RUCHOMOŚĆ ODDECHOWA NERKI OBJĘTEJ PROCESEM NOWOTWOROWYM W OCENIE NACIEKANIA STRUKTUR SĄSIEDNICH W BADANIU USG
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

WSTĘP
Badanie usg, będąc oceną narządów w czasie rzeczywistym, daje moż-
liwość dokładnej oceny wzajemnej ruchomości oddechowej narządów
jamy brzusznej. Uwidocznienie wzajemnego przesuwania się podczas
oddychania struktur anatomicznych jamy brzusznej w badaniu usg wy-
klucza w sposób pewny ich wzajemne naciekanie. W badaniu takim
wykorzystuje się fakt, że wątroba, śledziona i jelita, jako narządy leżą-
ce wewnątrzotrzewnowo, obniżają się podczas wdechu szybciej niż le-
żące pozaotrzewnowo nerki. Bardzo łatwo można w badaniu usg pod-
czas oddychania stwierdzić przesuwanie się nerek w stosunku do mię-
śni lędźwiowych. Te same różnice w ruchomości oddechowej badanych
narządów w CT powodują zatarcie ostrości granic pomiędzy badanymi
narządami na przekrojach poprzecznych (ryc. 1 i 2), co często jest błęd-
nie interpretowane jako naciekanie struktur sąsiednich przez guz no-
wotworowy. Ocena wzajemnej ruchomości badanych w usg narządów
podczas oddychania jest najlepszym sposobem oceny naciekania struk-
tur sąsiednich przez guz nowotworowy.
W codziennej praktyce po wykonanym CT nierzadko spotyka się fałszy-
wie pozytywne rozpoznanie naciekania otoczenia przez nowotworowe

guzy nerek [7,4]. Utrudnia to znacznie kwalifikację pacjentów do leczenia
operacyjnego i zmusza niekiedy do wykonania arteriografii nerkowej [7].
Badanie usg, będąc oceną narządów w czasie rzeczywistym, pozwa-
la wykazać ruchomość oddechową narządów jamy brzusznej. Ponie-
waż wątroba, śledziona i jelita obniżają się podczas wdechu szybciej
niż nerki, można w badaniu usg obserwować przesuwanie się sąsied-
nich powierzchni, co powinno w sposób pewny wykluczać ich wzajem-
ne naciekanie. Jeszcze łatwiej wykazać można w badaniu usg przesu-
wanie się ruchomych oddechowo nerek w stosunku do nieruchomych
mięśni lędźwiowych.
Celem pracy jest wykazanie przydatności echograficznej oceny rucho-
mości oddechowej nerki objętej procesem nowotworowym, w rozpozna-
niu naciekania narządów sąsiednich.
MATERIAŁ I METODA
Przeanalizowano 30 przypadków guzów nerek, w których w tomogra-
fii komputerowej podejrzewano naciekanie otoczenia, tj. mięśnia
lędźwiowego w 19, wątroby w 9 i śledziony w 2 przypadkach, jak rów-
nież jeden przypadek wznowy miejscowej raka jasnokomórkowego po
nefrektomii prawostronnej. W tym przypadku w badaniu CT nie rozpo-
znawano naciekania otoczenia. Ocena ruchomości oddechowej nerki ob-
jętej procesem nowotworowym w stosunku do narządów sąsiednich
została przyjęta w badaniu usg jako jedyne kryterium potwierdzające
lub wykluczające przechodzenie procesu nowotworowego na otoczenie.
Postawione w usg i CT rozpoznania porównane zostały z badaniem
śródoperacyjnym i histologicznym preparatu.
WYNIKI
W badaniu usg, opierając się jedynie na ruchomości oddechowej nerki
objętej guzem, naciekanie mięśnia lędźwiowego rozpoznano tylko u 4 cho-
rych, mięśnia lędźwiowego i wątroby równocześnie u 1 chorego (u któ-
rego guz okazał się nieoperacyjny).
Naciekanie wątroby rozpoznano u chorej z wznową miejscową. W pozo-
stałych przypadkach w badaniu usg wykluczono naciekanie otoczenia.
U wszystkich chorych śródoperacyjnie i w pooperacyjnym badaniu pre-
paratu potwierdzono rozpoznanie echograficzne.
OMÓWIENIE
Powszechnie panuje pogląd, że badanie CT (nie licząc rezonansu mag-
netycznego) najdokładniej oddaje wzajemne anatomiczne relacje pomię-
dzy miąższowymi narządami jamy brzusznej. Obrazy z poszczegól-
nych przekrojów cechują się ostrymi konturami narządów, a w przypad-
ku obrazowania nerek dodatkową wartość ma podanie uropoliny [5].
Nasze doświadczenia wskazują, że niejednokrotnie obrazy uzyskane
w CT, wykazujące w niemal pewny sposób naciekanie otoczenia przez
guz (ryc. 1 i 2), nie znajdują potwierdzenia w badaniu śródoperacyjnym.
Stwierdzenie w usg wzajemnej ruchomości badanych narządów pod-
czas oddychania daje pewną negatywną odpowiedź w kwestii nacieka-
nia narządów sąsiadujących “przez guz nowotworowy. W badaniu takim
wykorzystuje się fakt, że wątroba i śledziona obniżają się podczas wde-
chu szybciej niż leżące pozaotrzewnowo nerki. Wynika to z wzajemnych
relacji między kopułą przepony a leżącymi pod nią narządami. Podczas
wdechu narządy leżące pod szczytem przepony pokonują większą odle-
głość niż narządy zlokalizowane bardziej obwodowo (ryc. 3). Nie stano-
wi żadnego problemu stwierdzenie przesuwania się podczas oddychania
nerek w stosunku do sąsiadujących mięśni, tj. mięśnia lędźwiowego
większego i czworobocznego lędźwi [1]. Ocena taka jest szczególnie ła-
twa po stronie prawej, ponieważ prawa nerka wykazuje większą rucho-
mość niż nerka lewa [6].
Twierdzenie jakoby nerka wcześniej operowana pozostawała nierucho-
ma oddechowo [9], nie znajduje potwierdzenia w większości obserwowa-
nych przez nas przypadków.
Uważamy że ocena wzajemnej ruchomości oddechowej nerki objętej
guzem i struktur sąsiednich stanowi najpewniejsze kryterium oceny nacie-
kania guza nowotworowego nerki. Podnosi to rangę badania usg, które
i tak już jest uznawane przez wielu autorów za wystarczające do kwalifika-
cji operacyjnej większości chorych z guzami nerek [3, 4, 7, 8].
Obrazy sugerujące naciekanie mięśnia lędźwiowego większego,
przedstawione na rycinach, mogą wynikać właśnie z faktu ruchomości
oddechowej nerki w stosunku do mięśnia lędźwiowego, bowiem wyko-
nywanie jednego przekroju w większości dostępnych aparatów trwa około
kilku sekund, a uzyskane zdjęcie, używając języka fotograficznego, jest
?poruszone”.
WNIOSEK
Ocena wzajemnej ruchomości oddechowej nerki objętej guzem i struk-
tur sąsiednich w badaniu usg stanowi najważniejsze kryterium oceny na-
ciekania otoczenia przez guz nowotworowy nerki.

