ROLA BADAŃ URODYNAMICZNYCH W OCENIE PRZESZKODY PODPĘCHERZOWEJ W ŁAGODNYM ROZROŚCIE GRUCZOŁU KROKOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

W pracy przedstawiono przesłanki patofizjologiczne leżące u pod-
staw nowoczesnej diagnostyki przeszkody podpęcherzowej u pacjen-
tów z BPH. Dzięki pionierskim pracom Dereka Griffithsa i zastosowa-
niu najnowszej techniki komputerowej możemy wykonać pełno profilowe
badanie urodynamiczne, w skład którego wchodzi badanie ciśnienio-
wo-przepływowe, będące najbardziej wiarygodną metodą diagnostyki
przeszkody podpęcherzowej. Nałożenie krzywej ciśnieniowo-przepły-
wowej na nomogram Abramsa-Griffithsa, diagram Schafera lub okre-
ślenie grupowego czynnika oporu cewkowego (URA) pozwala z du-
żym prawdopodobieństwem ocenić stopień przeszkody podpęcherzowej,
co umożliwia dokładną diagnostykę i właściwy dobór metody leczenia
chorych z BPH.
Łagodny rozrost gruczołu krokowego (BPH ? benign prostatic hyper-
plasia) jest schorzeniem powszechnie występującym w populacji męskiej
powyżej 50 roku życia. Ocenia się, że objawy BPH stwierdzane są u 42%
mężczyzn w wieku 51-60 lat i aż u 71 i 82% w przedziałach odpowiednio
61-70 i 71-80 lat [4].
Sam termin BPH wprowadza niejakie zamieszanie. Nie jest to bo-
wiem sensu stricto rozpoznanie histopatologiczne. BPH jest niejednorod-
nym zespołem zmian patofizjologicznych oraz objawów i dolegliwości,
przy czym ich nasilenie i wzajemny udział u różnych chorych jest nie-
jednakowy.
Elementami tego zespołu są:
?powiększenie gruczołu krokowego (BPE ? benign prostatic enlarge-
ment),
?przeszkoda podpęcherzowa (BOO ? bladder outflow obstruction),
?objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS ? lower uri-
nary tract symptoms) [13].
Różne możliwości udziału tych elementów przedstawia rycina 1.
Wynika z niej, że u niektórych chorych dominuje powiększenie ster-
cza ze znikomymi cechami przeszkody podpęcherzowej i niewielkimi
dolegliwościami. U innych zaś stercz jest powiększony nieznacznie, jed-
nak dolegliwości są duże, a przeszkoda podpęcherzowa niewielka. Jesz-
cze inni chorzy mają istotne utrudnienie odpływu moczu z pęcherza,
mały stercz i znikome objawy. Tak więc objawy gruczolaka stercza nie
muszą korelować z wielkością przeszkody podpęcherzowej. Niewiel-
kiego stopnia przeszkoda podpęcherzowa przy osłabionej czynności
wypieracza może powodować objawy znacznie większe i bardziej do-
kuczliwe dla chorego niż przeszkoda dużego stopnia, ale z prawidło-
wą (lub nawet wzmożoną) czynnością wypieracza.
Chorobę określaną mianem łagodnego rozrostu stercza można po-
strzegać w kategoriach patomorfologicznych i klinicznych jako wspól-
notę następujących zmian:
?histologiczne cechy rozrostu (BPH), występujące u każdego chore-
go
?powiększenie gruczołu krokowego (BPE), występujące nie zawsze
lub mające różne nasilenie,
?przeszkoda w odpływie moczu (BOO), również występująca nie
zawsze lub wyrażona w różnym stopniu,
? objawy i dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS),
występujące samodzielnie lub w kombinacji z różnym stopniem prze-
szkody i powiększenia stercza (ryc. 1).
Zrozumienie patofizjologicznej i klinicznej różnorodności łagodnego
rozrostu gruczołu krokowego ma podstawowe znaczenie dla wyboru
najwłaściwszego postępowania leczniczego. Biorąc pod uwagę powyż-
sze aspekty należy odpowiedzieć na pytanie: co chcemy leczyć? Łagodny
rozrost per se, objawy podrażnieniowe ze strony dolnych dróg moczo-
wych, czy też samą przeszkodę podpęcherzową w przebiegu rozrostu
gruczołu krokowego. Histologiczne cechy BPH występują nawet u 30-let-
nich mężczyzn, mimo że nie ma u nich cech powiększenia stercza ani
przeszkody podpęcherzowej [2]. Powiększenie gruczołu krokowego zda-
rza się częściej niż dolegliwości z nim związane [6]. Z urologicznego
punktu widzenia wydaje się, że najwłaściwszą drogą jest leczenie prze-
szkody podpęcherzowej będącej przyczyną patologii zarówno dolnych,
jak i górnych dróg moczowych.
