OCENA WYNIKÓW LECZENIA NOWOTWORÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO ZA POMOCĄ ELEKTRORESEKCJI PRZEZCEWKOWEJ I LASERA NEODYMOWEGO ND:YAG
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

WSTĘP
Ustalenie odpowiedniego postępowania u chorych, u których stwier-
dza się nowotwór pęcherza moczowego (NPM), stanowi nadal poważny
i nie do końca rozwiązany problem.
Większość pacjentów z nowotworem pęcherza moczowego w stadium
Ta-T2 jest leczona za pomocą elektroresekcji przezcewkowej (TURT), jed-
nak wznowy po tym zabiegu są obserwowane nawet u 40-80% leczo-
nych osób [1, 6, 8, 9,11,12,18].
Pewien postęp w leczeniu endoskopowym NPM stanowi fotoradiacją
laserowa (FTL), po której zaobserwowano znacznie mniejszą liczbę wznów
miejscowych niż po klasycznej elektroresekcji [4-6, 16-18]. Stosowanie
FTL jako monoterapii powinno być jednak ograniczone do nowotworów,
które nie przekraczają wielkości około 1,5 cm [3,16,18].
Duży odsetek wznów u chorych z NPM leczonych TURT oraz ogra-
niczone zastosowanie fotoradiacji laserowej w tym schorzeniu były przy-
czyną, która skłoniła mnie do podjęcia skojarzonego leczenia NPM za
pomocą elektroresekcji przezcewkowej połączonej z fotoradiacją lasero-
wą (TURT + FTL).
MATERIAŁ I METODA
Zgodnie z założeniami metodyki, szczegółowej analizie poddano 142 cho-
rych leczonych z powodu nowotworów pęcherza moczowego. Wiek pa-
cjentów wahał się od 17 do 83 lat (średnio 60 ? 12 lat). W analizowanej
grupie było 107 mężczyzn oraz 35 kobiet. Czas obserwacji wynosił od
6 do 80 miesięcy (średnio 38 ? 12 miesięcy). Chorych podzielono na trzy
podgrupy: pierwsza liczyła 72 chorych leczonych za pomocą TURT, dru-
ga ? 44 chorych leczonych skojarzoną TURT + FTL, trzecia ? 26 pacjen-
tów leczonych monoterapią FTL.
Stopień zaawansowania choroby nowotworowej pęcherza moczowe-
go był oceniany według systemu TNM (Tumor Node Metastases), zgodnie
z czwartą wersją klasyfikacji z 1987 roku [8].
Stadium T guza pęcherza moczowego określono na podstawie badania
klinicznego, urografii, ultrasonografii przezpowłokowej i przezcewkowej,
cystoskopii, badania dwuręcznego w znieczuleniu podpajęczynówkówym
przed i po zabiegu endoskopowym oraz oceny histopatologicznej materia-
łu uzyskanego podczas zabiegu. Stadium N i M oceniano na podstawie
badania klinicznego, zdjęcia przeglądowego płuc, urografii, tomografii
komputerowej i ultrasonografii jamy brzusznej oraz badań laboratoryj-
nych. Zróżnicowanie komórkowe (grading) było określone według ogól-
nie przyjętych zasad na GO = TCP (transitional cell papilloma) ? komórki
bez cech atypii, nabłonek przejściowy o normalnej liczbie warstw, Gl
?dobrze zróżnicowane, G2 ? mierne zróżnicowanie, G3 ? złe zróżnico-
wanie, G4 ? brak zróżnicowania (Ca anaplasticum oraz formy pośrednie)
[8, 10].
Do zabiegu endoskopowego kwalifikowano pacjentów z guzami pęche-
rza moczowego pierwotnym lub wtórnym w stadium Ta, T1, T2, N0M0.
