8 MIĘDZYNARODOWE SPOTKANIE SMIT ? FAKTY, REFLEKSJE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

SMIT powstało w Londynie w 1989 roku. Obecnie grupuje ono ponad
500 członków. Prezydentem Towarzystwa jest jego założyciel prof. John
E. A. Wickham. Oficjalnym organem SMIT jest dwumiesięcznik pt. MI-
TAT (Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies). Czasopismo
powstało w 1996 roku wskutek połączenia Journal of Minimally Invasi-
ve Therapy (istniejącego od 1991 roku) oraz Journal of Endoscopic Sur-
gery & Allied Technologies, poprzedniego organu SMIT. Pismo ma
3 działy tematyczne: dział poświęcony technikom medycznym, dział
kliniczny oraz dział, w którym zamieszczane są dowolne artykuły
o tematyce zgodnej z linią pisma. Każdego roku odbywają się spotka-
nia SMIT mające charakter dużych międzynarodowych zjazdów nauko-
wych.
8 Spotkanie SMIT odbyło się 18-20 września 1996 roku w Cemobio
? Villa Erba nad jeziorem Como we Włoszech. Prezydentem zjazdu
był prof. Enrico Pisani, dyrektor Mediolańskiego Instytutu Urologii.
W zjeździe wzięło udział około 600 uczestników.
Program zjazdu obejmował ponad 300 wykładów i referatów pro-
gramowych (wiele z nich uzupełniały filmy video) przygotowanych
przez wybitnych specjalistów, którzy przedstawili stan wiedzy w dzie-
dzinie technik minimalnie inwazyjnych w poszczególnych dyscyplinach
klinicznych. Ponadto zaprezentowano 156 plakatów odzwierciedlających
osiągnięcia różnych ośrodków badawczych i klinicznych. Urologia była
na zjeździe jedną z głównych dyscyplin medycyny klinicznej. Wyko-
rzystujemy w niej bowiem nie tylko minimalnie inwazyjne metody
diagnostyki obrazowej i instrumentalnej, lecz także ? w coraz więk-
szym zakresie ? sposoby mało inwazyjnego leczenia.
Pierwsze wrażenie, jakie odnieśliśmy uczestnicząc w Zjeździe, by-
ło następujące: zjednoczenie lekarzy różnych specjalności i inżynie-
rów biomedycznych w SMIT oraz zgromadzenie ich na wspólnym
spotkaniu rzeczywiście stwarza możliwość wymiany doświadczeń,
poznania stanu różnych dziedzin związanych z technikami minimal-
nie inwazyjnymi. Dzięki temu powstaje dla nas, urologów możliwość
?podpatrzenia” różnych metod i sposobów, które moglibyśmy zasto-
sować w naszej dyscyplinie. Podobną korzyść powinni odnieść inni.
Jednym z najważniejszych nurtów spotkania była virtual reality
(VR), czyli sztuczna rzeczywistość. Co to pojęcie oznacza? Otóż, moż-
na je przedstawić dwojako: jako przedstawienie w dynamicznej
i przestrzennej formie obrazowania rzeczywistości nie istniejącej oraz
jako trójwymiarowe, dynamiczne odwzorowanie rzeczywistości ist-
niejącej. Z odwzorowaniem rzeczywistości istniejącej spotykamy się
na codzień. Jest nim np. urografia, usg, TK, NMR, scyntygrafia i itd.
Badania te przynoszą informację o stanie anatomicznym i czynno-
ściowym tkanek, narządów i całego organizmu. W ostatnim czasie
wzbogacono badania obrazowe o możliwość odwzorowania trój-
wymiarowego (3-D): komputerowa analiza danych pochodzących
z obrazów wykonanych w kilku różnych płaszczyznach pozwala
przedstawić przestrzenny obraz detalu anatomicznego, dowolnego
narządu, a nawet układu narządów i całego ciała. W taki sam sposób
można odwzorować przestrzenną konfigurację kamienia odlewowe-
go nerki, co m.in. ma kapitalne znaczenie dla zaplanowania przebie-
gu PCNL. VR pozwala również na wytworzenie sztucznego, ale
w dużej mierze odzwierciedlającego rzeczywistość, obrazu wnętrza
narządów jamistych, np. przewodu pokarmowego, dróg moczowych,
dróg żółciowych, czy wnętrza jamy otrzewnej. Od tego niewielki
krok w kierunku szkolenia, zarówno w zakresie diagnostyki endo-
skopowej, jak i w zakresie zabiegów wykonywanych pod kontrolą
wzroku. Dążenie do opanowania technik endoskopowych z zastoso-
waniem VR jest efektem urzeczywistnienia coraz powszechniejszego
poglądu, że chirurgii, podobnie jak prowadzenia samolotu pasażer-
skiego, należy się nauczyć w systemie symulacyjnym, tylko bowiem
w ten sposób można uniknąć zagrożenia tych, którzy są podmiotem
naszej działalności. Dla potrzeb nauczania techniki zabiegów endo-
skopowych (np. laparoskopowych, endourologicznych itp.) skon-
struowano programy komputerowe, które umożliwiają uczącemu się
operowanie narzędziami w sposób zbliżony do rzeczywistego.
