PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ZASTĘPCZY PĘCHERZ JELITOWY U KOBIETY SIEDMIOLETNIA OBSERWACJA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/4.

autorzy

Jerzy Lorenz, Tadeusz Niezgoda, Tomasz Szydełko, Janusz Dembowski, Romuald Zdrojowy
Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Lorenz

słowa kluczowe

pęcherz moczowy rak pęcherza moczowego ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu ? kobieta

streszczenie

Przedstawiono opis siedmioletniej obserwacji chorej, u której po cystekto-
mii z powodu raka pęcherza moczowego wytworzono zastępczy pęcherz
jelitowy z odcinka jelita krętego. Podczas obserwacji stwierdzono dobrą,
czynność pęcherza zastępczego i niewystępowanie powikłań metabolicz-
nych. Trzykrotna w okresie pooperacyjnym wznowa nowotworu w cewce lub
szyi pęcherza nakazuje rozważną kwalifikację chorych z nowotworem pę-
cherza moczowego do tego sposobu ponadpęcherzowego odprowadze-
nia moczu i konieczność przeprowadzania regularnych badań kontrol-
nych w okresie pooperacyjnym.

Od kilku lat obserwuje się wzmożone zainteresowanie zastępczym pę-

cherzem jelitowym jako sposobem ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu u kobiet po cystektomii. Obecnie, obok łagodnych schorzeń powo- dujących utratę funkcji pęcherza moczowego, wskazania dla tego sposo- bu odprowadzenia moczu zostały rozszerzone o wybrane przypadki scho- rzeń nowotworowych. Przedstawiono opis siedmioletniej obserwacji cho- rej, u której po cystektomii z powodu raka przejściowokomórkowego pę- cherza moczowego wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy z odcinka jelita krętego.


Chora A. R., lat 62, po raz pierwszy zgłosiła się do lekarza w 1987 roku z powodu nietrzymania moczu spowodowanego parciami naglącymi. Pc wykonaniu badań dodatkowych rozpoznano guz pęcherza moczowegc – rak przejściowokomórkowy o stopniu złośliwości G2 i nieczynną, z po- szerzonym układem zbiorczym nerkę prawą.


W latach 1987-1989 pacjentka była wielokrotnie leczona w Klinice Uro- logii Akademii Medycznej we Wrocławiu. Nerkę prawą odbarczono za- kładając przetokę przezskórną. Kilkakrotnie wykonano elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza. Leczenie uzupełniono chemioterapią do- pęcherzowa z adriblastyny i ogólnoustrojową według schematu M-VAC. Dodatkowo pęcherz został naświetlony fotonami o energii 9 MeV do daw- ki sumarycznej 60 G.


W grudniu 1989 stwierdzono ponowną wznowę guza w pęcherzu moczowym. Chorą zakwalifikowano do cystektomii, a ponieważ proces chorobowy nie obejmował cewki moczowej i szyi pęcherza, zdecydowa- no się na wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego jako sposobu ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu.


Ryc. 3. Cystografia – zastępczy pęcherz jelitowy


W dniu 10 stycznia 1990 (nr operacji 13/1990) po radykalnym usunię- ciu pęcherza moczowego wydzielono około 50 centymetrowy odcinek je- lita krętego, z którego po zdetubularyzowaniu wytwtorzono zastępczy pęcherz jelitowy. Pęcherz jelitowy zespolono z szyją pęcherza 4 szwami z katgutu chromowanego 2-0.


Moczowód prawy zespolono z tylną ścianą pęcherza jelitowego sposo- bem Nesbita a lewy wszczepiono sposobem LeDuca. Moczowody były szy- nowane cewnikami moczowodowymi o średnicy 7 Ch. W zastępczym pę- cherzu jelitowym pozostawiono cewnik Foleya i dren cystostomii. Służyły one do przepłukiwania pęcherza zastępczego i usuwania gromadzącego się śluzu. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono zespalając jelito kręte ?koniec do końca” szwami pojedynczymi, jednowarstwowo. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Cewniki moczowodowe usu- nięto w 16 dobie, cewnik z pęcherza zastępczego w 22 dobie. Pacjentka opuściła oddział w 30 dobie od operacji.