Chorzy byli operowaniu w pozycji ginekologicznej (litotomijnej) po wyko-
naniu znieczulenia podpajęczynówkowego roztworem 5% ksylokainy do
wysokości 10 segmentu piersiowego. Zabieg przeprowadzono elektrorese-
ktoskopem firmy Storz 24 lub 27 Charr. Do FTL używano aparatu Medi-
las 2 firmy Messerschmitt-Bolkow-Blohm (MBB). Promień laserowy był
transmitowany przez włókno kwarcowe (średnicy 0, 6 mm), które znajdo-
wało się w kanale roboczym specjalnie do tego celu przystosowanego cy-
stoskopu z dźwignią Albarrana firmy Storz.
Światło lasera znajdujące się w paśmie podczerwieni ? 1064 nm
?jest dla oka ludzkiego niewidzialne. W związku z tym aparat Medilas
2 jest wyposażony w świetlny wskaźnik (light guide) koloru czerwonego
określający miejsce, gdzie pada wiązka laserowa w momencie urucho-
mienia aparatu. Ze względu na możliwość uszkodzenia siatkówki oka
odbitym światłem lasera, na optykę cystoskopu zakładany był specjalny
filtr ochronny [4]. Moc lasera wynosiła od 35 do 45 Watt, przy czasie
trwania pojedynczego impulsu od 3 do 6 sekund. Odległość końcówki
włókna kwarcowego od miejsca naświetlanego wahała się od 1 do 5 mm.
Umiejscowienie guzów pęcherza określano według umownie przyjęte-
go schematu pęcherza moczowego [24]. U chorych, u których guz był zlo-
kalizowany na ścianie bocznej pęcherza moczowego, wykonywano przed
zabiegiem blokadę odpowiedniego nerwu zasłonowego, mając na uwa-
dze to, że może zaistnieć konieczność użycia pętli elektroresekcyjnej, a tym
samym możliwe będzie wystąpienie skurczu mięśnia przywodziciela uda.
Nowotwory pęcherza moczowego o wąskiej szypule i typowym wyglą-
dzie brodawczakowatym określono jako Ta, T1 z uwagi na praktycznie
niemożliwe kliniczne odróżnienie Ta od T1 [2, 9, 19].
Nowotwory, których wygląd makroskopowy oraz wyniki badania
dodatkowego przemawiały za rakiem, a ponadto istniało prawdopodo-
bieństwo naruszenia ciągłości blaszki właściwej pęcherza moczowego (la-
mina propria) zaliczono do T1, T2- Guzy duże, o szerokiej podstawie okre-
ślano, zgodnie z uprzednio podaną klasyfikacją, na podstawie badań
dodatkowych (głównie ultrasonografii śródpęcherzowej) oraz wyglądu
makroskopowego resekowanej tkanki ?dna” nowotworu jako T2. Wiel-
kość nowotworów pęcherza moczowego oceniano dodatkowo w trakcie
zabiegu endoskopowego na podstawie szerokości pętli elektroresektosko-
pu, której rozmiar wynosi 6 mm. W przypadku guzów pęcherza moczo-
wego do średnicy 1 cm możliwe było przeprowadzenie monoterapii FTL.
W tym celu najpierw naświetlano okrężnie obrzeże guza laserem aż do
zbielenia śluzówki pęcherza, co powoduje zamknięcie naczyń krwiono-
śnych i limfatycznych. Takie postępowanie prowadzi do zmniejszenia
prawdopodobieństwa rozsiewu komórek nowotworowych [4, 16, 18].
Następnie pobierano kleszczykami materiał z guza do badania histopato-
logicznego, po czym przeprowadzono fotoradiację laserową guza do
momentu przybrania przez zmianę jednolitego białego koloru. Mapowa-
nie pęcherza (mapping) przeprowadzono po fotoradiacji zgodnie
z propozycją Webba near and far biopsy, co znaczy, że pobierano wycinki
ze ściany pęcherza około 2 cm obok guza, jego obrzeża (po fotoradiacji
guza) i ze ściany przeciwległej do zmiany pierwotnej [3,14]. Dodatkowe
wycinki były pobierane ze wszystkich nieprawidłowo wyglądających
miejsc błony śluzowej pęcherza moczowego.