Opracowano systemy treningu z użyciem sprzętu wykorzystywane-
go do zabiegów laparoskopowych (trainery), które przedstawiają
sztuczny obraz endoskopowy i są wyposażone w imitacje narzędzi,
których rękojeści pozwalają wyczuć rzeczywistą elastyczność i opór
stawiane przez operowaną tkankę. Uczący się, dzięki interaktywne-
mu oddziaływaniu obrazu odbieranego z ekranu monitora tv (dyna-
miczne oddziaływanie narzędzi na tkanki oraz reakcja tkanek sąsia-
dujących z ?operowanym” narządem) oraz dzięki odczuciom doty-
kowym odbieranym za pośrednictwem ?narzędzi”, ma wrażenie
rzeczywistego operowania. System komputerowy wykazuje ponadto
błędy, jakie uczący się popełnia w czasie treningu chirurgicznego.
Możliwości dydaktyki w systemie VR przedstawiono w odniesieniu
do m.in. gastroenterologii i chirurgii laparoskopowej. Wydaje się, że
nie ma przeszkód, aby podobny system treningu opracować np. dla
potrzeb nauczania TURP.
Nie sposób w krótkim sprawozdaniu przedstawić zagadnienia MIT
we wszystkich dyscyplinach medycznych. Pozostaje nam zatem ogra-
niczyć się jedynie do urologii.
Laparoskopia i retroperitoneoskopia urologiczna
Zabiegi laparoskopowe i retroperitoneoskopowe (1/r-skopia) pełnią
w urologii coraz większą rolę. Przed kilku laty zawzięcie dyskutowano
nad celowością stosowania tych technik w naszej dyscyplinie. Obecnie
nie ma już wątpliwości, że ich wprowadzenie jest wyrazem rzeczywi-
stego postępu i przyczynia się do wybitnego zmniejszenia inwazyjności
zabiegowego leczenia coraz większej liczby chorób i wad narządów
układu moczowo-płciowego. Wydaje się, że ostatnimi oponentami ope-
rowania w technice 1/r-skopowej są ci, którzy jej nie stosują.
Pionierem chirurgii laparoskopowej w urologii jest J. E. A. Wickham
? pierwszą ureterolitotomię 1-skopową wykonał przed prawie 20 laty.
Obecnie, do przezskórnych, endoskopowych operacji urologicznych
wykorzystuje się nie tylko dostęp przezotrzewnowy, ale również poza-
otrzewnowy. Ten ostatni, jako mniej inwazyjny od laparoskopowego,
jest stosowany coraz powszechniej. Technika 1/r-skopowa ma zastoso-
wanie m.in. do całkowitego i częściowego wycięcia nerki, ureteropielo-
plastyki, nefroureterektomii, podwiązania i przecięcia żyły nasiennej
u chorych na żylaki powrózka nasiennego, operacji Burcha u kobiet
z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, limfadenektomii zaotrzewnowej.
Częściowe oraz radykalne wycięcie pęcherza oraz radykalna prostatekto-
mia w technice 1/r-skopowej nadal pozostają trudnym wyzwaniem dla
urologów.
Trudno jest nakreślić granice rozwoju technik 1/r-skopowych w uro-
logii. Wydaje się, że wskazania do operacji tego rodzaju będą się stop-
niowo rozszerzać w miarę zdobywania doświadczenia, doskonalenia
techniki operacyjnej i wprowadzania nowego sprzętu. Według R. Clay-
mana, jednego z najwybitniejszych znawców przedmiotu, urologicz-
nej chirurgii 1/r-skopowej nie należy stosować jedynie w operacjach
onkologicznych, wyjątek w tym względzie stanowi limfadenektomia.
