english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak z nabłonka przejściowego z utkaniem gruczołowym jest rzadko

opisywany, ponieważ nie podlega klasyfikacji jako czysty rak z nabłonka przejściowego lub jako gruczolakorak i jest pomijany [3]. Przedstawiony przypadek 65-letniego chorego z pierwotnym guzem pęcherza moczowego potwierdza złe rokowanie w razie nie zastosowa- nia po TUR leczenia radykalnego (cystectomii).

OPIS PRZYPADKU

65-letni chory został przyjęty do oddziału w ramach ostrego dyżuru z powodu masywnego krwiomoczu niewiadomego pochodzenia (nr hist. chor. 6192/3858192).

Badaniem fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowe- go. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono pod- wyższony poziom cukru: pacjent był od lat leczony z powodu cukrzycy insuliną. Badanie USG jamy brzusznej: obie nerki, trzustka, wątroba, pę- cherzyk żółciowy i drogi żółciowe prawidłowe. W dolnej części pęcherza moczowego widoczny obszar nieprawidłowych odbić o wyglądzie no- wotworu.

Urografia: uwapnionych cieni złogów w przebiegu dróg moczowych nie stwierdza się. Obie nerki wydzielają mocz cieniujący. Układ kielicho- wo-miedniczkowy nerki prawej ze względu na rzutujące się gazy nie do oceny, po stronie lewej wypełniony słabo moczem cieniującym, wydaje się prawidłowy. Na pęcherz moczowy w części górnej rzutują się gazy, utrudniające jego ocenę, pozostała część jednolicie wypełniona moczem cieniującym.

Chorego zakwalifikowano do zabiegu elektroresekcji przezcewkowej, którą wykonano metodą Marbergera. Badaniem dwuręcznym (w zwiot- czeniu) przed TUR stwierdzało się nieruchome stwardnienie lewej ściany pęcherza, które po zabiegu zniknęło. Cystoskop wprowadzono do pęche- rza bez oporów. Pojemność pęcherza prawidłowa. Ujścia moczowodowe położone symetrycznie, szparowate. Na lewej ścianie pęcherza moczo- wego stwierdzono obecność egzofitycznego guza na szerokiej podstawie, wielkości około 2,5-3,0 cm. Wykonano elektroresekcję guza. Badanie hi- stologiczno-patologiczne materiału uzyskanego po pierwszym etapie ope- racji wykazało obecność nowotworu złośliwego o utkaniu przejściowo- komórkowo-gruczołowym, naciekającym mięśniówkę pęcherza. Stopień anaplazji komórkowej oceniono jako G-II (nr badania 3040/92). Według klasyfikacji TNM określono stopień zaawansowania nowotworu jako T2NM0. W badaniu histologiczno-patologicznym materiału tkankowego uzyskanego po drugim etapie elektroresekcji wykonanej 3 tygodnie póź- niej nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych (badaniem dwuręcznym przed TUR stwardnienia ściany pęcherza nie stwierdzało się), co wskazywało na doszczętność wykonanego zabiegu(nr badania 3304/92). Pacjent nie wyraził zgody na proponowany zabieg radykalny ? cystectomię. W stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. Przebieg pooperacyjny monitorowano za pomocą cytologicznego ba- dania osadu moczu. Wznowę cytologicznym badaniem osadu moczu stwierdzono po upływie siedmiu miesięcy. Pacjent został ponownie przy- jęty na oddział.

Badaniem dwuręcznym (w zwiotczeniu) przed TUR stwierdzono nie- ruchome stwardnienie lewej ściany pęcherza moczowego. Cystoskopia: cystoskop wprowadzono do pęcherza bez oporów, po- jemność pęcherza prawidłowa, ujścia moczowodowe położone symetrycz- nie, szparowate. Na lewej ścianie pęcherza w odległości około 3 cm od lewego ujścia moczowodowego płaski guz średnicy około 2 cm. Wykonano TUR guza położonego, jak poprzednio, na lewej ścianie pę- cherza moczowego. Badaniem dwuręcznym po zabiegu nie stwierdzało się stwardnienia ściany pęcherza. Badaniem histologiczno-patologicznym stwierdzono ponownie obecność raka z nabłonka przejściowego z utka- niem gruczołowym (nr badania 6652/92), stopień zaawansowania kli- nicznego oceniono jako T2N0M0. Badaniem rektoskopowym wykluczono obecność gruczolakoraka jelita grubego (dr Młodzianowski). Chory jesz- cze raz nie wyraził zgody na proponowane leczenie radykalne. Zgon nastąpił w sześć miesięcy po operacji.

OMÓWIENIE

Jedną z odmian raka pęcherza moczowego z nabłonka przejściowego jest rak z metaplazją gruczołową lub metaplazją płaskonabłonkowa kol- czystokomórkową. Z tych dwóch rzadziej spotykaną postacią jest postać raka z nabłonka przejściowego, z ogniskami gruczolakoraka. Raki te naj- częściej występują w trójkącie pęcherza, są niedojrzałe (G-II lub G-III), o rokowaniu podobnym do nisko dojrzałych postaci raka z nabłonka przej- ściowego.

Gruczolakorak pęcherza w czystej postaci jest nowotworem rzadko spo- tykanym. Stanowi on około 2% złośliwych nowotworów pęcherza mo- czowego. W zależności od miejsca rozwoju gruczolakoraka rozróżniamy postać pierwotną rozwijającą się z pozostałości moczownika w szczycie pęcherza, lub gruczołowej metaplazji nabłonka przejściowego, najczę- ściej trójkąta pęcherza na podłożu cystitis glandularis, cystitis cystica. Gruczolakorak pierwotny występuje również w pęcherzu wynicowa- nym. Postać wtórna stanowi inwazję nowotworu z sąsiednich struktur, przeważnie prostaty, jelita grubego, jajników [4]. Rokowanie w gruczola- koraku pęcherza jest złe.

W serii 64 przypadków [2] przeżycie 5-letnie obserwowano tylko w 18%. Nowotwór szerzy się podobnie jak niskodojrzałe postacie raka z nabłonka przejściowego.

1. [1] Abenoza, R: Primary adenocarcinoma of urinary bladder. Clinicopatho-logic study
2. of 16 cases. Urology, 1987, 29 (I), 9-14.
3. [2] Anderson, C: Primary adenocarcinoma of urinary bladder. Clinicopathologic and
4. Prognostic study. Cancer, 52,1983.
5. [3] Burnett, A. 1.: Adenocarcinoma of urinary bladder, classification and management.
6. Urology, 1991, 37 (4), 315-321.
7. [4] Gill, H. S.: Adenocarcinoma of the urinary bladder. British J. Urol., 1989, 64 (2),
8. 138-142.
9. [5] Grignon, D. J.: Primary adenocarcinoma of the urinary bladder. A Clinicopathologic
10. analysis of 72 cases. Cancer, 67 (8), 15 1991, 2165-2172.
11. [6] Johansen, T. E., Jebsen, P. W.: Carcinoma of the urachus. A case report and review of
12. the literature. International Urology & Nephrology, 1993, 25 (1), 59-63.
13. [7] Newbould, M., McWilliam, L. J.: A study of vesical adenocarcinoma, intestinal
14. metaplasia and related lesions using mucin histochemistry. Histopathology, 17 (3),
15. Sept. 1990, 225-230.
16. [8] Wilson, T. G. i wsp.: Primary adenocarcinoma of bladder. Urology, 38 (3), 1991,
17. 223-26.