W przypadku leczenia skojarzonego za pomocą elektroresekcji przez-
cewkowej połączonej z fotoradiacją laserową (średnica guza była większa
niż 1 cm) postępowano podobnie, z tym że po okrężnym naświetleniu (aż
do przybrania barwy białej) błony śluzowej wokół guza wykonywano
elektroresekcję aż do makroskopowo zdrowej tkanki ściany pęcherza
moczowego. Z dna (podstawy) guza po TURT pobierano jeden lub więcej
wycinków, a następnie miejsce to, wraz z jego obrzeżami, linearnie lase-
rem. Krwawiące miejsca po przeprowadzonym mapowaniu pęcherza
również skoagulowano światłem laserowym. Monoterapię TURT wyko-
nywano w sposób klasyczny, z tym że dno i obrzeże guza koagulowano
bardzo dokładnie (linearnie ? nie tylko miejsca krwawiące), co miało na
celu nie tylko działanie hemostatyczne, lecz również zniszczenie ewen-
tualnych zmian nowotworowych pozostałych po TURT. Po zakończo-
nym zabiegu endoskopowym pozostawiono w pęcherzu moczowym
cewnik Foleya na 1 do 2 dni. W przypadku przeprowadzenia głębokiej
elektroresekcji cewnik utrzymywano od 5 do 7 dni.
W 7 dniu po zabiegu endoskopowym podawano chorym dopęcherzo-
wo na 2 godziny roztwór 50 mg Adriblastyny. U 52 osób nie zastosowano
wlewek dopęcherzowych Adriblastyny ze względu na niemożność wy-
konywania regularnych kontroli leczonych pacjentów lub brak wskazań
do tego typu leczenia. Odsetek chorych, u których zastosowano wlewki
Adriblastyny, był w analizowanych podgrupach podobny. (Ze względu na
zbyt obszerny materiał, leczenie profilaktyczne chemioterapią dopęcherzo-
wa Adriblastyną zostanie przedstawione w oddzielnym doniesieniu.)
Cystoskopie kontrolne przeprowadzano co 3 miesiące w ciągu 1 roku po
zabiegu, potem co pół roku przez 2 lata i przez kolejne 2 lata raz na rok.
Obliczono częstość występowania poszczególnych rodzajów nowo-
tworów pęcherza moczowego w całym materiale oraz podgrupach cho-
rych leczonych różnymi metodami. Przeanalizowano odsetek występo-
wania wznów guzów w zależności od różnych rodzajów nowotworów
pęcherza moczowego oraz w poszczególnych podgrupach. Do porów-
nania zastosowano nieparametryczny test istotności (?2) i wyznaczono
poziomy istotności. Poza tym, podobnie jak w pracach innych autorów,
za kryterium porównawcze wyników leczenia nowotworów pęcherza
różnymi metodami przyjęto współczynnik wznów (recurrance rate ? rr)
obliczany według wzoru [4, 6, 8,18]:
całkowita liczba wznów u wszystkich chorych – x 100 = współczynnik wznów.
łączna liczba miesięcy obserwacji
W opracowaniu wykorzystano programy analizujące bazy danych kom-
putera IBM. Dane dotyczące nowotworów pęcherza moczowego z podzia-
łem na podgrupy uwzględniające sposób leczenia poddano analizie sta-
tystycznej.
WYNIKI
Odsetek wznów NPM oraz współczynnik wznowy w zależności od
rodzaju nowotworu i metody operacyjnej przedstawiono w tabeli I oraz
na rycinach 1, 2, 2a, 3 i 3a. W badanym materiale (tab. I) znamiennie
częściej występują wznowy nowotworów wtórnych i nowotworów mno-
gich. Najczęściej wznowy NPM obserwuje się w stadium Ta/1, a następ-
nie T2 (p < 0,01). Współczynniki wznów dla guzów wtórnych oraz mno-
gich pęcherza moczowego były wyższe niż dla nowotworów pierwot-
nych i pojedynczych.
