SPRAWOZDANIE Z UDZIAŁU W 1 KONGRESIE EUROPEJSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MĘSKICH W HAMBURGU, NIEMCY 17-19 LIPCA 1997 ROKU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

W dniach 17-19 lipca 1997 roku w Hamburgu (Niemcy) obradował
1 Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Narządów Płciowych
Męskich. Obrady Kongresu odbywały się w salach Hotelu Lindtner usy-
tuowanego w dzielnicy Harburg na lewym brzegu rzeki Łaby. Językiem
obowiązującym był język angielski. Koszt opłaty rejestracyjnej wynosił
650 marek niemieckich, zaś dla uczestników z krajów Europy Wschod-
niej ? 500 marek. Prezydentem Kongresu był prof. dr med. Friedhelm
Schreiter, urolog dobrze znany w środowisku urologów polskich, bowiem
dwukrotnie demonstrował różne typy operacji w naszym kraju (m.in. wsz-
czepienie sztucznych zwieraczy cewki moczowej w Warszawie w 1996 r.).
Głównymi tematami Kongresu były: leczenie impotencji u mężczyzn
i wszczepianie protez, leczenie ciągotki, chirurgia cewki moczowej, cho-
roba Peyroniego, rak prącia, chirurgiczne leczenie transseksualizmu, spo-
soby operacyjnego powiększania prącia. W Kongresie wzięło udział oko-
ło 200 uczestników, głównie z Niemiec i Europy Zachodniej. Z Polski
uczestniczyło 7 urologów: prof. Krajka, dr Szkarłat i dr Mikuszewski
z Gdańska, prof. Miękoś, dr Pawlak i dr Jabłonowski z WAM w Łodzi
oraz prof. Lorenz z Wrocławia. Zespół Wojskowej Akademii Medycznej
przedstawił jedyny z Polski referat pt.: Comparison between 68 cases of la-
paroscopic varicocelectomy vs 96 cases of standard high-ligation method of Pa-
lomo-Robb. Bezpośredni przekaz obrazu z Kliniki Urologii w Hambur-
gu na plenarną salę obrad pozwalał na śledzenie na żywo przebiegu
operacji odbywających się jednocześnie na czterech salach operacyjnych.
W pierwszym dniu obrad prof. H. Porst z Hamburga przedstawił
światowe doświadczenia z ostatnich 20 lat dotyczące diagnozowania
i leczenia impotencji. Przypomniał, iż istotną rolę w diagnozowaniu
przyczyn impotencji odgrywają badania ultrasonograficzne, rentgenow-
skie oraz badanie neurologiczne. Spośród godnych polecenia metod ul-
trasonograficznych wymienił sonografię dopplerowska naczyń prącia
zastosowaną po raz pierwszy w 1973 r. przez Malvara oraz sonografię
typu duplex (penile duplex Sonography) stosowaną od 1985 roku. Podsta-
wę diagnostyki radiologicznej u chorych na impotencję stanowi, wg au-
tora, angiografia naczyń tętniczych prącia oraz kawernozografia. Wśród
badań neurologicznych podkreślił wartość metody opartej na oznacza-
niu aktywności elektrycznej ciał jamistych, zastosowanej po raz pierw-
szy przez Wagnera w 1988 roku oraz elektromiografii ciał jamistych
(CC-EMG ? corpus cavernosus electromyography) wprowadzonej w 1997
roku przez Sasso. Dokonując przeglądu metod leczenia impotencji przy-
pomniał zasługi Viraga, który po raz pierwszy zastosował papawerynę
we wstrzyknięciach do ciał jamistych w 1982 roku oraz Zorgniottiego
stosującego od 1985 roku preparat, będący połączeniem papaweryny
i fentolaminy. W 1986 roku Ishill wprowadził do użycia preparat pro-
staglandyny El, zaś w ostatnich latach szczególnym zainteresowaniem
cieszy się doustny preparat sildenafil (Viagra?), będący inhibitorem
PDE V. Autor podkreślił, iż preparat ten wykazuje skuteczność w lecze-
niu zaburzeń impotencji spowodowanych zarówno zaburzeniami psy-
chogennymi, jak i organicznymi, jednak do jego ostatecznej oceny po-
trzeba znacznie więcej badań. Chorzy nie reagujący na leczenie farma-
kologiczne mogą mieć stosowane różnego rodzaju urządzenia próżnio-
we. Omawiając wyniki operacyjnej rewaskularyzacji prącia autor pod-
kreślił, iż dobre i trwałe wyniki uzyskuje się jedynie u 40-50% chorych,
oraz iż jest to metoda, którą można stosować tylko u chorych z zacho-
wanym prawidłowym przepływem krwi w naczyniach tętniczych.
