Kliniczna przydatność kawernozografii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

Badania radiologiczne środkiem cieniującym układów żylnych prącia są dotychczas rzadko stosowane.

W piśmiennictwie spotyka się doniesienia opisujące sposób wykonania, wskazania oraz wyniki tych badań. Dotyczą one małych grup mężczyzn, na ogół w starszym wieku z chorobami prącia upośledzającymi wzwody. Często ograniczają stosowanie tego rodzaju badań obawy przed uszkodzeniem narządu środkiem cieniują­cym jak i wystąpieniem powikłań za­palnych prowadzących do nieodwracalnego zaniku wzwodu.

Badania optyczne i palpacyjne uzu­pełnione zdjęciem przeglądowym prą­cia nie w każdym przypadku są wystarczające dla ustalenia rozległości toczącej się sprawy chorobowej i wy­boru właściwego sposobu leczenia. Wynika potrzeba obiektywnego wykazania zmian co umożliwia obraz radiologiczny wykonany po wstrzyk­nięciu środka cieniującego.

Badania własne przeprowadzono dla wykazania przydatności kontra­stowych badań radiologicznych w róż-

nych chorobach prącia, ocenę ewen­tualnego ryzyka wynikającego z tych badań oraz możliwości wystąpienia powikłań zapalnych.

Sposób badania

Technikę badania środkiem cieniu­jącym oparto na wynikach badań ra­diologicznych na zwłokach.

Dla uwidocznienia zmian chorobo­wych prącia wystarczające jest wpro-wadzenie środka cieniującego do ciał jamistych (kawernozografia - KW). U dorosłego mężczyzny określono optymalną objętość wstrzykiwanego środka cieniującego, która wynosi 20 ml a czas wstrzykiwania nie po-winien być krótszy od 60 sek.

Badaniami klinicznymi ustalono czas utrzymywania się środka cieniu­jącego w ciałach jamistych w wystar­czającym stężeniu do 30 min. W tym czasie można wykonywać potrzebną ilość zdjęć radiologicznych.

W oparciu o wymienione dane op­racowano technikę badań KW umoż­liwiającą wykonywanie ich w warunkach ambulatoryjnych. Stosowano 60% lub 75% „Uromiro" Bracco a ostatnio „Uropolinę" Polfa w tym samym stężeniu. Właściwe badanie poprzedzało wykonanie zdjęcia prze­glądowego prącia w pozycji A—P. Po wyjałowieniu skóry prącia roztwo­rem sublimatu, znieczulano ją i osłon­ki 2% roztworem lignokainy w Ilości 0,5 ml igłą nr 0,5. Następnie wkłuwa­no igłę na 1,0 lub 1,25 i wstrzykiwano środek cieniujący w objętości do 20 ml w czasie cd 60 sek do 90 sek. Bez pośpiechu wykonywano zdjęcia prącia boczne oraz w pozycji A—P. Po badaniu miejsce wkłucia okładano gazą nasyconą roztworem sublimatu a prącie ustalano przylepcem do podbrzusza. U kilkunastu ostatnich chorych wykonywano badanie pod kontrolą ekranu telewizyjnego.

Badania przeprowadzano w latach 1965 do 1975. Przeciętny czas obser­wacji wynosi 7 lat. Wiek badanych chorych wahał się w granicach od 19 do 70 lat.

Środek cieniujący wstrzykiwano do ciał jamistych u 100 chorych a dla celów rozpoznawczych dotyczących tylko chorób prącia u 34 chorych (tab. I).

Wszyscy chorzy znosili badania dobrze, nie odczuwali dolegliwości bólowych w czasie jak i po wstrzyknięciu środka cieniującego. U chorych nie stwierdzono zaburzeń już uprzed­nio upośledzonych wzwodów jak rów­nież nie spostrzegano u nich tworzenia się odczynów zapalnych w miejscu wkłucia, w ciałach jamistych i głębo­kich splotach żylnych. Niedużych roz­miarów krwiaki podskórne u kilku­nastu chorych ustępowały samoistnie do 7 dni.

Wyniki

Spośród 34 chorych u czterech ba­danie powtórzono celem skontrolo­wania wyników leczenia zachowaw­czego. Wśród nich dwóch było ze stwardnieniem plastycznym prącia po ! leczeniu ultradźwiękami i sposobami fizycznymi, jeden chory z niemocą płciową i jeden z bolesnym wzwodem prącia. U chorych tych nie stwierdzo­no badaniami kontrolnymi KW wy­raźnej poprawy w porównaniu do obrazu radiologicznego z okresu przed leczeniem. Ustąpiły tylko dolegliwości bólowe.