Wznowy NPM występowały znamiennie częściej w podgrupie cho-
rych leczonych FTL niż w podgrupie leczonej TURT i TURT + FTL (ryc. 1).
Najwyższy współczynnik wznów NPM zaobserwowano w podgrupie
chorych leczonych wyłącznie FTL, a najniższy rr ? w podgrupie cho-
rych leczonych skojarzoną TURT + FTL. Rycina 2 ujmuje rozkład pro-
centowy nowotworów pierwotnych i wtórnych pęcherza moczowego
oraz odsetek wznów w podgrupach chorych leczonych różnymi meto-
dami.
W podgrupie FTL znamiennie częściej niż w innych podgrupach stwier-
dzono nowotwory wtórne (87,3%) (p < 0,005) i również w tej podgrupie
znamiennie częściej występują wznowy NPM ? 62,5% w porównaniu
z TURT – 35,7% (p < 0,05) i TURT + FTL – 29,0% (p < 0,005).
W grupie nowotworów pierwotnych odsetek występowania wznów
wynosił: TURT – 30,8%, TURT + FTL – 22,6% i FTL – 14,3%, lecz różni-
ce nie były statystycznie znamienne (p > 0,05).
Na rycinie 3 przedstawiono rozkład procentowy nowotworów pojedyn-
czych i mnogich pęcherza moczowego oraz odsetek wznów w podgru-
pach chorych leczonych różnymi metodami. Analizowane podgrupy nie
różnią się pod względem podziału na pojedyncze i mnogie nowotwory pę-
cherza moczowego (p > 0,05). Znamiennie częściej występują wznowy
w grupie nowotworów pojedynczych, które leczono FTL ? (54,5%), niż
w grupie nowotworów pojedynczych, które leczono TURT ? 26,7% (p < 0,01)
i TURT + FTL – 17,9% (p < 0,005).
W grupie nowotworów mnogich pęcherza moczowego odsetek wznów jest
podobny (TURT—46,9%, TURT + FTL – 39,1%, FTL – 59,1%; p > 0,05),
choć częściej występowały one w podgrupie leczonych FTL, lecz bez zna-
mienności statystycznej.
Porównując współczynnik wznowy (rr) w poszczególnych grupach
(ryc. 2a i 3a), można zauważyć, że jest on najniższy w przypadku skoja-
rzonego zabiegu TURT + FTL. W jednym przypadku rr jest wyższy w pod-
grupie TURT + FTL niż w podgrupie FTL ? u chorych z nowotworami
pierwotnymi, jednak w tej podgrupie nowotwory te stanowiły tylko 12,7%
wszystkich NPM.
OMÓWIENIE
Większość nowotworów nabłonkowych pęcherza moczowego ma
pierwotnie wygląd brodawczakowaty, co ocenia się na około 64-90%;
z reguły są one powierzchowne i dobrze zróżnicowane.
Ocena głębokości naciekania błony mięśniowej (kliniczny stopień za-
awansowania guza ? T) jest jednym z najtrudniejszych zagadnień
w diagnostyce nowotworów pęcherza moczowego [7, 9,10,19, 24]. Za
pomocne w określaniu stadium T guza uznawane jest badanie dwurę-
czne w znieczuleniu (przewodowym czy ogólnym) [5-7, 10, 22].
W badanej grupie zaledwie u 2 chorych stwierdzono palpacyjnie wy-
czuwalny NPM wyłącznie przed zabiegiem endoskopowym ? były to
nowotwory duże, średnicy około 5 cm w stadium T2. Byłoby to zgodne
z opinią innych autorów, że w przypadku naciekających NPM badanie
to jest miarodajne w około 44-50% i to z reguły w przypadku głębsze-
go naciekania ściany pęcherza ? guz w stadium T3a, T3b, T4, [7,19].