Podczas dyskusji podkreślono, że urolodzy, chcąc sprostać oczekiwa-
niom chorych, powinni jak najspieszniej włączyć operacje 1/r-skopowe
do swego armamentarium. W przeciwnym bowiem razie 1/r-skopię
urologiczną przejmą chirurdzy. W niektórych krajach, m. in. w USA,
występuje tendencja do wyodrębnienia chirurgii 1/r-skopowej jako osob-
nej specjalności obejmującej cały zakres chirurgii jamy brzusznej i prze-
strzeni zaotrzewnowej, w tym także chirurgii narządów układu mo-
czowego.
Usuwanie kamieni moczowych
W tej dziedzinie ustaloną rolę mają ESWL i zabiegi endourologiczne
(PCNL, URSL). W razie niemożności usunięcia kamienia z moczowodu
tymi sposobami, należy rozważyć ureterolitotomię 1/r-skopową.
Autorzy niniejszego sprawozdania przedstawili oryginalny sposób
usuwania kamieni z pęcherza. Zabieg wykonuje się pod kontrolą endo-
wideoskopii ? endokamera tv jest przyłączona do resektoskopu wpro-
wadzonego do pęcherza przez cewkę. Instrumentalny dostęp do pęche-
rza uzyskuje się przez przetokę nadłonową wytworzoną metodą nakłu-
cia i zaopatrzoną rurą Amplatza. Przez rurę wprowadza się do pęche-
rza sondę urządzenia kruszącego (lithoclast lub sonotroda). Duże frag-
menty rozkruszonych kamieni usuwa się kleszczykami przez rurę Am-
platza. Następnie przeprowadza się TURP w warunkach stałego prze-
pływu płynu płuczącego (dopływ płynu przez resektoskop, odpływ przez
rurę). Przepływ zapewnia bardzo dobrą widoczność oraz zapobiega
wzrostowi ciśnienia wewnątrzpęcherzowego w czasie zabiegu, duże
skrawki stercza wypływają ?na bieżąco” przez rurę. Dzięki temu moż-
na w krótkim czasie wyciąć przezcewkowo nawet bardzo duży gruczo-
lak. Zaprezentowana przez nas technika spotkała się, ku naszemu za-
dowoleniu, z dużym zainteresowaniem.
Leczenie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego
oraz innych wad i chorób dróg moczowych i nerek.
Wzrasta liczba urologów wykonujących ureteropieloplastykę 1/r-sko-
powo lub wyłącznie r-skopowo. Operacje przedstawione na filmach,
przezroczach i plakatach są przekonujące, choć wymagają szczególnej
biegłości technicznej ze strony operującego i są czasochłonne. Zastoso-
wanie ma zarówno metoda Andersona i Hynesa (R. Clayman, J. Ras-
sweiler, M. Gallucci), jak i plastyka sposobem Fengera (G. Janetchek).
Inwazyjność tego postępowania jest nieporównanie mniejsza od inwa-
zyjności klasycznego leczenia operacyjnego. Wyniki wczesne wydają
się obiecujące (do 100% powodzenia w obserwacji do 1 roku). Zapre-
zentowano interesujące połączenie klasycznej techniki operacyjnej z wi-
deoretroperitoneoskopią (W. Stakl). Operację wykonuje się standardo-
wymi narzędziami chirurgicznymi z niewielkiego dostępu przez krót-
kie cięcie w przedłużeniu ostatniego żebra. Kilka cm poniżej rany po-
włok wprowadza się do przestrzeni zaotrzewnowej teleskop laparosko-
powy. Zapewnia on bardzo dobrą widoczność w małym polu operacyj-
nym dostępnym wyłącznie dla narzędzi chirurgicznych. Czas operacji
wykonywanej z zastosowaniem tej techniki jest znacznie krótszy od czasu
operacji laparoskopowej.
Alternatywnym sposobem leczenia zwężeń połączenia miedniczko-
wo-moczowodowego (p m-m) jest endopieloureterotomia przezskórna.
Większość posługujących się tą metodą nacina zwężone p m-m od ze-
wnątrz po uzyskaniu dostępu do przestrzeni okołomoczowodowej przez
nacięcie dolnej ściany miedniczki (S. Yokoi, Y. Ono, M. Gallucci). Dzięki
wglądowi do przestrzeni okołomoczowodowej można uniknąć przy-
padkowego przecięcia pęczka dodatkowych naczyń nerkowych prze-
biegającego u niektórych chorych w bezpośrednim sąsiedztwie p m-m.