Spośród tego typu operacji najczęściej wykonuje się połączenie tętnicy
nabrzusznej dolnej z ciałem jamistym. W arsenale metod leczenia im-
potencji pozostają jeszcze implanty wszczepiane do ciał jamistych, z któ-
rych najbardziej popularny pozostaje zestaw AMS 600. W przyszłości
leczenie impotencji, być może, zostanie oparte na terapii genowej.
Profesor Weidner z Niemiec przedstawił aktualne poglądy dotyczące
diagnostyki i leczenia choroby Peyroniego. Podkreślił, iż rozpoznanie cho-
roby opiera się głównie na badaniu palpacyjnym oraz ultrasonograficz-
nym, chociaż w niektórych przypadkach wykonuje się także badanie rent-
genowskie, a nawet tomografię komputerową lub rezonans magnetycz-
ny prącia. Do podstawowych objawów należy skrzywienie prącia w cza-
sie wzwodu, bolesne erekcje oraz zaburzenia wzwodu lub nawet jego
brak. Spośród dostępnych obecnie metod leczenia wymienił doustne
środki farmakologiczne, wstrzyknięcia w obrębie zmian bliznowatych,
leczenie chirurgiczne oraz rzadko stosowaną radioterapię. Okazjonal-
nie stosowanymi zabiegami pozostaje jontoforeza z użyciem różnych
środków oraz naświetlanie zmian promieniami UV. Z preparatów do-
ustnych najczęściej obecnie stosowane są: witamina E, która ma działać
przeciwzapalnie, preparat Potaba, który ma zapobiegać włóknieniu
tkanki łącznej, a także tamoksyfen i kolchicyna. Bezpośrednio do zmian
włóknistych podaje się kolagenazę, interferon alfa 2b, werapamil i środki
sterydowe. Działanie powyższych substancji jest, zdaniem prelegenta,
bardzo niepewne. Leczenie chirurgiczne obejmuje wycięcie płytki i uzu-
pełnienie ubytku osłonek ciał jamistych za pomocą przeszczepu żylne-
go, wolnego fragmentu powięzi lub skóry, lub też materiałów synte-
tycznych, takich jak dakron lub goretex. U chorych, u których doszło do
znacznego nasilenia zmian zastosowanie mają implanty prąciowe. Spo-
śród nowszych metod leczenia autor wymienił naświetlanie płytki ener-
gią laserową (laser Co2), a także metodę ESWL w przypadku, gdy cho-
roba powoduje dolegliwości bólowe. Autor ocenił, iż choroba pozosta-
wiona bez jakiegokolwiek leczenia rozwija się i postępuje u około 40%
chorych, zaś u pozostałych następuje zazwyczaj jej stabilizacja.