Wznowy NPM po zabiegach endoskopowych występują często i może
to być wynikiem nieradykalności poprzedniego zabiegu. Z piśmienni-
ctwa wynika, że problem ten jest omawiany dość rzadko [10,12, 20, 21].
Częściej natomiast prowadzane są rozważania na temat ogólnej liczby
wznów NPM zarówno pod kątem TURT, FTL, jak i chemioterapii do-
pęcherzowej [1, 2, 5, 6, 9,11, 13, 15-17, 23].
Kolozsy, jako jeden z niewielu, przeprowadził na własnym materia-
le analizę wznów miejscowych [21]. Aż w 35% stwierdził on obecność
tkanki nowotworowej residua tumor po optycznie radykalnej TURT. Wyni-
ka z tego, że co 3 chory po zabiegu TURT opuszczałby szpital jako teore-
tycznie wolny od guza. W przyszłości natomiast byłby ten powiększają-
cy się guz określany z pewnością jako wznowa miejscowa. Autor ten
wykonał również analizę zależności między residua tumor a rodzajem
wzrastania NPM. W przypadku guzów brodawczakowatych residua tu-
mor stwierdzono w 21, 5%, a przy NPM litych czy brodawczakowatoli-
tych ? aż w 76%. Zaobserwował on również, że wraz ze wzrostem
stopnia T naciekania NPM liczba residua tumor wzrasta i wynosi w sta-
dium pTa – 12, 7%, pT1 – 36, 2%, pT2 – 55, 9% i w stadium pT3 – 83%.
Zbliżone dane przedstawił Klan i wsp. oraz Flamm i Steiner, u których
odsetek residua tumor wynosił odpowiednio 43, 5 i 48, 5% [12, 20]. Do-
dać należy, że operowane NPM znajdowały się w stadium Ta i T1. W ana-
lizowanym materiale własnym u 3 chorych (2, 1%) zaobserwowano re-
sidua tumor. Z różnych doniesień wynika, że operujący z obawy przed
przedziurawieniem pęcherza moczowego nie resekował dostatecznie
głęboko czy też że w przypadku małych NPM wykonywał wyłącznie
elektrokoagulację [10, 13, 15, 22, 23], co mogło być powodem dużego
odsetka ?wznów miejscowych”.
Wydaje się, że współczynnik wznowy NPM łączy w sobie istotne dane
? okres obserwacji oraz całkowitą liczbę wznów u wszystkich chorych
w tym czasie [8,16-18]. Jak zaobserwowano w materiale własnym, rr był
najniższy u chorych poddanych zabiegowi TURT + FTL, ponieważ wy-
nosił 0,76, podczas gdy w podgrupie TURT sięgał 1,62, a w podgrupie
FTL – 2,42.
W doniesieniu Hofstettera, autorytetu w dziedzinie techniki laserowej
w leczeniu NPM, współczynnik wznowy w przypadku nowotworów pier-
wotnych wynosił po leczeniu FTL z wlewkami Mitomycyny C ? 0,27, po
FTL ? 0,41, po TURT z wlewkami Mitomycyny C ? 2,44 oraz po mono-
terapii TURT- 10,71.
W przypadkach nawrotowych NPM współczynnik wznowy wynosił
po leczeniu FTL z wlewkami Mitomycyny C ? 0,75, po FTL ? 2,44, po
TURT wraz z wlewkami Mitomycyny C ? 7,14 i wyłącznie po TURT
-11,1 [18].
Opracowaniem modelowym mówiącym o wielkości rr oraz rodzaju
guza jest protokół Nr 30790 EORTC, gdzie rr dla pierwotnego pojedyn-
czego NPM wynosi 2,11, dla nawrotowego pojedynczego ? 3,00, dla pier-
wotnego mnogiego ? 3,11 i dla nawrotowego mnogiego NPM ? 6,30
(cyt. za [8]).