Pomyślny wynik endopieloureterotomii przezskórnej uzyskuje się u 85-
-95% chorych, nie ma przy tym istotnego znaczenia, czy zwężenie ma
charakter wrodzony, czy jatrogenny.
Nie opracowano jeszcze sposobu uwidocznienia przed operacją doda-
tkowego pęczka naczyniowego krzyżującego p m-m. Angiografia sub-
strakcyjna oraz barwna usg dopplerowska są metodami o ograniczonej
czułości, a klasyczna arteriografia nerkowa jest badaniem zbyt inwa-
zyjnym. Stosuje się próby identyfikowania naczyń dodatkowych meto-
dą USG wykonywanej za pomocą małej głowicy wprowadzonej przez
cewkę do moczowodu; zbyt jednak jeszcze wcześnie na dokonanie oce-
ny wartości tej metody (G. Janetschek).
Innymi sposobami rozcięcia zwężenia połączenia miedniczkowo-
moczowodowego są przezcewkowa ureterotomia ureteroskopowa wy-
konana ?zimnym” nożem lub wiązką promieniowania laserowego
Nd:Yag lub Holmium:Yag (ureterotomia laserowa ureteroskopowa lub
przezskórna) oraz ureterotomia za pomocą urządzenia zwanego Acu-
cise: jest nim balon osadzony na cewniku moczowodowym, wyposa-
żony w elektrodę drucianą, biegnący wzdłuż powierzchni balona. Ba-
lon wprowadza się do moczowodu przezcewkowo pod kontrolą flu-
oroskopii i rozpręża w obrębie zwężonego p m-m. Po przyłożeniu prą-
du diatermicznego do drutu dochodzi do rozcięcia połączenia (E. Leche-
valier, B. Marković, Y. Ishikava). Skuteczność ureterotomii ureterosko-
powej wykonanej ?zimnym” nożem określono na prawie 80% (C. Bu-
izza). Doświadczenie w ureterotomii laserowej oraz z użyciem Acu-
cise jest małe, nie można zatem jeszcze ostatecznie ocenić skuteczności
tych metod.
Nie określono konkretnie kryteriów kwalifikowania chorych do endo-
pieloureterotomii przezskórnej, ureterotomii ureteroskopowej oraz do
ureteropieloplastyki 1/r-skopowej. Tylko ostatnia z tych metod pozwa-
la spełnić klasyczne zasady chirurgicznego leczenia zwężenia p m-m
(wycięcie zwężenia wraz z nadmiarem miedniczki i lejkowate zespole-
nie m-m). Jest ona zatem wskazana w przypadku znacznego poszerze-
nia miedniczki, przy czym jest wybitnie utrudniona, jeśli zwężenie ma
charakter nawrotowy (zbliznowacenie okołomoczowodowe). Endopie-
lotomia może mieć zastosowanie w przypadku najwyżej umiarkowa-
nego poszerzenia miedniczki, zwłaszcza jeśli zwężenie ma charakter
jatrogenny (po nieudanej operacji wrodzonego zwężenia połączenia m-
m lub po operacji kamicy nerkowej).
Wycięcie nerki marskiej lub zmienionej wodonerczowo, heminefrou-
reterektomia oraz nefropeksja staną się w nieodległej przyszłości kla-
sycznymi wskazaniami do operacji 1/r-skopowych.
W leczeniu zwężeń zespolenia moczowodowo-pęcherzowego u cho-
rych z pęcherzem jelitowym po radykalnej cystektomii stosuje się z powo-
dzeniem endoskopowe przezcewkowe rozcięcie zwężenia z następczym,
długotrwałym modelowaniem moczowodu grubym cewnikiem 2’J(M. Gal-
lucci).