U chorych, u których występują bezwzględne wskazania do leczenia
chirurgicznego, należy wykonać badania mające na celu dokonanie
wyboru najwłaściwszej metody leczenia (TURP, operacyjne wyłuszcze-
nie gruczolaka stercza, MIT ? minimally invasive treatment) [33].
1. TURP (transurethral resection of the prostate), będąc najpowszechniej
stosowaną metodą chirurgicznego leczenia BPH, jest uznana za ?złoty
standard” i stanowi najczęstszą podstawę odniesienia dla oceny warto-
ści nowszych, mniej inwazyjnych sposobów leczenia zabiegowego.
W większości gałęzi współczesnej medycyny w celu zdefiniowania
przyczyny patologii i wyboru odpowiedniej dla niej terapii przyszło
nam polegać na wyrafinowanych badaniach funkcji danego organu czy
układu. Podobnie zaburzenia dolnych dróg moczowych dla bardziej
precyzyjnej diagnostyki i efektywnego postępowania wymagają badań
czynnościowych. Badaniem tym jest pełnoprofilowe badanie urodyna-
miczne, będące tym w urologii, czym jest spirometria w pulmonologii
czy cewnikowanie serca w kardiochirurgii.
Historycznie rzecz biorąc, wraz z rozwojem chirurgii, anestezjologii
i nowych metod operacyjnych rozszerzano wskazania do zabiegowego
leczenia BPH na pacjentów bez powikłań przeszkody podpęcherzowej,
a jedynie z objawami LUTS. Z powodu zachęcających wyników poope-
racyjnych i przy braku innych metod leczniczych, w 70% wykonywano
adenomectomię u pacjentów jedynie z objawami LUTS w przebiegu BPH
[22]. Następnie okazało się, że prawie 30% pacjentów poddanych ade-
nomectomii w niepowikłanym, a jedynie objawowym BPH nie miało
urodynamicznych cech przeszkody podpęcherzowej [18, 27, 25] i że wy-
nik pooperacyjny, jeśli chodzi o objawy u pacjentów jedynie z cechami LUTS
w przebiegu BPH, był gorszy niż u pacjentów z udokumentowaną prze-
szkodą podpęcherzową [18, 25]. Okazało się także, że objawy LUTS
występują również u starszych kobiet, nie mogą więc być patognomo-
niczne dia BPH czy przeszkody podpęcherzowej [21].
Rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej (BOO) oraz ustalenie wska-
zań do leczenia nadal jednak zależy od dokonanej przez lekarza oceny
opartej na analizie objawów choroby, punktowej ocenie dolegliwości we-
dług jednego z dostępnych kwestionariuszy (Madsen-Inversen, Boyar-
sky, AUA-symptome score, IPPS-score), uroflowmetrii i zalegania moczu
w pęcherzu po mikcji [24]. Niekiedy konieczne jest wykonanie badania
przepływowo-ciśnieniowego, lub pełnoprofilowego badania urodyna-
micznego.
Badanie urodynamiczne (URD) jest wieloskładnikowym badaniem
dolnych dróg moczowych, które pozwala na ich kompleksową, obiek-
tywną ocenę czynnościową.
Historia urodynamiki rozpoczęła się w 1872 roku, gdy Schatz przez
przypadek nakłuł pęcherz moczowy w trakcie próby pomiaru ciśnienia
w jamie brzusznej. Z kolei w 1876 roku Dubois badał wpływ zmian
pozycji ciała na ciśnienie śródpęcherzowe i śródbrzuszne. Wprowadze-
nie przez Lewisa w 1939 roku zapisu na przesuwanej taśmie zapocząt-
kowało właściwy rozwój urodynamiki jako badania oceniającego funk-
cjonowanie dolnych dróg moczowych [23].
Obecnie kompleksowe, pełnoprofilowe badanie urodynamiczne sto-
sowane w diagnostyce przeszkody podpęcherzowej składa się z nastę-
pujących testów:
?karta mikcyjna,
?uroflowmetria,
?cystometria (w fazie napełniania pęcherza i w fazie opróżniania
pęcherza),
?badanie ciśnieniowo-przepływowe,
?pomiar zalegania moczu po mikcji,
?elektromiografia,
?testy prowokacyjne.