Dr Hargreave z Edynburga (Szkocja) podejmując problem leczenia ży-
laków powrózka nasiennego przytoczył wyniki wieloośrodkowego, ran-
domizowanego badania, które przeprowadzono pod kontrolą Światowej
Organizacji Zdrowia. Chorych podzielono na 2 grupy, z których pierw-
szą poddano natychmiastowemu leczeniu chirurgicznemu, zaś drugą
grupę chorych operowano po okresie 12-miesięcznej obserwacji. Ocenio-
no, iż istnieją statystycznie znamienne różnice przemawiające na korzyść
wcześniejszego leczenia operacyjnego. Odsetek zapłodnień wyniósł w gru-
pie natychmiast operowanych 46,8%, zaś u chorych operowanych po 12
miesiącach ? jedynie 20,6%. Autor podkreślił jednak, iż wadą przepro-
wadzonego badania była niewielka ilość par poddanych obserwacji (zwy-
kle mniej niż 5 w jednym ośrodku), problem z właściwą randomizacją,
jak również niezgłaszanie się chorych na badania kontrolne. Nie można
również jednoznacznie wykluczyć, iż zabieg chirurgiczny miał jedynie
działanie o charakterze placebo. Podsumowując, autor stwierdził, iż żyla-
ki powrózka nasiennego niewątpliwie wpływają niekorzystnie na płod-
ność, lecz mechanizm działania pozostaje wciąż niejasny. Dodał również,
iż należy operować ludzi młodych, gdyż w późniejszym wieku skutecz-
ność leczenia staje się znacznie mniejsza. Problemem pozostaje natomiast
określenie dolnej granicy wieku, od której rozważyć należy zastosowanie
leczenia operacyjnego.
Organizatorzy przygotowali bogaty program operacyjny, obejmujący
szeroką gamę zabiegów dotyczących narządów płciowych męskich. Ope-
racje odbywały się jednocześnie na trzech salach operacyjnych. Program
operacyjny został w pełni zrealizowany i obejmował on łącznie 13 za-
biegów w czasie dwu dni.
Profesor Belgrano z Triestu (Włochy) operował 46-letniego chore-
go, u którego doszło do grzbietowego skrzywienia prącia w przebiegu
choroby Peyroniego. Skrzywienie w czasie wzwodu osiągało kąt 90°.
Operujący zastosował technikę opisaną przez Yachia. Cięciem pośrod-
kowym na brzusznej powierzchni prącia dotarto do osłonki białawej.
Kleszczykami Babcocka uchwycono w całości zwłókniałe płytki zlo-
kalizowane w osłonkach białawych po obu stronach na brzusznej po-
wierzchni prącia. W czasie zabiegu prącie utrzymywane było w stanie
wzwodu (stosowano zacisk u podstawy prącia i jednocześnie wypełnia-
no ciała jamiste solą fizjologiczną przez wprowadzony do nich cienki cew-
nik). Oddzielono zwłókniałe blizny (płytki) od cewki moczowej i uzy-
skano wyprostowanie prącia. Wycięto utrzymywane kleszczykami
zwłóknienia osłonek (2 płytki po stronie prawej i 3 po stronie lewej),
następnie osłonki zeszyto poprzecznie ciągłym szwem wchłanialnym
PDS.
Profesor Schreiter z Hamburga ? prezydent Kongresu ? zaprezen-
tował operację polegającą na plastyce osłonek ciał jamistych u 56-letnie-
go chorego cierpiącego na chorobę Peyroniego. Po odsunięciu skóry z prą-
cia odizolował cewkę moczową i pęczek naczyniowo-nerwowy od ciał
jamistych. Zlokalizował palpacyjnie stwardniałą płytkę w osłonkach ciał
jamistych i następnie wyciął ją w całości. Ubytek osłonki uzupełnił wol-
nym płatem skórnym pobranym z bocznej lewej powierzchni brzucha
chorego. Płat skórny pobrano dermatomem, miał on rozmiary 2×8 cm.
Po połączeniu płata z pozostałymi fragmentami osłonek za pomocą po-
jedynczych szwów wchłanialnych PDS, zeszyto ponad nim tkankę pod-
skórną i skórę prącia.
