyszył rozrost stercza (objaw kotary?). Na podstawie własnego doświadczenia i danych z piśmiennic- twa wiem, że nacięcie na godz. 7.00 lub/i 5.00, jedno- lub obustronnie, a nawet na godz. 6.00, przez trójkąt pęcherza do wzgórka, powoduje pe- łne rozwarcie szyi [2]. Ponadto właśnie w tej okolicy jest najgęstsze roz- lokowanie receptorów sympatycznych. Zaciekający płyn irygacyjny, a potem mocz powoduje ich trwałe uszkodzenie.

Na godz. 12.00 nacinam, jeżeli szyja jest zbliznowaciała, wykonując je jako nacięcie raczej dodatkowe, uzupełniające nacięcia na godzinach 6.00, 3.00, 9.00, będące częścią składową nacięcia ?gwiazdkowatego”. Idea rozcinania szyi pęcherza oparta jest na doświadczeniach uzyska- nych z dywulsji cewki sterczowej u chorych z łagodnym rozrostem ster- cza, rozrywającej spoidło przednie i tylne stercza, podanych przez Abo- ulkera i Stega [1]. Jednakże w tego typu zabiegu aż w 25,0% wyniki nie były zadowalające.

Orandi wyróżnia 4 typy konfiguracji szyi i cewki sterczowej, zależne od wielkości stercza. Przy masie do 10 gramów szyja jest okrągła, brak cech wpuklenia się płatów stercza (typ I P). W miarę jego wzrostu poja- wia się objaw ?kotary” (typy II, III i IV) [2]. Rozcięcie na godzinie 5.00 lub/i 7.00 zalecałbym szczególnie u tych chorych, u których współistnieje nawet niewielkich rozmiarów przerost stercza, a więc dla typów od II wzwyż, gdyż wtedy rozejście płatów będzie pewniejsze niż po nacięciu na godzinie 12.00. Wydaje mi się, że jedynie w typie I nacięcie na godzinie 12.00 może być skuteczne.

Wydaje mi się, że najpewniej to sfinkterotomia ułatwiła oddawanie moczu u tych chorych, a nie jej przedłużenie na szyję. Autor nie przed- stawia dowodów, że istniał podwójny dyssynergizm obu zwieraczy przed zabiegiem. Rozpoznanie oparł jedynie na podstawie niepowodzenia w leczeniu alfa blokerami. Brak poprawy w opróżnianiu pęcherza spowo- dowany był najpewniej dyssynergizmem wypieracz-zwieracz zewnętrz- ny, który utrzymywał się nawet w przypadkach skutecznej odpowiedzi na alfa blokery (otwarcie szyi w badaniu cystograficznym, z szeroką cew- ką sterczową, brak cech relaksacji zwieracza w EMG).

Gdyby autor przedstawił i porównał dwie grupy chorych, jedną z wykonaną samą sfinkterotomia, a drugą z przedłużoną na szyję, to można by precyzyjnie ocenić wpływ proponowanego zabiegu na mikcję. Do podobnych wniosków można byłoby dojść, gdyby u tych samych chorych wykonano samą sfinkterotomię, której skuteczność potwierdzo- noby badaniem obrazującym dolne drogi moczowe, wykazując rozwar- cie zwieracza zewnętrznego, przy jednocześnie utrudnionym otwarciu szyi pęcherza.

Ponieważ, jak podają liczni autorzy, w uszkodzeniach rdzenia kręgo- wego w odcinku powyżej S2-4 aż w 75% przypadków, wskutek przero- słej szyi pęcherza, towarzyszy dyssynergizmowi wypieracz-zwieracz zewnętrzny, również rozkojarzenie wypieracz-zwieracz wewnętrzny, jed- noczesne rozcięcie szyi ułatwia jej otwieranie. Działamy w ten sposób niejako wyprzedzając mogące wystąpić niepowodzenie po wykonaniu izolowanej, zwykłej sfinkterotomii [3]. Ryzyko niepowodzenia sfinkterotomii jest duże (do 57%) i najczęściej wynika z niepełnego nacięcia (konieczna reoperacją), wtórnych blizn sta- nowiących przeszkodę mechaniczną, współistnienia już przed sfinkte- rotomią przeszkody mechanicznej (przerosły stercz, zwłóknienie szyi w następstwie przewlekłych stanów zapalnych stercza, zwężenia cewki moczowej po cewnikowaniu).

Wprawdzie obustronne nacięcie szyi na godz. 7.00 i 5.00 obarczone jest ryzykiem wytrysku wstecznego, co nie jest bez znaczenia u mło- dych mężczyzn, z zachowanym wzwodem i aktywnych seksualnie, zwłaszcza pragnących mieć potomstwo. Nacięcie na godzinie 12.00 może zachować prawidłowy wytrysk.

Jednakże proponowałbym wykonywać, jeśli pozwalają na to warunki techniczne, pełne badanie urodynamiczne z jednoczesnym obrazowa- niem dolnych dróg moczowych, uzupełniając je testem z fentolaminą. Cystografa mikcyjna w okresie pooperacyjnym (lub z wykorzystaniem USG) pozwoli również na ocenę skuteczności wykonywanego zabiegu.

1. [1] Aboulker, P., Steg, A.; La divulsion de la prostate d'apreies 218 obsewations
2. personnales. J. Urol. Nephrol., 1964, 70, 337.
3. [2] Orandi, A.: Transurethral incision of prostate compared with transurethral re-
4. section of prostate in 132 matching cases. J. Urol., 1987, 138, 810.
5. [3] Perkash, I.: Contact laser sphincterotomy: further experience and longer follow-
6. up. Spinal Cord., 1996, 34 (4), 227-233.
7. [4] Shabsigi, R, Fishamn, I. }., Krtebs, M.: Combined transrectal ultrasonogra-
8. phy and urodynamics in the evaluation of detrusor-sphincer dyssynergia. Brit. J.
9. Urol., 1988, 62 (4), 326-330.