2. Karta mikcyjna. Jest to wypełniana przez pacjenta tabela, w którą
wpisuje on godzinę oddania moczu, jego ilość oraz ewentualne incy-
denty parć naglących i zmoczenia się. Karta mikcyjna powinna być pro-
wadzona co najmniej przez 5 dni (w tym okres sobotnio-niedzielny).
Z karty odczytuje się:
?średnią częstotliwość mikcji dzienną, nocną oraz dobową,
?średnią pojemność funkcjonalną pęcherza,
? średnią ilość incydentów zmoczenia oraz ich charakter (dzien-
ne, nocne, mieszane).
Uroflowmetria (UFL) jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na ocenę
strumienia moczu. Bada się następujące parametry: objętość oddanego
moczu (Vvol), średni przepływ przez cewkę (Qave), czas, w którym jest
rejestrowany przepływ moczu, całkowity czas mikcji, czas od początku
mikcji do przepływu maksymalnego, przepływ maksymalny (Qmax),
kształt krzywej, zaleganie moczu po mikcji (Rv). Ocena polega na zasto-
sowaniu odpowiednich nomogramów (Liverpoolski, Sirokyego).
Cystometria służy do pomiaru ciśnień w pęcherzu w dwóch fazach:
napełniania i opróżniania. Oprócz tego ocenia się czucie pęcherzowe
oraz pojemności pęcherza. Cystometria jest metodą pomiaru i określe-
nia wzajemnych relacji między ciśnieniem a pojemnością. Pozwala
ocenić ciśnienie śródpęcherzowe, śródbrzuszne, ciśnienie wypieracza
oraz czucie, pojemność i podatność pęcherza moczowego. Wyróżnia-
my cystometrię wodną i gazową (z CO2). Pęcherz napełniany jest drogą
przezcewkową lub przez punkcję nadłonową, ze zmienną szybkością,
w pozycjach: leżącej, siedzącej i stojącej. Pomiar ciśnień w cystometrii
wodnej wykonujemy za pomocą przekaźników zewnętrznych umie-
szczonych na poziomie spojenia łonowego lub przekaźników we-
wnętrznych (micro-tip transducer) montowanych na końcach cewników,
które rejestrują bezpośrednio wewnątrz pęcherza i w bańce odbytni-
cy. Pozwala to na określenie wzajemnych relacji między przepływem
a ciśnieniem [3, 8, 9, 11, 30].
(a)Cystometria w fazie napełniania: ocenia się tu następujące para-
metry: ciśnienie śródpęcherzowe (Pves)/ ciśnienie śródbrzuszne (Pabd) oraz
ciśnienie wywoływane przez wypieracz (Pdet) będące różnicą pomiędzy
dwoma poprzednimi. Z klinicznego punktu widzenia należy zwrócić
uwagę na wystąpienie niestabilności wypieracza, którą definiuje się jako
wystąpienie niezależnych od woli skurczów wypieracza o wartościach
przekraczających 15 cm H2O. Ocenia się też maksymalną cystometrycz-
ną pojemność pęcherza oraz podatność, która jest określana jako zmia-
na pojemności pęcherza (dV) przypadająca na zmianę ciśnienia wypie-
racza (dPdet, C=dv/dPdet.
(b)Cystometria w fazie opróżniania: ocenia się następujące parame-
try: ciśnienia (Pves, Pabd, Pdet) przedmikcyjne, otwarcia (rejestrowane
w momencie rozpoczęcia mikcji), ciśnienie maksymalne, ciśnienie w fa-
zie przepływu maksymalnego oraz ciśnienie skurczu będące różnicą mię-
dzy ciśnieniem przedmikcyjnym a ciśnieniem w fazie przepływu mak-
symalnego.
Moczem zalegającym nazywamy tę ilość moczu, która pozostaje w pę-
cherzu bezpośrednio po zakończeniu mikcji. Stanowi on nieodłączną
składową każdego badania przepływowego. Objętość zalegającego mo-
czu przekraczająca 10% pojemności czynnościowej pęcherza uważana
jest za wartość patologiczną [17, 32, 22].
Elektromiografia (EMG) jest badaniem rejestrującym elektryczne po-
tencjały wywołane przez depolaryzację mięśnia. U ludzi zdrowych w cza-
sie napełniania pęcherza rejestrujemy wzrost aktywności EMG z mięśni
dna miednicy i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej [16].