Endoskopowe leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego (sting
procedure) nie budzi już większych emocji i jest metodą zaakceptowa-
ną przez wielu urologów. Wszyscy podkreślają jednak zgodnie, że
jeszcze nie dysponujemy doskonałym materiałem do wstrzykiwania
śródtkankowego (np. teflon, kolagen lub ich mieszanina, homogenat
autogennej tkanki tłuszczowej). Wstrzykiwanie tych substancji wokół
cewki moczowej u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu ma
nadal zwolenników (F. Catanzaro, F. Mantovani). Przedstawiono bar-
dzo interesujący sposób leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn po
radykalnej prostatektomii. Polega on na wstrzyknięciu żelu kolage-
nowego wokół ujścia wewnętrznego cewki pod kontrolą wzroku
z dostępu przez przetokę nadłonową wytworzoną metodą nakłucia
(C. G. Klutke). Warto podkreślić, że w razie braku skuteczności tego
sposobu leczenia nie ma przeszkód do implantacji sztucznego zwie-
racza hydraulicznego cewki.
Coraz powszechniej stosowaną metodą leczenia wysiłkowego nietrzy-
mania moczu u kobiet jest operacja Burcha wykonywana 1/r-skopowo
lub wyłącznie r-skopowo, przy czym ten drugi dostęp wydaje się ko-
rzystniejszy, zwłaszcza u kobiet wcześniej nie operowanych (J. Him-
pens). Wyniki operacji Burcha i operacji metodą Raza oceniane w rok od
zabiegu są takie same: ponad 95% powodzeń (R. W. Graham). W toku
dyskusji podkreślono jednak, że po 5 latach operacji 1/r-skopowa oka-
zuje się skuteczniejsza od mniej od niej inwazyjnych operacji Stameya,
Pereyry lub Raza.
Nadal metodą z wyboru w leczeniu zwężenia cewki męskiej jest ure-
trotomia optyczna wewnętrzna. Konieczności długotrwałego utrzymy-
wania cewnika po rozcięciu rozległego zwężenia lub zwężenia nawro-
towego można uniknąć stosując implant cewkowy w rodzaju Wallstent,
Urolume, Urocoil. Zwłaszcza ten ostatni jest godny polecenia: doskona-
le modeluje cewkę, nie drażni jej i nie ulega wbudowaniu w ścianę cew-
ki. Można go zatem bez trudu usunąć w znieczuleniu miejscowym po
dowolnie długim czasie od zabiegu (D.Yachia, M. Pizzoccaro).
Leczenie zabiegowe BPH i raka stercza
TURP nadal pozostaje złotym standardem zabiegowego leczenia PBH.
Jej wadą jest krwawienie w czasie lub po zabiegu oraz zniszczenie zwie-
racza wewnętrznego cewki moczowej, którego następstwem jest wytrysk
wsteczny nasienia. Nadal rozwija się ?robotyczną” TURP (J. E. A. Wic-
kham) wykonywaną za pomocą standardowego resektoskopu przez
automat sterowany przez komputer analizujący przebieg zabiegu na
podstawie obrazu z endokamery oraz usg transrektalnej. Ponadto zwraca
się uwagę na ograniczenie zakresu TURP umożliwiające wykonanie
zabiegu w warunkach znieczulenia miejscowego (soft TURP) i TUIP
u chorych, u których standardowa elektroresekcja przezcewkowa wy-
daje się zabiegiem zbyt inwazyjnym oraz u chorych, którzy pragną unik-
nąć wytrysku wstecznego.
Skuteczność TUMT/TURF (przezcewkowej termoterapii mikro-/ ra-
diofalowej), a także TUNA (przezcewkowej ?ablacji” igłowej stercza)
można porównywać jedynie ze skutecznością farmakoterapii BPH. Na-
leży jednak podkreślić znikomo inwazyjny charakter tych metod le-
czenia. Dostrzegliśmy pewną rozbieżność opinii wyrażanych na te-
mat TUNA na zjeździe SMIT oraz na ostatnim Kongresie AUA (Ame-
rical Urological Association) w Orlando: w Orlando podkreślono wy-
raźnie, że TUNA nie powoduje martwicy tkanki stercza, a przyczynia
się jedynie do zniszczenia receptorów alfa-1 adrenergicznych włókien
mięśniowych gruczołu krokowego i być może szyi pęcherza (C. Schul-
man). Natomiast w Como podawano przykłady świadczące, że TUNA
prowadzi do martwicy gruczołu krokowego z zachowaniem błony
śluzowej cewki sterczowej (P. Alken). Rozbieżność tych opinii powin-
na skłaniać do powściągliwości w formułowaniu ostatecznych ocen na
temat TUNA.
Stosunkowo niewiele mówiono na temat przezcewkowej koagulacji
laserowej stercza (ILCP ? interstitial laser coagulation of the prostate).
