PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-ESICZA W PRZEBIEGU RAKA ESICY JAKO PROBLEM DIAGNOSTYCZNY I LECZNICZY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

autorzy

Dariusz Krzemiński, Zbigniew Mysiński, Dariusz Nalej
Wojewódzki Oddział Urologiczny ZOZ w Żyrardowie
Ordynator Oddziału: lek. med. Dariusz Krzemiński
Dyrektor ZOZ: lek. med. Andrzej Bułajewski

słowa kluczowe

pęcherz moczowy przetoka pęcherzowo-jelitowa leczenie

streszczenie

Przedstawiono chorą na raka esicy naciekającego pęcherz moczowy, wcią-
gającego w naciek nowotworowy jelito cienkie. Chorą operowano, jedno-
cześnie, wykonując częściową cystektomię, resekcję częściową esicy, re-
sekcję odcinkową jelita cienkiego. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwo-
rzono wykonując zespolenia koniec do końca. Przebieg pooperacyjny był
nie powikłany. Kontrola po 9 miesiącach nie wykazała wznowy procesu no-
wotworowego oraz zakażenia dróg moczowych.

Nabyte przetoki między pęcherzem moczowym a przewodem pokar-

mowym są rzadkim schorzeniem występującym w codziennej pracy uro- loga, toteż w dostępnym piśmiennictwie polskim i światowym opubliko- wano niewielką liczbę takich spostrzeżeń. Przyczynami przetok są naj- częściej: zmiany zapalne jelita w przebiegu uchyłkowatości esicy, choroba Leśniowskiego-Crohna, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Hir- sprunga, rany kłute, ciała obce, zabiegi endoskopowe pęcherza moczo- wego, guzy zapalne pęcherza moczowego [2, 5, 7, 8]. W diagnostyce róż- nicowej należy uwzględnić naczyniaki żylne i zatokowe jelita grubego, które mogą zajmować także pęcherz moczowy [4]. Rzadką przyczyną prze- tok są nowotwory esicy, a tym bardziej kolizyjne nowotwory esicy i pę- cherza moczowego [1-3, 6]. Zainspirowani pracą kazuistyczną Jarosława Głuchowskiego i Józefa Czyżaka zamieszczoną w Urologii Polskiej posta- nowiliśmy przedstawić obserwowany przez nas przypadek guza esicy naciekającego pęcherz moczowy, zwłaszcza że przebiegał on bez jakich- kolwiek objawów ze strony przewodu pokarmowego, a początek drogi diagnostycznej wskazywał na obecność guza pęcherza moczowego [2].


OPIS PRZYPADKU


Chora M. S., lat 76 (nr historii choroby 5373/96), przyjęta do Oddziału z powodu zakażenia dróg moczowych, leczonego bezskutecznie ambu- latoryjnie przez lekarza rejonowego. Skarżyła się jedynie na bolesny czę- wype3niony oerodkiem kontrastowym stomocz i wydalanie mętnego i cuchnącego moczu. Nie zgłaszała dole- gliwości ze strony przewodu pokarmowego, nie podawała także w wy- wiadzie krwiomoczu. Z odchyleń od stanu prawidłowego w badaniach laboratoryjnych stwierdzono: białkomocz, ropomocz, leukocytozę 13,8 G/l, OB 70 oraz E. coli w badaniu bakteriologicznym moczu w liczbie znamiennej dla zakażenia dróg moczowych. Wykonana dopiero w od- dziale urografa wykazała obecność ubytku wypełnienia po stronie pra- wej (ryc. 1), a badanie USG tylko potwierdziło rozpoznanie guza pęche- rza moczowego, naciekającego mięśniówkę pęcherza w okolicy jego szczytu. Cystografia nie wykazała obecności przetoki pęcherzowo- jelitowej. W cystoskopii stwierdzono na przednio-bocznej ścianie, po stro- nie prawej, lity guz, a w badaniu oburęcznym przeprowadzonym w znie- czuleniu podpajęczynówkówym, w miednicy mniejszej opór o średnicy około 5 cm, ruchomy przy badaniu. Wynik badania histopatologiczne- go: adenocarcinoma G-2. Po cystoskopii i biopsji chora zauważyła wyda- lanie z moczem gazu. Zarówno rozpoznanie histopatologiczne, jak i pneumaturia, skierowały naszą uwagę na diagnostykę przewodu po- karmowego. Wykonano wlew kontrastowy doodbytniczy, ujawniając obecność okrężnego nacieku esicy, kanał przetoki esiczo-pęcherzowej, przez który pęcherz wypełnił się środkiem cieniującym (ryc. 2 i 3). Wy- konana następnie kolonoskopia potwierdziła rozpoznanie guza esicy, a odpowiedź histopatologiczna była identyczna, jak z wycinków z pęche- rza moczowego. Po wykonaniu tomografii komputerowej jamy brzusz- nej, nie stwierdzając odległych przerzutów, chorą zakwalifikowano do operacji. Jelito grube przygotowano do operacji tak, aby możliwe było jej wykonanie w jednym etapie. W czasie zabiegu stwierdzono obecność guza esicy o średnicy 6-7 cm, naciekającego pęcherz moczowy. W na- ciek wciągnięte były dwie pętle jelita cienkiego. Wykonano resekcję en bloc, poprzez wycięcie odcinkowe esicy, częciową cystektomię i odcin- kową resekcję jelita cienkie o długości około 40 cm [1]. Przebieg poope- racyjny był nie powikłany, chora została wypisana do domu w 19 dobie po operacji. Trzykrotnie przeprowadzona kontrola po 3, 6 i 9 miesiącach nie wykazała wznowy choroby nowotworowej zarówno w cystoskopii, kolonoskopii i tomograf i komputerowej. Ostatnio oceniane stężenie CEA w krwwi wynosi 3,5 ng/ml. Po konsultacji w Centrum Onkologii w War- szawie chora nie została zakwalifikowana do uzupełniającej chemiote- rapii. Wynik histopatologiczny preparatu operacyjnego: (Ż 58074-77 dr n. med. K. Świderska): adenocarcinoma G-2 cum infiltratione totalis parietis intestini crassi et telarum regionalium. Adenocarcinoma metastaticum lym- phonoduli. Infiltratio adenocarcinomatis tunicae muscularis intestini tenui. Infiltratio adenocarcinomatis parietis vesicae urinariae cum necrosi et suppu- ratione et cum perforatione eo loco. Cięcie chirurgiczne w granicach tkanek zdrowych.