3. W zapisie EMG wykonanym dla potrzeb badania urodynamicz-
nego ocenia się wzrost napięcia mięśni w trakcie napełniania pęcherza,
zdolność do relaksacji mięśni podczas mikcji, Synergizm zwieraczowo-
wypieraczowy (rozluźnianie zwieraczy przy wzroście napięcia wypie-
racza i odwrotnie).
Testy prowokacyjne mają na celu ostateczne stwierdzenie, z jakiego
rodzaju zaburzeniem mikcji ma się do czynienia oraz czy występuje
niestabilność wypieracza (ma to kluczowe znaczenie dla wyboru meto-
dy leczenia gruczolaka). W trakcie wykonywania tych testów ocenia się
takie same parametry jak podczas cystometrii.
Do testów mających na celu ujawnienie ewentualnej niestabilności wy-
pieracza należą:
?kaszel, uruchomienie w trakcie kaszlu tłoczni brzusznej może
niekiedy wyzwolić niepohamowane skurcze wypieracza,
?zmiana pozycji w trakcie napełniania pęcherza również może
na drodze odruchowej wyzwolić czynność skurczową wypieracza,
?zmiana szybkości napełniania poprzez działanie na mechanorece-
ptory w ścianie pęcherza, które są wrażliwe na rozciąganie, może spo-
wodować pojawienie się skurczów pęcherza.
Trzy opisane powyżej testy należą do tzw. zestawu ?standardowego” i są
wykonywane podczas każdego badania ciśnieniowo-przepływowego.
Ich wykonanie jest proste, interpretacja łatwa, jednakże nie zawsze
(w przypadku współistnienia zaburzeń neurologicznych) mają one istot-
ną wartość diagnostyczną.
Dlatego w przypadkach, w których podejrzewa się zaburzenia
neurologiczne (stan po uszkodzeniu rdzenia kręgowego, choroby de-
mielinizacyjne), wykonuje się testy odnerwieniowe, tzw. testy nadwrażli-
wości. Testy te opierają się na zasadzie, że odnerwiony narząd rozwija
nadwrażliwość na neuroprzekaźnik. W testach tych podaje się karba-
chol lub betanechol. Wzrost ciśnienia wypieracza ponad 20 cm H2O jest
uważany za pozytywny wynik testu. W zależności od zastosowanej tech-
niki wypełniania pęcherza wyróżniamy test Lapidesa lub Glahna [20,
7]. Test z lodowatą wodą Borsa stosuje się do określenia stanu czynnościo-
wego wypieracza po urazie rdzenia kręgowego (niekiedy też w celu
wykrycia niestabilności wypieracza).
Jak widać z przytoczonych powyżej danych, badanie urodynamiczne
ma swoje miejsce w praktyce klinicznej już od dawna. Wykonanie ba-
dania nie jest jednak jednoznaczne z postawieniem właściwej diagnozy.
Właśnie interpretacja wyników badania urodynamicznego i opracowa-
nie odpowiednich schematów pozwalających na wyciąganie wniosków
co do funkcjonowania dolnych dróg moczowych okazało się sprawą naj-
trudniejszą. Stwierdzenie obecności przeszkody podpęcherzowej lub jej
braku i korelacja tych rezultatów z oceną wypieracza to jedne z najistot-
niejszych problemów współczesnej urodynamiki.
Zmianę dotychczasowej koncepcji patofizjologii mikcji odnoszącej się
do przewodów sztywnych zawdzięczamy głównie pionierskim pracom
Dereka Griffithsa. Zastosował on równanie Hilla (ryc. 2) [14] w odniesie-
niu do dolnych dróg moczowych (ryc. 3).
Hill stwierdził, że mięsień, który się kurczy z większą siłą, musi
zmniejszać szybkość swego skurczu. Griffiths zamiast siły skurczu
mięśnia podstawił ciśnienie wypieracza, a zamiast szybkości skurczu
? tempo przepływu moczu przez cewkę. Ten związek między ciśnie-
niem wypieracza a przepływem nazwał on funkcją wydajności pęche-
rza? BOR (bladder output relation) (ryc. 3). W pęcherzu zdrowego czło-
wieka, jeśli opór wypływu jest niski, wysokie maksymalne tempo
przepływu odpowiada niskiemu ciśnieniu wypieracza na prawym ra-
mieniu krzywej. Jeśli wzrasta opór w ujściu pęcherzowym, odpowied-
nie wartości ciśnienia wypieracza i maksymalnego przepływu prze-
suwają się ku górze.
4. Kolejnym istotnym spostrzeżeniem Griffithsa było wykazanie, że
cewka moczowa nie jest sztywną rurą, lecz przewodem elastycznym,

który może się zapadać i rozciągać, a przepływ moczu ma właściwości
przepływu turbulentnego [8,11].