Profesor Muller z Bonn (Niemcy) operował 31-letniego chorego z po-
wodu impotencji spowodowanej zwłóknieniem ciał jamistych w następ-
stwie ciągotki. Chory przebywał w ułożeniu ginekologicznym z cewni-
kiem wprowadzonym do cewki moczowej. Operujący wykonał cięcie
pośrodkowe skóry na brzusznej powierzchni prącia blisko jego podsta-
wy. Naciął poprzecznie ciała jamiste po obu stronach i oczyścił je ze zwłók-
niałej tkanki. Poszerzając cięcie skórne i preparując aż do żołędzi oczyścił
następnie ciała jamiste od strony zewnętrznej, wycinając ich najbardziej
zwłókniałe fragmenty. Potem metalowym cewnikiem (bougie) zasondo-
wał kolejno oba ciała jamiste w kierunku obwodowym oraz w kierunku
podstawy prącia w celu przygotowania miejsca do wprowadzenia pro-
tez. Następnie po obu stronach wprowadził do światła ciał jamistych pro-
tezy dakronowe i zeszył nad nimi osłonki białawe szwem ciągłym. Ciągły
szew tkanki podskórnej ponad osłonkami oraz szew skórny kończył ope-
rację. Krwawienie w czasie zabiegu było umiarkowane. Stosując około-
operacyjną profilaktykę antybiotykową (szerokowidmowa cefalospory-
na) autor ocenił możliwość powikłań (zakażenie rany, przetoka) na 20%.
Profesor Rosello-Barbara operował 55-letniego chorego z powodu im-
potencji, do której doszło na skutek priapizmu. U chorego zaplanowano
protezowanie ciał jamistych prącia. Operujący rozpoczął zabieg cięciem
podłużnym w linii pośrodkowej u podstawy prącia. Niezwykle pomocne
okazało się użycie kawernotomu, za pomocą którego wytworzono prze-
strzeń w ciałach jamistych, oczyszczając je z tkanki włóknistej. Następ-
nie dokonano pomiaru odległości w obrębie ciał jamistych i dopasowano
odpowiednio długą protezę. Do protezowania użyto zestawu hydrau-
licznego IPP 700/Windsock. Oba ramiona protezy wprowadzono oddziel-
nie i przymocowano dystalnie w obrębie żołędzi. Na koniec pod spoje-
niem łonowym (wewnątrzbrzusznie, pozaotrzewnowo) wytworzono
miejsce na zbiornik z płynem. Zbiornika nie mocowano szwami. Zabieg
zakończyło warstwowe zeszycie tkanek.
Profesor Pansadoro z Rzymu (Włochy) wykonał operację zwężenia cew-
ki moczowej w części opuszkowej u 42-letniego mężczyzny. Po wycięciu
zwężonego odcinka cewki długości około 2 cm ubytek zastąpiono autolo-
gicznym wolnym płatem błony śluzowej policzka. Fragment błony śluzo-
wej pobierano jednocześnie. Płat uformowano w kształt cewy i połączo-
no pojedynczymi wchłanialnymi szwami z proksymalnym i dystalnym
odcinkiem cewki moczowej. Po zabiegu w cewce moczowej pozostawio-
no cewnik.
Jedyny gość spoza Europy ? profesor Webster z USA ? operował
43-letniego chorego ze zwężeniem cewki moczowej w odcinku opuszko-
wym. Cięciem w kształcie odwróconej litery Y u podstawy moszny dotarł
do miejsca zwężenia. Po uwolnieniu części opuszkowej cewki moczowej
odciął cewkę od gruczołu krokowego i po wycięciu zwężonego fragmen-
tu oczyścił jej brzegi z tkanki bliznowatej. Pojedynczymi szwami połą-
czył dystalny, opuszkowy odcinek cewki z odcinkiem proksymalnym
(w obrębie stercza) sposobem koniec do końca. Powyższy zabieg nazwa-
ny został zespoleniem opuszkowo-sterczowym cewki moczowej.