Beer i wsp., analizując wyniki leczenia NPM laserem neodymowym,
zaobserwowali, iż odsetek wznów w przypadku guzów pierwotnych
w stadium A ? Ta (klasyfikacja Jewetta-Stronga-Marshalla) wynosił 33,
a w stadium B ? T2 ? 55. W przypadku natomiast guzów nawrotowych
pęcherza moczowego odsetek ten wynosił w stadium A ? T1 ? 54, a w sta-
dium B – T2 – 75 [4].
W naszym materiale odsetek wznów pierwotnych NPM po zabiegu FTL
wynosił 14,3, po TURT + FTL – 22,6, a po TURT – 30,8. W przypadku
wtórnych NPM odsetek wznów wynosił odpowiednio: 62,5, 29,0 i 35,7.
Wyniki te potwierdzają ogólną opinię, iż rodzaj guza (wtórny, pierwotny)
odgrywa istotną rolę w prawdopodobieństwie wznowy NPM [4,8,18].
WNIOSKI
1.Najlepsze wyniki leczenia endoskopowego NPM uzyskuje się po sko-
jarzonym leczeniu przezcewkową elektroresekcją i fotoradiacją laserową.
2.Częstość występowania wznów miejscowych (ortotopowych) NPM
nie zależy od sposobu leczenia.
3.Wznowy niemiejscowe (heterotopowe) NPM spotyka się w najmniej-
szym odsetku u chorych leczonych skojarzoną przezcewkową elektrore-
sekcją i fotoradiacją laserową; częstość występowania wznów zależy jed-
nak bardziej od charakteru NPM, zwłaszcza polichronotopizmu, niż od
sposobu leczenia.
4.Wszystkie guzy pęcherza powinno się resekować, a nie koagulować,
dokładnie opisując miejsce pobrania materiału do badania mikrosko-
powego (umowny schemat pęcherza moczowego). Małe guzy najlepiej
wycinać w całości z częścią ściany pęcherza, ponieważ umożliwia to lep-
szą ocenę histopatologiczną.
5.Po optycznie całkowitej elektroresekcji należy pobrać wycinki z pod-
stawy guza pęcherza moczowego w celu stwierdzenia, czy została ona
wykonana radykalnie.

1. [1] Abel, RD.: Follow-up of patients with ?superficial" transitional cell carcinoma of
2. the bladder: the case for a change in policy. Br. J. Urol. 1993, 72,135-142.
3. [2] Abel, T.-D., Hall, R. R., Williams, G.: Should pT^ transitional cell cancers of the
4. bladder still be classified as superficial? Br. J. Urol. 1988, 62, 235-239.
5. [3] Bar, K., Preisner, A., Kawecki, J.: Laseru) leczeniu niektórych guzów pęcherza
6. moczowego (doniesienie wstępne). Urol. Pol. 1990,43,170-173.
7. [4] Beer, M., Jocham, D., Beer, A., Staehler, G.: Adjuvant laser treatment of
8. bladder cancer: 8 years' experience with the Nd:YAG laser 1064 nm. Br. J. Urol. 1989,
9. 63, 476-478.
10. [5] Beisland, H. O., Sander, S.: Neodymium-YAG laser irradiation of stage T2 muscle-
11. -invasive bladder cancer. Long-term results. Br. J. Urol. 1990,65,24-26.
12. [6] Beisland, H. O., Seland, R: A prospectine randomized study on neodymium-
13. -YAG laser irradiation versus TUR in the treatment of urinary bladder cancer. Scand.
14. J. Urol. Nephrol. 1985, 20, 209-212.
15. [7] Bishop, M.C: Diagnostic procedures, [w:] Bladder cancer, red. E. J. Zingg, D. M. A.