Opór cewkowy uwarunkowany jest zwykle stanem niewielkiego od-
cinka cewki, zwanego strefą kontrolującą przepływ (flow rate controlling
zone). Strefa ta w prawidłowej cewce moczowej jest na poziomie zwiera-
cza zewnętrznego, a w przeszkodzie podpęcherzowej w miejscu prze-
szkody. Najwęższy zatem odcinek cewki moczowej spełnia rolę strefy
kontrolującej przepływ moczu, warunkując wielkość oporu [9, 29].
Griffiths wprowadził także następny ważny wskaźnik, mianowicie
krzywą oporu cewkowego, znaną jako URR ? urethral resistance relation
(ryc. 4). Jest to krzywa wynikająca z wzajemnych relacji ciśnienia
wypieracza i tempa przepływu podczas mikcji. Gdy zaczyna się mik-
cja, ciśnienie wypieracza rośnie, ale ponieważ przepływ jest zerowy,
odpowiednie wartości ciśnienia i przepływu (URR) wciąż znajdować
się będą na osi Y. Przy odpowiednim ciśnieniu wypieracza szyja pęche-
rza otwiera się, następuje akt mikcji i URR przemieszcza się na prawą
stronę wykresu.

Jeśli pacjent nie ma przeszkody podpęcherzowej, ciśnienie otwarcia
jest niskie i oporność cewki jest praktycznie bez znaczenia, wobec czego
otrzymujemy prawie poziomą krzywą URR. W przypadku obecności
przeszkody podpęcherzowej ujście pęcherzowe cewki jest niepodatne,
opór strefy kontrolującej przepływ jest znaczny, a tym samym ciśnienie
otwarcia wzrasta, pochylenie URR jest natomiast bardziej strome. Ciś-
nienie otwarcia i ciśnienie zamknięcia nie są w gruncie rzeczy identycz-
ne, dlatego kształt realnej URR jest raczej pętlą niż linią prostą. Ciś-
nienie to, według standardów International Continence Society (ICS) [15],
określone jest terminem minimalnego wypieraczowego ciśnienia mik-
cyjnego.
Różne kombinacje minimalnego wypieraczowego ciśnienia mikcyjne-
go i nachylenia krzywej URR odpowiadają różnym typom przeszkody.
Wyróżniamy dwa typy przeszkody podpęcherzowej: jedną o charak-
terze zaciskającym (compressive obstruction), np. powiększony gruczoł
krokowy, a drugą zwężającą (constructive obstruction), np. zwężenie
cewki moczowej [28, 30]. Przykładowo, w zwężeniu cewki występuje
niskie minimalne wypieraczowe ciśnienie mikcyjne i strome nachyle-
nie krzywej, co sugeruje przeszkodę o typie zwężenia cewki. W prze-
szkodzie podpęcherzowej w przebiegu BPH minimalne wypieraczo-
we ciśnienie mikcyjne jest podwyższone, co wskazuje na zaciskający
typ przeszkody. Istotną rzeczą jest fakt, że chwilowe wydarzenie na
krzywej URR nie może być określone w czasie jego trwania, jeśli na
wykresie nie umieścimy osi czasu.
Najprostszą metodą określenia obecności czy też braku przeszkody
podpęcherzowej jest nałożenie posiadanego PQ wykresu na nomogram
Abramsa-Griffithsa [1] (ryc. 5).
Nomogram ten jest podzielony na trzy regiony odpowiadające prze-
szkodzie, braku przeszkody i strefie pośredniej (ec/uwocal). Granice po-
między tymi regionami zostały określone na podstawie analizy matę-
matycznej oraz obserwacji empirycznych. Punkt reprezentujący Qmax
w odniesieniu do funkcji Pdet (ciśnienie wypieracza) na wykresie okre-
śla, czy mikcja jest przeszkodowa, bezprzeszkodowa lub w strefie po-
średniej. W praktyce punkt ten wypada najczęściej w strefie pośredniej.
W celu interpretacji należy rozszerzyć metodę, wykorzystując kryte-
ria minimalnego mikcyjnego ciśnienia wypieracza i nachylenia krzy-
wej funkcji ciśnienie ? przepływ (tabela I).