Podkreślono m.in., że ILCP jest najmniej inwazyjnym sposobem lase-
rowego niszczenia gruczolaka stercza (R. Muschter). Więcej uwagi
poświęcono przezcewkowej ablacji laserowej stercza (VLAP ? visual
laser ablation of the prostate). Zaprezentowano m.in. technikę wyko-
nywania zabiegu z użyciem w pierwszej jego fazie włókna kontakto-
wego (CLAP ? contact laser ablation of the prostate), a następnie włókna
z końcówką emitującą promieniowanie ku bokowi: side-fire (G. Wat-
son). Podkreślono, że rozległość VLAP wykonanej z użyciem lasera
Nd:Yag, oceniana na podstawie ilości zniszczonej tkanki gruczolaka
stercza, okazuje się w późnym okresie po zabiegu ograniczona, na-
wet, jeśli ablacja wydawała się śródoperacyjnie doszczętna. Lepszy
efekt pod tym względem pozwala uzyskać laser holmowy ? umożli-
wia on dokonanie ąuasiresekcji przezcewkowej dużych fragmentów
gruczolaka. Czas utrzymywania cewnika w pęcherzu po VLAP jest
znacznie krótszy (2-5 dni) od czasu utrzymywania cewnika po ILCP
(do kilku tygodni). Możliwość uniknięcia tej niedogodności stwarza
zastosowanie implantu cewkowego po ILCP.
Coraz więcej wiemy o wartości przezcewkowej elektrowaporyzacji
stercza (EVAP ? electrovaporisation of the prostate / TUVP ? transureth-
ral vaporisation of the prostate). Dowiedziono np., że ukształtowanie rol-
ki waporyzacyjnej nie ma znaczenia dla skuteczności zabiegu (G. H.
Badlani). Na podstawie rocznej obserwacji dużych grup chorych le-
czonych tą metodą stwierdzono, że skuteczność EVAP jest duża (G. H.
Badlani, M. Gallucci). J. E. A. Wickham porównał wyniki EVAP/TUVP
z wynikami ILCP, VLAP i TURP. Uwzględniwszy wszelkie kryteria
obiektywne (m.in. I-PSS, QoL, Qmax/ zaleganie moczu po mikcji, czas
utrzymywania cewnika w pęcherzu po zabiegu) udowodnił wyższość
EVAP nad pozostałymi metodami. Niektórzy znawcy zagadnienia
wyrazili opinię, że prawdopodobnie EVAP doprowadzi w przyszło-
ści do wyeliminowania lub znacznego ograniczenia stosowania TURP.
Nie ulega przy tym wątpliwości, że VLAP oraz ILCP będą nadal roz-
wijane, a technika przeprowadzania tych zabiegów udoskonalana.
G. Watson sądzi, że wśród laserów różnych typów prymat zdobędzie
laser diodowy.
Oddziaływanie na stercz, powiększony w następstwie BPH, wyso-
ko-energetycznymi, skupionymi falami ultradźwiękowymi (HIFU ?
high intensity focused ultrasound) pozostaje nadal w fazie prób klinicz-
nych. HIFU stosowano także w celu niszczenia przerzutów raka do
wątroby oraz w celu zmniejszenia masy stercza dotkniętego rakiem:
ma ona wyłącznie charakter paliacji (P. Alken). Pewne nadzieje wiąże
się z zamrażaniem lokalnie zaawansowanego raka gruczołu kroko-
wego (cryotherapy). Zabieg tego rodzaju, mający również znaczenie
tylko Paliatywne, polega na wprowadzeniu do gruczołu krokowego
od strony krocza kilku sond (krioaplikatorów). Medium zimna stano-
wi NO2. Metoda pozwala wyeliminować przeszkodę podpęcherzową
u większości chorych. Jednak ryzyko krioterapii (np. powstanie prze-
toki cewkowo-odbytniczej) jest zbyt duże, aby można ją polecić do
stosowania w warunkach klinicznych (G. Watson).