16. Wallace. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 1985,87-115.
17. [8] Borkowski, A.: Leczenie powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego, [w:]
18. Urologia' 89. Oddział Warszawski PTU, Warszawa 1990.
19. [9] Chisholm, G. D., Hindmarsh, J. R., Howatson, A. G., Webb, J. N., Busut-
20. til A., Hargreave, T. B., Newsam, J. E.: TNM (1978) in bladder cancer: use and
21. abuse. Br. J. Urol. 1980, 52,500-505.
22. [10] Cummings, K. B.: Diagnosis, staging, and classification of bladder tumors.
23. Semin. Urol. 1983,1, 7-14.
24. [11] Fitzpatrick, J. M., West, A. B., Butler, M. R., Lane, V., OTlynn, J. D.:
25. Superficial bladder tumors (stage pT,,, grades 1 and 2): the importance of recurrence
26. pattern following initial resection. J. Urol. 1986,135, 920-922.
27. [12] Flamm, J., Steiner, R.: Stellenwert der differenzierten transurethralen Resection
28. beim primdren oberflachlichen Hamblasenkarzinom. Urologe A 1990,30,111-113.
29. [13] Gilbert, H. A., Logan, J. L., Kagan, A. R., Friedman, H. A., Cove, J. K.,
30. Fox, M., Muldoon, T. M., Lonni, Y. W., Rowe, J. H., Cooper, J. F., Nuss-
31. baum, H., Chan, R, Rao, A., Starr, A.: The natural history of papillary transi-
32. tional cell carcinoma of the bladder and its treatment in an unselected population on
33. the basis of histologic grading. J. Urol. 1978,119, 488-492.
34. [14] Hargreave, T. B.: Carcinoma in situ. [w:] Bladder cancer, red. E. J. Zingg, D. M. A.
35. Wallace. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg 1985,141-159.
36. [15] Heney, N. M., Ahmed, S., Flanagan, M. ]., Frabble, W., Corder, M. R,
37. Hafermann, M. D., Hawkins, I. R.: Superficial bladder cancer: progression and
38. recurrence. J. Urol. 1983,130,1083-1086.
39. [16] Hofstetter, A., Frank B.: Neodymium:YAG laser in urology. Med. Focus 1984,3,
40. 2-6.
41. [17] Hofstetter, A., Schmeller, N.: DieAnwendung der Neodym-YAG-Lasers in der
42. Urologie. Laser, 1986, 2, 98-100.
43. [18] Hofstetter, A.: Treatment of urological tumors byNeodymium-YAG-laser. Eur. Urol.
44. 1986,12 (supL-l), 21-24.
45. [19] Jacobi, G. H., Engelmann, U., Hohenfellner, R.: Classification of bladder
46. tumours, [w:] Bladder cancer, red. E. J. Zingg, D. M. A. Wallace. Springer Verlag,
47. Berlin, Heidelberg 1985,117-139.
48. [20] Klan, R., Loy, V., Huland, H.: Residual tumor discovered in routine second
49. transurethral resection in patients with stage T1 transitional cell carcinoma of the
50. bladder. J. Urol. 1991,146, 316-318.
51. [21] Kolozsy, Z.: Histopathological ?self control" in transurethral resection of bladder
52. tumours. Br. J. Urol. 1991,67,162-164.
53. [22] Soloway, M. S.: Surgery and intravesical chemotherapy in the mangement of super-
54. ficial bladder cancer. Semin. Urol. 1983,1, 23-33.
55. [23] Williams, J. L., Hammonds, J. C, Saunders, N.: T1 bladder tumours. Br. J. Urol.
56. 1977, 49, 663-668.
57. [24] Zingg, E. ]., Wallace, D. M. A.: The treatment of superficial bladder tumours.
58. [w:] Bladder cancer, red. E. J. Zingg, D. M. A. Wallace. Springer Verlag, Berlin,
59. Heidelberg 1985,161-187.