W następnym dniu Kongresu profesor Perovic z Belgradu (Serbia) prze-
prowadził skomplikowaną operację polegającą na uformowaniu prącia
u 18-letniego chorego z niedorozwojem zewnętrznych narządów płcio-
wych oraz towarzyszącym temu wierzchniactwem. Operujący rozpoczął
od mobilizacji prącia w okolicy jego podstawy. Następnie oddzielił ciała
jamiste od cewki moczowej i delikatnie wyizolował pęczek naczyniowo-
nerwowy prącia, dbając o to by nie uszkodzić unaczynienia i unerwienia
żołędzi. W kolejnym etapie oddzielił od siebie oba ciała jamiste i oddzielił
cewkę od żołędzi prącia. Przemieszczając ciała jamiste ponad uwolnioną
cewkę moczową doprowadził do likwidacji wierzchniactwa. Rozdzie-
lone uprzednio ciała jamiste zespolił ponad cewką moczową i następ-
nie z żołędzią prącia. Zabieg zakończyło pokrycie prącia skórą. Ujście
zewnętrzne cewki moczowej uformowano na brzusznej powierzchni prą-
cia, planując jej wydłużenie w kolejnych etapach leczenia.
Następnym planowanym zabiegiem miała być częściowa penekto-
mia u chorego z nawrotowym rakiem żołędzi prącia. Operacja miała
zapewnić choremu możliwość odbywania stosunków seksualnych. Pla-
nowano przeprowadzić radykalne odcięcie żołędzi w granicach zdro-
wych tkanek z pozostawieniem ciał jamistych prącia. Jednak operujący
profesor Austoni z Mediolanu (Włochy) śródoperacyjnie ocenił, iż czę-
ściowa penektomia może nie zapewnić doszczętności zabiegu z uwagi
na obecność nacieku w dystalnej części osłonki białawej ciał jamistych.
Odstępując od pierwotnie zaplanowanej operacji wykonał radykalną
penektomię.
Kolejnym zabiegiem była przeprowadzana przez profesor Spehr z Nie-
miec operacja zamiany anatomicznej płci osobnika: mężczyzny na kobie-
tę. Operowano 43-letniego chorego, który był dwukrotnie żonaty i miał
dwoje dzieci. W czasie zabiegu chory przebywał w ułożeniu ginekolo-
gicznym, okolicę odbytu zasłonięto folią. Po otwarciu moszny usunięto
kolejno oba jądra, po czym poszerzając przestrzeń w mosznie zamknięto
oba kanały pachwinowe. Odpreparowano (wynicowano) prącie w kie-
runku rany, następnie przecinając okrężnie skórę prącia w rowku zażo-
łędnym całkowicie oddzielono prącie od skóry. Skalp skóry prącia pozo-
stawiono, zachowując jego dobre unaczynienie. W kolejnym etapie od-
preparowano ciało gąbczaste cewki moczowej od ciał jamistych, oddzie-
lono żołądź od pozostałej części prącia, pozostawiając nie uszkodzoną
cewkę moczową, po czym odcięto cewkę dystalnie prądem elektrycznym.
Oddzielona żołądź prącia utrzymywała się jedynie na płacie skórnym.
Następnie prącie odcięto na wysokości jego odnóg. Preparując głębiej
w kierunku końców odnóg prącia wyizolowano je całkowicie i odcięto.
Następnie, uformowano pochwę ze skóry prącia i przełożono cewkę mo-
czową powyżej nowo wytworzonej pochwy. Łechtaczkę uformowano z za-
chowanej żołędzi prącia. Zabieg kończy formowanie warg sromowych
ze skóry krocza oraz pokrywanie nimi nowo wytworzonej łechtaczki.
Czas operacji wyniósł około 4,5 godziny, w czasie zabiegu utrzymy-
wało się stałe krwawienie. Po operacji nie pozostawiono cewnika w cew-
ce moczowej. W kolejnych etapach leczenia planowane jest uformowa-
nie sutków oraz korekcja chirurgiczna okolicy ust i podbródka, a także
zabieg na krtani umożliwiający zmianę barwy głosu.
Bogaty program naukowy Kongresu w połączeniu ze znakomitą pre-
zentacją operacji przeprowadzanych przez czołowych europejskich chi-
rurgów pozostawił na uczestnikach ogromne wrażenie i z pewnością
przyczynił się do poszerzenia wiedzy na temat zróżnicowanych możli-
wości leczenia schorzeń męskich narządów płciowych. Kolejny, 2 Kon-
gres odbędzie się w Mediolanie we Włoszech w 1998 roku.