U wszystkich chorych ze stwardnie­niem plastycznym prącia badanie KW wykazało obecność zmian bliznowa­tych w tkance jamistej.

W grupie chorych z niemocą płcio­wą badania KW wykazały pogrubie-nie beleczek oraz obecność plamistych zagęszczeń środka cieniującego w ciałach jamistych. U jednego z tych chorych po przebytym zapaleniu ciał jamistych wykonano dwukrotnie ba­danie KW. W obrazie radiologicznym stwierdzono znaczne pogrubienie os­łonek i beleczek oraz zmniejszenie światła ciał jamistych. U trzech cho­rych z tej grupy wykonano badanie KW po operacyjnym leczeniu ciągot-ki, wykazując znacznego stopnia zmia­ny morfologiczne w strukturze tkanki jamistej.

W grupie chorych z zaawansowa­nym rakiem prącia KW wykazała na-cieczenie nowotworowe przenikające dystalny odcinek ciał jamistych. U trzech chorych wykonano odjęcie prącia. Jeden z chorych po częściowym odjęciu prącia został poddany badaniu KW dla wyjaśnienia czy proces nowotworowy nie rozwija się w zakresie kikuta. Badanie wykazało prawidłowe utkanie tkanki jamistej z ostro odgraniczonymi brzegami w miej­scu odcięcia.

Spośród dwóch chorych ze słoniowacizną prącia i moszny powstałą po leczeniu onkologicznym, w jednym przypadku KW wykazała rozległe zniszczenie dystalnego odcinka ciał jamistych.

Badanie KW u chorego z niedoroz­wojem prącia uwidoczniło pojedyncze ciało jamiste o małej wielkości świa­tła.

Omówienie

Pojedyncze doniesienia w piśmien­nictwie podkreślają wartość rozpoz­nawczą badań KW. Nie są one jeszcze rozpowszechnione do wykrywania przyczyn zaburzeń czynnościowych jak i rozległości zmian morfologicz­nych rozwijających się w prąciu. Wpływa na to brak ustalonych wska­zań i odmienna technika wstrzykiwa­nia środka cieniującego stosowana przez różnych autorów. Hospitaliza­cja chorego, pomoc anestezjologa, personelu pielęgniarskiego, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, śro­dków narkotycznych, glikokortykoi-dów, hyalouronidazy, różne objętości o różnym stężeniu wstrzykiwanego środka cieniującego to czynniki utrudniające szerokie stosowanie badań KW. Uzyskany obraz radiologiczny konfrontowano z wynikami badania fizykalnego co w niektórych przypadkach mogło być przyczyną błędnej interpretacji. Najczęściej badania KW stosowano u chorych z zaawansowanymi procesami chorobowymi zachodzącymi w prąciu co dawało większe szanse zgodnej z rzeczywistością oceny zmian chorobowych.

Badania przeprowadzone na zwłokach oraz spostrzeżenia kliniczne ułat­wiły opracowanie bezpiecznej tech­niki wstrzykiwania środka cieniującego do ciał jamistych jak również właściwej interpretacji uzyskanych obrazów radiologicznych opartej na prawidłowym modelu ciał jamistych i obocznego krążenia żylnego prącia (5, 7).

Badanie KW można wykonywać ambulatoryjnie, czas trwania wynosi kilka do kilkunastu minut. Wystę­pujące po wstrzyknięciu środka cie­niującego obrzmienie prącia ustępo­wało po kilkudziesięciu minutach. Chory nie wymagał zastosowania le­ków bakteriostatycznych względnie środków przeciwbólowych. Po bada­niu wracał do swoich codziennych zajęć. Pojawiające się u niektórych chorych krwiaki podskórne, niedu­żych rozmiarów, ustępowały w ciągu kilku dni. W czasie 7 lat obserwacji nie spostrzegano żadnych ujemnych skutków badania KW.

Badania KW stosowano z różnych wskazań w chorobach prącia. Naj­częściej wykonywano je w stwardnie­niu plastycznym prącia i za ich pomo­cą wykrywano znacznie większe ogni­ska zbliznowaceń niż wynikało to z badania fizykalnego (2). Spostrze­żenia te potwierdziły się w badaniach własnych, którymi wykazano nie tylko rozległość stwardnienia ale i głębokość penetracji w tkankę jamistą. Widocznym tego obrazem było skrzywienie prącia z niedostatecznym wypełnie­niem się ciała jamistego powyżej stwardnienia. U kilkunastu chorych po wstrzyknięciu środka cieniującego ustąpiły dolegliwości bólowe towa­rzyszące wzwodom a u kilku z nich badaniem fizykalnym po kilkumiesięcznym okresie obserwacji stwier­dzono zmniejszenie się rozmiarów og­nisk stwardnienia. Niewyjaśniona jest zależność, o ile istnieje, między trój-jodowym środkiem cieniującym a us­tąpieniem dolegliwości subiektywnych jak i rozmiarów stwardnienia.