1. [1] Bochenek, A., Reicher, M.: Anatomia człowieka, Tom II. PZWL, Warszawa
2. 1992, 495-496.
3. [2] Cronan, J., Zeman, R., Rosenfeld, A.: Comparison of Computerized tomo-
4. graphy, ultrasound and angiography in staging renal cell carcinoma. J. Urol.
5. 1982, 127, 712-715.
6. [3] Dinney, C, Award, S., Gajewski, J., Belitsky, P. i wsp.: Analysis of imaging
7. modalities, staging system and Prognostic indicators for renal cell carcinoma. Urolo-
8. gy 1992, 39,122-129.
9. [4] Frohmiiller, H., Grups, }., Heller, V.: Comparative value of ultrasonography,
10. Computerized tomography, angiography and excretory urography in the staging of
11. renal cell carcinoma. J. Urol. 1987,138,482-484.
12. [5] Leszczyński, S.: Radiologia, Tom I. PZWL, Warszawa 1984, 393-395.
13. [6] Prandota, J., Sidor, D.: Urographic percentile charts for vertical kidney mobi-
14. lity in childhood. Int. Urol. Nephrol. 1996, 28, 1-9.
15. [7[ Wyczółkowski, M., Pawlicki, B., Filipek, M., Stelmach, A.: Wartość dia-
16. gnostyczna technik obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego
17. guzów nerek w materiale klinik Urologii C. M. U. }. w Krakowie. Urol. Pol. 1996,
18. 49, 177-183.
19. [8] Wyczółkowski, M., Pawlicki, B., Urbanik, A.: Diagnostyka obrazowa guza
20. nerki lewej. Opis przypadku. Ultrason. Pol. 1996, 6, 97-102
21. [9] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia. Tom II. PZWL, Warszawa 1993,160-161.