5. Innym sposobem określenia braku czy też obecności przeszkody
podpęcherzowej jest zastosowanie diagramu opracowanego przez Scha-
fera [26] z wykorzystaniem Unijnego biernego współczynnika oporno-
ści cewkowej ? Lin.PURR (Linear passive urethral resistance relation). Jest
to przybliżenie krzywej oporu cewkowego URR do lini prostej. Linia
poprowadzona między punktami odpowiadającymi minimalnemu mik-
cyjnemu ciśnieniu wypieracza a Pdet Qmax informuje nas o stopniu prze-
szkody i sile wypieracza.
Diagram (ryc. 6) jest podzielony na siedem przedziałów określonych
poziomami od 0 do VI i reprezentującymi wzrost wielkości przeszkody
specyficznej dla BPH. Wartość współczynnika oporu powyżej II stopnia
świadczy o przeszkodzie podpęcherzowej. Ponadto diagram ten okre-
śla stopień przeszkody bez względu na typ przeszkody i eliminuje
wpływ różnic w sile skurczu wypieracza.
Jeszcze innym sposobem określenia przeszkody podpęcherzowej czy
też jej braku jest określenie współczynnika URA, czyli grupowego czynni-
ka oporu cewkowego (Group-specific urethral resistance factor). Jest to
przybliżenie krzywej oporu cewkowego URR do krzywej parabolicz-
nej. Stopień przeszkody określono w postaci jednego liczbowego para-
metru otrzymanego za pomocą analizy statystycznej dwóch krzywych
URR. Związek ten został wyliczony na podstawie wyników badań du-
żych grup pacjentów z objawami BPH i bez objawów BPH [10]. Wartość
URA reprezentuje statystyczną ocenę minimalnego mikcyjnego ciśnienia
wypieracza (ryc. 7). Wartość punktu PQ plot znajdująca się powyżej 29 cm
H2O minimalnego mikcyjnego ciśnienia wypieracza świadczy o obec-
ności przeszkody podpęcherzowej.
Wydaje się oczywiste, że przeszkoda podpęcherzowa w przebiegu
BPH może być dokładnie zdiagnozowana tylko na podstawie badań
ciśnieniowo-przepływowych, lecz badania takie są czasochłonne, dro-
gie i wymagają doświadczenia. Powstaje więc pytanie, jaka jest korela-
cja między badaniami przeszkody podpęcherzowej w przebiegu BPH
stwierdzonej na podstawie badań urodynamicznych u pacjentów za-
kwalifikowanych do leczenia zabiegowego a innymi tańszymi i ogól-
nie dostępnymi badaniami. Analiza danych otrzymanych podczas wie-
loczynnościowych badań urodynamicznych w zestawieniu z zalecenia-
mi Międzynarodowego Komitetu Uzgadniającego (ICC) dotyczącymi
punktowej oceny objawów ze strony gruczołu krokowego (International
Prostate Symptom Score ? IPSS) i oceny jakości życia (Quality of Life)
oraz zakresu badań wykonywanych u chorych z objawami nasuwają-
cymi podejrzenie choroby gruczołu krokowego [33] mogą przynieść od-
powiedź na te pytania, ale sugeruje się, że wszystkie indeksy symptome
score powinny pełnić tylko rolę uzupełniającą wobec rzeczywistej oceny
oporu podpęcherzowego i/lub wypieracza. Systemy punktowe skupia-
ją się bowiem na ocenie przeszkody i wypieracza, trudno jest natomiast
za ich pomocą powiązać objawy przeszkodowe z objawami podrażnie-
niowymi [5, 31].
Ostatnio pojawiły się doniesienia o nieinwazyjnej metodzie określa-
nia oporu podpęcherzowego i jego korelacji z siłą wypieracza. Metoda
ta polega na porównaniu przepływu cewkowego z ciśnieniem izowolu-
metrycznym, jakie uzyskuje się w trakcie zatrzymania mikcji poprzez
zaciśnięcie cewki moczowej (lub jak w przypadku powyższej metody
prezerwatywy połączonej z miernikiem ciśnienia) [34, 35]. Czy wejdzie
ona do codziennej praktyki ambulatoryjnej, pozostaje kwestią otwartą,
stanowi jednak interesującą alternatywę (przynajmniej jako screening)
wobec badania urodynamicznego.
Rekapitulując obecny stan wiedzy patofizjologicznej na temat prze-
szkody podpęcherzowej sugeruje się, że badanie ciśnieniowo-przepły-
wowe powinno być wykonywane w każdym przypadku kwalifikacji
pacjenta do leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.
6. Tylko bowiem to badanie umożliwia pełną diagnostykę czynno-
ściową przeszkody i umożliwia wykrycie współistniejących z nią pato-
logii czy to ze strony wypieracza, czy zwieraczy.