Badania KW wykonywano także w bolesnych wzwodach bez pobudzenia płciowego spowodowanych zapa­leniem tkanki jamistej odnóg i odpo­wiednich naczyń żylnych. Badano także sprawność układu żylnego w za­burzeniach wzwodu niejasnego po­chodzenia co ułatwiło zróżnicowanie zmian czynnościowych od morfologicznych.

KW przeprowadzano także w bez­pośredniej kontroli operacyjnego le­czenia ciągotki po zespoleniu jamisto-żylnym lub jamisto-gąbczastym (1). W przypadku utrzymywania się cią­gotki badanie KW wykazywało albo niedrożność zespolenia albo przegrody między ciałami jamistymi co było wskazaniem do wykonania operacji po stronie przeciwnej (3).

Własne spostrzeżenia dotyczące późnych kontroli KW operacyjnego leczenia ciągotki ułatwiały ocenę wy­ników leczenia i dały ważne wskazów­ki prognostyczne (8).

Z innych wskazań do badań KW opisywanych w piśmiennictwie należy wymienić urazy prącia. W tych przypadkach KW ma wartość nie tylko rozpoznawczą ale umożliwia zasto­sowanie właściwego leczenia.

Stosowano także badania KW w pooperacyjnej kontroli chorych leczonych z powodu nietrzymania moczu, u których operacja dała wynik niepomyślny (4).

Badania własne wykonywano w ra­ku prącia i w zaawansowanej jego postaci stwierdzono naciekanie nowo­tworowe w głąb tkanki jamistej. Rów­nież w niedorozwoju prącia wykryto tym badaniem zaburzenie rozwojowe ciał jamistych. Badaniem KW wykry­to rozległe uszkodzenie ciał jamistych u chorego po leczeniu energią promie­nistą (6).

W oparciu o wymienione dane i op­racowaną technikę KW, wydaje się, że należy rozszerzyć wskazania do wykonywania tych badań. Są one cennym ogniwem w łańcuchu nie tylko postępowania rozpoznawczego w zakresie chorób prącia ale umożli­wiają także zastosowanie odpowied­niego leczenia i kontrolę wyników.

Wnioski

1.Opracowanie prostej techniki badania środkiem cieniującym ciał jamistych prącia umożliwia przeprowadzenie kawernozografii w warunkach ambulatoryjnych.

2.Badanie KW, wykonane podaną techniką, nie kryje w sobie ryzyka wystąpienia poważnych powikłań w ciałach jamistych i odpływach żyłnych prącia.

3.Przydatność badań KW wynika z zastosowania ich dla rozpoznania leczenia i kontroli wyników w różnych chorobach prącia.

Piśmiennictwo

1. Fitzpatrick T. J.: Spongiosograms and Cavernosograms: a study of their value in priapism. J. Urol., 1973, 109/5, 843.
2. Hamilton R., Swann J.: Corpus cavernosography in Peyronie's disease. J. Urol., 1967, 4, 409.
3. Sachere C, Sayegh E., Fresilli F, Crum P., Akers R.: Cavernospongiosum shunt in the treatment of priapism. J. Urol., 1972, 108/1, 97.
4. Tscholl R., Leuppi R., Janutis A.: Hintere Cavernosogramme nach Inkontinen-zoperationen nach Pirąuet. Der Urologe,

1974, 4, 183.

5. Wróbel S.: Kawernozoffebografia i kawernozografia. Rozprawa habi­litacyjna. Gdańsk 1970.
6. Wróbel S., Perkowski J.: Przypadek popromiennej słoniowacizny prącia i moszny z uszkodzeniem ciał jamistych. Pol. Przeg. Chir., 1973, 6a, 917.
7. Wróbel S.: Żylne krążenie oboczne prącia w obrazie radiologicznym. Pol. Przeg. Chir. 1973, 6a, 849.
8. Wróbel S.: Odległe wyniki chirurgicznego leczenia ciągotki (Priapismus). Pol. Przeg. Chir. 1975, 11a, 1451.

Adres autora:

Stanisław Wróbel
ul. Batorego 23 m 4
81-365 Gdynia