Wykonując kontrolne uretroskopię, trzykrotnie (w 1990, 1992 i 1996 roku) stwierdzano obecność drobnych, nawrotowych guzów w cewce moczowej i szyi pęcherza. W badaniu histologicznym rozpoznano utka- nie raka przejściowokomórkowego o stopniu złośliwości Gl- G3. Nawro- towe guzy usunięto wykonując elektroresekcję przezcewkawą. W 1991 pojawiła się przepuklina brzuszna w bliźnie pooperacyjnej. Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie zabiegowe przepukliny – nosi pas przepuklinowy.


Obecnie (kwiecień 1997 roku) pacjentka jest w dobrym stanie ogólnym, prowadzi czynny tryb życia, wykonuje wszystkie czynności domowe. Mocz oddaje co 2-3 godziny. Podaje zachowanie czucia parcia na mocz. Niewielka ilość moczu ucieka pacjentce podczas bardzo głębokiego o snu lub przy pewnych ruchach ciała, w których dochodzi do wzrostu ciśnie- nia śródbrzusznego.


W badaniach urodynamicznych stwierdzono maksymalną pojemność zastępczego pęcherza jelitowego równą 700 ml. Przy ciśnieniu śródpę- cherzowym wynoszącym 35 cm H2O, pojemność pęcherza wynosiła 350 ml. Maksymalne ciśnienie śródcewkowe równe było 35 cm H2O. Nie stwierdzono obecności skurczów perystaltycznych w zastępczym pęcherzu jelitowym. Objętość zalegającego moczu w pęcherzu jelitowym po mikcji nie przekraczała 30 ml. Wykonano USG układu moczowego, urografię i cystografię. Nie stwier- dzono poszerzenia układu zbiorczego nerek ani odpływów wstecznych do moczowodów.


W badaniach laboratoryjnych surowicy krwi stężenie kreatyniny rów- ne było 1,16 mg/100 ml, sodu 142 m Eq/1, potasu 4,1 mEq/l, chloru 103 mEq/l. Nie stwierdzono kwasicy metabolicznej pH krwi wynasiło 7,43, niedobór zasadd BE +0, 2 a stężenie HCO3 24 mEq/l. Z moczu wyhodo- wano 106 kom/ml Klebsiella oxytoca.


OMÓWIENIE


Odcinki jelita grubego lub cienkiego wykorzystywano da zastąpienia usuniętego pęcherza moczowego u kobiet już w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych naszego stulecia [3]. Decydowano się na taki sposób po- nadpęcherzowego odprowadzenia moczu o ile wskazaniem do cystekto- mii nie był nowotwór pęcherza moczowego. W takim przypadku obo- wiązywała zasada usunięcia pęcherza moczowego łącznie z cewką, mo- czową. Dodatkowy problem stanowiło zachowanie mechanizmów kon- tynencji, decydujących o komforcie życia pacjentki po operacji. W latach dziewięćdziesiątych, po przeprowadzeniu badań dotyczących anatomicz- nych podstaw kontynencji i ryzyka pojawienia się nowotworu w pozo- stawionej szyi pęcherza lub cewce moczowej, zaczęto na szerszą skalę wytwarzać u kobiet ze schorzeniami nowotworowymi zastępcze pęche- rze jelitowe o różnej konstrukcji [5, 7, 8, 9,10].


W świetle dostępnej literatury zadowalającą kontynencję można uzy- skać albo poprzez bardzo precyzyjne preparowanie szyi pęcherza i po- czątkowego odcinka cewki z zachowaniem unerwienia okołocewkowe- go i więzadeł cewkowo-miednicznych, albo zachowując szyję pęcherza [7,8]. Pierwszy sposób jest, co oczywiste, bardziej radykalny onkologicz- nie, drugi natomiast daje większą pewność kontynencji w okresie poope- racyjnym.