Ostatni posiew moczu nie wskazuje na zakażenie dróg moczowych.


OMÓWIENIE


Przetoki pęcherzowo-jelitowe często stanowią trudny problem diagno- styczny i rozpoznawane bywają po wykonaniu wielu badań. Po raz pierwszy przetokę pęcherzowo-jelitowa opisał w 1888 roku Hamisan Cripps [8]. Podkreślił on, że patognomonicznym jej objawem jest wyda- lanie przez chorego gazu i stolca z moczem, oraz że w początkowym okresie choroby dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego.


W naszym przypadku rozpoznanie przetoki było stosunkowo łatwe, mimo że objawy choroby nie były charakterystyczne i początkowo wska- zywały na obecność guza pęcherza moczowego. Spowodowało to zna- czące opóźnienie rozpoznania, zważywszy że zmuszeni jesteśmy ocze- kiwać na wynik histopatologiczny około 3-4 tygodni. Leczenie przetoki pęcherzowo-jelitowej jest operacyjne, a rozległość operacji zależy od przy- czyny, która ją spowodowała. W przypadku przetoki nowotworowej esicy i wciągnięcia w naciek pęcherza moczowego i jelita cienkiego, naj- właściwsze wydaje się wykonanie operacji en bloc.


Zmniejsza się w ten sposób traumatyzację tkanek i skraca wydatnie czas jej trwania. W przetokach nowotworowych rokowanie jest złe. Mimo to uzyskany 9-miesięczny okres bez nawrotu choroby nowotworowej daje nam nadzieję na wyleczenie.

piśmiennictwo

  1. [1] Carabalona, B., Sebal, O., Sastre, B., Crespy, B., Michotey, B.: Cancers
  2. of the sigmoid and upper rectum extending to the bladder or ureter, treated by
  3. monobloc resection. Apropos of 13 cases. Annals Chir., 1989, 43, 4, 279-281.
  4. [2] Głuchowski, J., Czyżak J.: Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe jako problem
  5. diagnostyczny. Urol. Pol., 1996, 49, 3, 337-344.
  6. [3] Kim, S. H., Na, D. G., Chor, B. 1., Han, J. K., Han, M. C: Direct invasion
  7. of urinary bladder from sigmoid colon cancer: CT findings. Journal of Computer
  8. Assisted Tomography, 1992, 16, 5, 709-712.
  9. [4] Mills, C. S., Lloyd, T: Van Aman, M. E., Lucas, J.: Diffuse hemangioma-
  10. tosis of the colon. J. Clin. Gastroenterol., 1985, 7, 5, 416-421.
  11. [5] Pietraszun, K., Matych, ]., Krauze, B., Stelmach, W: Jednoczasowe opera-
  12. cyjne leczenie przetoki pęcherzowo-kątniczej i kamicy pęcherzyka żółciowego. Urol.
  13. Pol., 1991, 44, 186-188.
  14. [6] Uda, Y., Hamami, G., Umezu, K., Sugimoto, M., Yasumuro, C,
  15. Fujii, A., Kamidono, S., Ishigami, I.: Vesicocolic fstula formed by ?collision"
  16. tumor between transitional cell carcinoma of urinary bladder and adenocarcinoma
  17. of the sigmoid colon. Acta Urol. Jap., 1984, 30, 1, 55-58.
  18. [7] Wabik, I, Karski, A., Krakowski, J.: Guz zapalny pęcherza moczowego nacie-
  19. kający otrzewną, jelito biodrowe, jelito ślepe i wstępnicę. Urol. Pol., 1991, 44, 4,
  20. 266-268.
  21. [8] Wolski, Z., Górecki, R., Borówka, A., Gołębiewski, J.: Przetoka między
  22. pęcherzem moczowym i wyrostkiem robaczkowym. Urol. Pol., 1991, 44, 3, 183-
  23. 185.