Jak już wspomniano, badanie ciśnieniowo-przepływowe jest bada-
niem drogim, czasochłonnym, a ponadto w chwili obecnej mało dostęp-
nym. Wydaje się więc, że schemat diagnostyczny przeszkody podpę-
cherzowej (od strony czynnościowej) powinien przedstawiać się nastę-
pująco:
(a)ocena objawów subiektywnych w postaci kwestionariusza symp-
tome score,
(b)analiza karty mikcyjnej uwzględniająca częstotliwość mikcji
dzienną, nocną i dobową oraz incydenty parć naglących i nietrzymania
moczu,
(c)analiza uroflowmetrii wolnej (wykonanej przynajmniej dwukrot-
nie) z oceną tempa przepływu, kształtu krzywej i stopnia opróżnienia
pęcherza (zalegania moczu).
Gdy te badania nasuną wątpliwości co do stanu czynnościowego dol-
nych dróg moczowych i nie dadzą wystarczającej pewności co do wy-
boru metody ich leczenia, należy rozważyć skierowanie pacjenta na
wykonanie badania ciśnieniowo-przepływowego. Badanie ciśnieniowo-
przepływowe ma wówczas za zadanie ocenę czynnościową stanu wy
pieracza i powiązanie go z przeszkodą podpęcherzową (nomogramy).
Dopiero wtedy, gdy badanie ciśnieniowo-przepływowe wykaże istnie-
nie innych niż przeszkoda podpęcherzowa patologii czynnościowych
w dolnych drogach moczowych, należy wykonać pełne badanie urody-
namiczne, poszerzone ewentualnie o testy prowokacyjne.
W chwili obecnej wydaje się jednak, że nowoczesna urodynamika jest
kluczem do właściwej diagnostyki, a co za tym idzie ? do leczenia
przeszkody podpęcherzowej i powinna być wprowadzana do coraz
szerszego stosowania, tym bardziej że zrozumienie metody urodyna-
micznej nie musi za sobą pociągać konieczności zrozumienia matema-
tyki i biofizyki, które są jej podstawami.

1. [1] Abrams, P. H., Griffiths, D. J.: The assessment of prostatic obstruction from
2. urodynamic measurements and from residual urine. Br. J. Urol. 1979, 51, 129.
3. [2] Barry, M. J. i wsp.: Epidemiology and natural history of BPH. Proceedings
4. 2nd International Consultation on BPH. Scientific Communication Inter-
5. national Ltd, Paris 1993, 19.
6. [3] Bates, P. i wsp.: Third report on the standarization of terminology of lower uri-
7. nary tract function. Procedures related to the enaluation of micturition: pressu-
8. re flow relationships, residual urine. Br. J. Urol. 1980, 52, 348-350.
9. [4] Berry, S. }., Coffey, D. S., Walsh, P. C. i wsp.: The development of human benign
10. prostatic hyperplasia with age. J. Urol. 1984, 132, 474-479.
11. [5] Blavais, J. G.: The bladder is unrealiable wittness. Neurourol. Urodyn. 1996,
12. 15, 5, 443-445.
13. [6] Garraway, W. M. i wsp.: Impact of previously unrecognized benign prostatic
14. hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Brit. J. Gen.
15. Pract. 1993, 43, 58.
16. [7] Glahn, B.: Neurogenic bladder diagnosed pharmacologically on the basis of de-
17. neruation supersensitivity. Scan. J. Urol. Nephrol. 1970, 4, 13-24.
18. [8] Griffiths, D. J. i wsp.: Mechanics of micturation. W: Neurology and Urody-
19. namics. New York 1988, 95-105.
20. [9] Griffiths, D. J. i wsp.: Quantification of urethral resistance and bladder func-
21. tion during voiding, with special reference to the effects of prostate size reduc-
22. tion in urethral obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Neurol. Uro-
23. dyn. 1989, 8,17-27.
24. [10] Griffiths, D. ]., Van Mastrigt, R., Bosch, R.: Quantification of urethral resi-
25. stance and bladder function during voiding, with special reference to the effects
26. of prostate size reduction on urethral obstruction due to benign prostatic hyper-
27. plasia. Neurourol. Urodyn. 1989, 8, 17-27.
28. [11] Griffiths, D. J.: Principles of ad.va.nced urodynamics. AUA Annual Meeting,
29. New Orleans 1990, 1-18.
30. [12] Griffiths, D. J.: Urodynamic assessment of bladder function. Br. J. Urol. 1977,
31. 49, 29-36.