Zakażenie dróg moczowych a minimalnie inwazyjne
zabiegi urologiczne
W sesji poświęconej zakażeniu dróg moczowych u chorych leczonych
metodami minimalnie inwazyjnymi stwierdzono m.in., że bakteriemia
występuje aż u 15% chorych poddanych diagnostycznej cystoskopii oraz
znacznie częściej w związku z zabiegami bardziej inwazyjnymi (F. Fio-
cca). Podkreślono zatem potrzebę stosowania chemioprofilaktyki za-
każenia u chorych bez bakteriomoczu przed zabiegiem (podanie paren-
teralne antybiotyku o szerokim zakresie działania bakteriobójczego tuż
przed zabiegiem tak, aby maksymalne stężenie leku w tkankach wy-
stąpiło w czasie zabiegu) oraz konieczność rozpoczęcia leczenia anty-
biotykiem wybranym na podstawie antybiogramu u chorych z zakaże-
niem dróg moczowych (M. Trinchieri). Antybiotyk u chorych wymaga-
jących długotrwałego utrzymywania cewnika w drogach moczowych
po zabiegu stosuje się do czasu ustąpienia gorączki po zabiegu. Później
nie ma uzasadnienia dla leczenia przeciwbakteryjnego. Należy je wdro-
żyć w razie wystąpienia objawów klinicznych zakażenia. Do radykał-
nego wyeliminowania zakażenia należy przystąpić po usunięciu cew-
ników z dróg moczowych.
Anestezja i analgezja
Jednym z elementów warunkujących znikomą inwazyjność leczenia
zabiegowego jest znieczulenie chorego. Podkreślono, że również w tej
dziedzinie następuje wyraźny postęp (J. Whitwam). Jest on możliwy
dzięki wprowadzeniu nowych, ogólnie działających leków uspokajają-
cych i przeciwbólowych, a także dzięki doskonaleniu technik znieczu-
lenia miejscowego. Obiecujący pod tym względem jest krem EMLA
zawierający mieszaninę lidokainy i prilokainy. Krem pozwala dobrze
znieczulić skórę prącia lub podany docewkowo ? ścianę cewki. Przed-
stawiono zupełnie nowy sposób znieczulenia chorego: dożylne poda-
wanie leków reguluje sam chory. Dzięki temu można znacznie zmniej-
szyć ilość podawanych leków, uniknąć podania dawki niepotrzebnie
zbyt dużej oraz zachować pełny kontakt z chorym przez cały czas za-
biegu.
Nie sposób w tym i tak obszernym sprawozdaniu zawrzeć wszystkie
interesujące idee, techniki i osiągnięcia zaprezentowane na zjeździe
SMIT. Na zakończenie należy podkreślić, że możliwości rozwoju dia-
gnozowania i leczenia metodami minimalnie inwazyjnymi są nieogra-
niczone i trudno je sobie wyobrazić. Urologia wnosi do MIT ogromnie
dużo i dzięki swej specyfice jest predestynowana do wprowadzania tech-
nik minimalnie inwazyjnych. O słuszności poglądu, że nie należy lek-
ceważyć nowych metod i technik medycznych, w tym zwłaszcza mini-
malnie inwazyjnych, niech świadczy następująca refleksja: ?to co dziś
wydaje się nowoczesnością, nabiera niebawem cech archaicznej prze-
szłości”. Wielu z nas odnosi się z nieufnością-do nowych idei i rozwią-
zań wprowadzanych do medycyny. Nieufność ustępuje, gdy sami do-
świadczymy zalet nowej metody; przykładem w tym względzie był
opór i niepokój niektórych urologów w okresie wprowadzania ESWL
i PCNL (?przecież łatwiej i bezpieczniej można usunąć kamień z nerki
wykonując zwykłą pielolitotomię”). Źródłem postępu w medycynie są
niezwykłe pomysły entuzjastów nowości. Ich idee należy przyjmować
przyjaźnie, z nadzieją, że okażą się słuszne. Nie wolno wszak przy tym
nie pamiętać o fundamentalnej zasadzie medycyny: primum non nocere
i uprawiając praktykę kliniczną ulegać bezkrytycznie promowaniu nie-
sprawdzonych metod leczenia. Ogromną w tym względzie zaletą kli-
nicysty jest umiejętność odróżnienia ?ziarna od plew” oraz powstrzy-
mania się od stosowania nieznanych metod tylko dla poklasku i zdoby-
cia czczej sławy.
W kongresie SMIT uczestniczyło 4 urologów z Polski: autorzy ni-
niejszego sprawozdania oraz Kol. Piotr Dobroński z Kliniki Urologii
AM w Warszawie.
Autorzy wyrażają tą drogą podziękowanie firmie Inter Assame
z Poznania oraz firmie Richard Wolf z Knittlingen za pomoc w zorgani-
zowaniu wyjazdu na kongres.