W opisanym przypadku zachowano szyję pęcherza. Uzyskano satys- fakcjonującą pacjentkę czynność pęcherza zastępczego, a jego parame- try urodynamiczne nie odbiegają od prezentowanych w literaturze [6], Zastępczy pęcherz jelitowy z jelita krętego nie spowodował u przedsta- wianej chorej zaburzeń metabolicznych.


Trzykrotna elektroresekcja przezcewkowa nawrotowych guzów z na- błonka przejściowokomórkowego wskazuje na wagę regularnych badań kontrolnych chorych z zastępczym pęcherzem jelitowym, u których po- wodem cystektomii był nowotwór pęcherza. Podczas badań kontrolnych należy zwrócić uwagę na stopień opróżnienia pęcherza zastępczego po mikcji z uwagi na możliwość pojawienia się z upływem czasu hiperkon- tynencji wymagającej okresowego samocewnikowania [2].


W świetle naszej obserwacji zastępczy pęcherz jelitowy może być spo- sobem ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu u kobiet. Zastosowa- nie tego sposobu u chorych ze schorzeniem nowotworowym wymaga jed- nak dokładnej, przedoperacyjnej oceny rozległości zmian patologicznych (głębokie biopsje szyi pęcherza i cewki) [7, 8]. Możliwość wystąpienia wznowy nowotworu i różnych powikłań w okresie pooperacyjnym na- kłada na pacjentki obowiązek regularnego poddawania się badaniom kontrolnym.

piśmiennictwo

  1. [1] Aboseif, S., Borirakchanyavat, S., Lue, T., Carroll, R: Urodynamic evaluation of
  2. resewoir and sphincteric function after orthotopic bladder replacementin women.
  3. J. Urol., 1996,157, suppl. 397A.
  4. [2] Hautman, R. E., Paiss, T, de Petriconi, R.: The ileal neobladder in women: 9 years
  5. ofexperience with 18 patients. I. Urol, 1996,155, 76-81.
  6. [3] Hradec, E.: Chirurgische Behandlung der Strachlenschiiden an der weiblichen Harn-
  7. blasen. Urol. Int., 1962,14,89-110.
  8. [4] Jarolim, L., Babjuk, M., Hanuś, T., Jansky, M.: 20 orthotopic neobladders in female.
  9. Abstracts of XIV1' Congress of European Association of Urology. 1996.
  10. [5] Maralani, S., Wood, D., Grignon, D., Sakr, W., Pontes, E.: The incidence of ureth-
  11. ral involvement in female bladder cancer: an antomic pathological study. J. Urol.,
  12. 1997,157, suppl. 236.
  13. [6] Montie,}., Park, I.: Pre-versus post-operative urodynemic assessments offemeles
  14. with orthotopic neobladders. J. Urol., 1997,157, suppl. 237.
  15. [7] Stenzl, A., Colleselli, K., Poisel, S., Feichtinger, H., Pontasch, H., Bartsch, G.:
  16. Rationale and techniąue of nerve sparing radical cystectomy before an orthotopic
  17. neobladder procedure in women. J. Urol., 1995,154, 2044-2049.
  18. [8] Stenzl, A., Colleselli, K., Poisel, S., Bartsch, G.: Orthotopic reconstruction of the
  19. lower urinary tract in women: futher experience and surgical refinements. J. Urol.,
  20. 1996,151, suppl. 396A.
  21. [9] Stein,J., Grossfeld, G., Freeman, ]., Esrig, D., Elmajian, D., E., Boyd, S., Liesko-
  22. vsky, G., Skinner D.: Orthotopic lower urinary tract reconstruction in women using
  23. the Kock ileal neobladder: updated experience in 27 patients. J. Urol., 1996, 157,
  24. suppl. 399A.
  25. [10] Stein, J., Freeman, J., Esrig, D., Grossfeld, G., Cote, R., Skinner, E., Boyd, S.,
  26. Lieskovsky, G., Skinner D.: Prospective pathologic analysis of female cystectomy spe-
  27. cimens: risk factors for orthotopic dwersion in women. J. Urol., 1997,157, suppl. 99.