32. [13] Hald, T. i wsp.: Clinical urodynamics in benign prostatic hyperplasia. Eur. Urol.
33. Update Series 1993, 2, 74.
34. [14] Hill, A. V: The heat of shortening and dynamic constans of muscle. Proc. Roy.
35. Soc. B. 1938, 126, 136-195.
36. [15] ICS: Standardization of terminology of lower urinary tract function. Neuro-
37. urol. Urodyn. 1988, 7, 403-426.
38. [16] Jacobs, C. i wsp.: Place de la dialyse, peritoneale continue ambulatoire, dans le
39. traitement de la uremie, chroniąue ave stade terminale. Comite du Registre de
40. 1 EDTA-ERA. Nephrologie 1989,10, suppl. 3-8.
41. [17] Jensen, K. M. E. i wsp.: Urodynamics in prostatism. II. Prognostic value of uro-
42. flowmetry. Scand. J. Urol. Nephrol. 1988, suppl. 114, 63-71.
43. [18] Jensen, K. M. E. i wsp.: Urodynamics in prostatism. II. Prognostic value of uro-
44. flowmetry. Scand. J. Urol. Nephrol. 1988, suppl. 144, 72.
45. [19] Jorgensen, J. B.i wsp.: Age-related variation in urinary flow curve patterns in
46. elderly males. Br. Urol. 1992, 69, 265-271.
47. [20] Lapides, J., Friend, C. R., Ajemian, E. P, Reus, W. E: A new test for neurogenic
48. bladder. J. Urol. 1962, 88, 245-247.
49. [21] Lepor, H., Machi, G.: Comparison of AUA symptom index in unselected males
50. and females between fifty-five and seventy-five years of age. Urology 1993, 42,
51. 36.
52. [22] Martti, A. O., Perti, T. A., Tapio, E. K. M: Evaluation of immediate and late
53. results of transurethral resection of the prostate. Scand. J. Urol. Nephrol. 1993,
54. 27, 235.
55. [23] Raz, S.: Urodynamics, W: Gynecologic and Obstetric Urology, ed. H. J. Buchs-
56. baum, Philadelphia 1982, 55-82.
57. [24] Roerborm, C. G.: Benign prostatic hyperplasia Guideline Panel: Diagnosis and
58. Treatment. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Se-
59. rvice, US Department of Health and Human Services, Rockville, Maryland.
60. [25] Rollema, H. }., Mastrigt, R. V.: Improved indication and follow-up in transure-
61. thral resection of the prostate using the Computer program CLIM: a prospectwe
62. study. J. Urol. 1992, 148, 111.
63. [26] Schafer, W. i wsp.: The real pressureflow during obstructed voiding. Neuro-
64. urol. Urodyn. 1990, 9, 423-425.
65. [27] Schafer, W., Noppeney, R., Rubben, H., Lutzeyer, W.: The value of free flow
66. rate and pressure flow studies in the routine investigations of BPH patients.
67. Neurourol. Urodyn. 1988, 7, 219.
68. [28] Schafer, W.: The biomechanics of micturition and concepts of urodynamic ana-
69. lysis. Advanced urodynamics. AUA Annual Meeting, New Orleans 1990,
70. 18-28.
71. [29] Schafer, W.: Urethral resistance? Urodynamic concepts of physiological and pa-
72. thological bladder outlet function during voiding. Neurourol. Urodyn. 1985, 4,
73. 161-201.
74. [30] Schafer, W.: Urodynamics of micturition. Curr. Opin. Urol. 1992, 2, 252-256.
75. [31] Sirls, L. T., Kirkemo, A. K., Jay, J.: Lack of correlation of the American Urolo-
76. gical Association Symptom 7 index with urodynamic bladder outlet obstruc-
77. tion. Neurourol. Urodyn. 1996, 15, 5, 447-457.
78. [32] Sjoberg, B., Nyman, C. R.: Hydrodynamics of micturition in healthy females:
79. pressure and flow at different micturition volumes. Urol. Int. 1981, 36, 23-24.
80. [33] The Second International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia
81. (BPH), Paris 1993, Proceedings 2.
82. [34] van Mastrigt, R.: Non - invasive bladder pressure measurement. Methodology
83. and reproducibility. Neurourol. Urodyn. 1995, 14, 5, 480-481.
84. [35] van Mastrigt, R., Kranse, M.: Accuracy of nonoinvasive urodynamics in dia-
85. gnosing infravesical obstruction. Neurourol. Urodyn. 1995, 14, 5, 451-452.