PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA WARTOŚCI PALIATYWNEGO NAPROMIENIANIA PRZERZUTÓW DO KOŚCI U CHORYCH NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Piotr Pęczkowski, Małgorzata Pilichowska, Grzegorz Madej
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. G. Madej
Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Dyrektor: prof. dr hab. med. A. Kułakowski

słowa kluczowe

rak gruczołu krokowego? przerzuty do kości ?napromienianie

streszczenie

Wstęp. Celem pracy było opracowanie kryterium doboru chorych i opty-
malnych technik napromieniania przerzutów do kości u chorych na raka
stercza.
Materiał i metoda. Przedstawiono wyniki paliatywnego napromieniania 52 cho-
rych na raka gruczołu krokowego z przerzutami do kości, co powodowało
silne dolegliwości bólowe lub groziło złamaniem. Porównano odpowiedź na
leczenie i czas jej trwania u 15 chorych z pojedynczym przerzutem (lepiej
rokujący ? LR) napromienianych do dawki powyżej 42 Gy frakcjonowanej
konwencjonalnie oraz u 32 pacjentów z mnogimi przerzutami (gorzej roku-
jący ? GR), którzy otrzymali pojedyncze lub kilka wysokich frakcji.
Wyniki. Mediana czasu trwania odpowiedzi na leczenie u chorych z grupy LR
wynosiła 15 miesięcy, a z grupy GR ? 8 miesięcy (p = 0,02). Całkowite ustą-
pienie bólów obserwowano u 10 spośród 15 (66%) chorych LR i u 13 spo-
śród 37 (35%) pacjentów GR. U 23 chorych, u których stwierdzono całkowite
ustąpienie dolegliwości bólowych, czas trwania poprawy był znacznie dłuż-
szy niż u 17 chorych z częściową poprawą (11 vs 2 miesiące ? p = 0,0007).
Wniosek. Stosowanie wysokich dawek całkowitych wydaje się celowe u cho-
rych z pojedynczym przerzutem raka stercza do kości, ponieważ można
uzyskać u nich długotrwały efekt przeciwbólowy.

WSTĘP
Rak gruczołu krokowego należy do najczęstszych nowotworów zło-
śliwych u mężczyzn po 65. roku życia. W 20-30% przypadków już
w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kośćca [8].
U chorych na raka gruczołu krokowego leczonych radykalnym napro-
mienianiem w okresie pięcioletniej obserwacji przerzuty do kości wystę-
pują w stadium Tlb-T2NxM0 u około 20% chorych i u około 40% w sta-
dium T3NxM0 [10]. Do radykalnej prostatektomii kwalifikowani są
przede wszystkim pacjenci w stadium zaawansowania Tlb-T2cN0M0.
W tej grupie osób odsetek przerzutów do kości wynosi 3-11% pięć lat
po leczeniu. W przypadkach pT3N0M0 (w tym naciekanie pęcherzyków
nasiennych, dodatni margines chirurgiczny) odsetek ten wynosi 15-40%
[4]. Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (pN1 ) zwiększa odsetek
przerzutów do kości do ponad 50% [14]. Postępowanie w tej grupie
chorych ma na celu łagodzenie objawów wywołanych przez przerzu-
ty. Podstawowym leczeniem jest wówczas hormonoterapia. Jej efekty,
w postaci ustąpienia dolegliwości bólowych i poprawy stanu ogólnego,
są w dużym odsetku przypadków długotrwałe. Jednym z głównych pro-
blemów w leczeniu chorych z uogólnionym rakiem gruczołu krokowe-
go jest nie tylko to, że około 30% nie odpowiada, według kryteriów
EORTC GU, na leczenie hormonalne, ale przede wszystkim to, że na-
wet u chorych korzystnie odpowiadających na hormonoterapię po pew-
nym czasie dochodzi do progresji zmian [8, 9]. U tych osób paliatywna
radioterapia może być stosowana w przypadku zagrożenia złamaniem
kości i w celu łagodzenia dolegliwości bólowych.
Celem pracy jest opracowanie kryterium doboru chorych i optymalnych
technik napromieniania na podstawie własnego materiału.
MATERIAŁ I METODA
Od października 1984 roku do końca grudnia 1994 roku w II Zakła-
dzie Radioterapii Centrum Onkologii w Warszawie napromieniano pa-
liatywnie 89 chorych na raka gruczołu krokowego w wieku 41-79 lat
(mediana ? 63 lata). We wszystkich przypadkach rozpoznanie ustalano
na podstawie wyniku badania mikroskopowego.
Wskazaniem do napromieniania 57 pacjentów były przerzuty do kości
zagrażające złamaniem patologicznym lub powodujące silne dolegliwo-
ści bólowe. Z analizowanej grupy wyłączono 5 chorych, którzy nie zgło-
sili się na żadne badanie kontrolne. U wszystkich osób obecność zmian
przerzutowych potwierdzano podczas badania radiologicznego. W ta-
beli I przedstawiono lokalizację napromienianych przerzutów w układzie
kostnym.
29 chorych napromieniano kobaltem, a 21 fotonami o energiach 4, 9
i 15 MeV. U 2 pacjentów zastosowano napromienianie w warunkach te-
rapii roentgenowskiej 250 kV.
Wybór techniki leczenia zależał przede wszystkim od przewidywanej
długości przeżycia chorych. W grupie 15 osób uznanej za lepiej rokują-
cych (LR) znaleźli się chorzy z pojedynczymi przerzutami do kośćca.
W ich przypadku stosowano technikę napromieniania do maksymalnej
bezpiecznej dawki całkowitej we frakcjonowaniu konwencjonalnym
(42,4-62 Gy). Drugą grupę stanowiło 37 pacjentów gorzej rokujących (GR)
z mnogimi przerzutami do kości. Ze względu na przewidywany krótki
okres przeżycia tych chorych, napromieniano ogniska przerzutowe pojedyn-
czymi wysokimi dawkami frakcyjnymi (6-8 Gy) lub do dawki 20-30 Gy
w 5-10 frakcjach.
Wyniki leczenia oceniono w zależności od:
?osiągnięcia częściowego lub całkowitego ustąpienia dolegliwości
bólowych,
?czasu trwania efektu przeciwbólowego, licząc od ostatniego dnia
napromieniania; ’
?porównania czasu trwania odpowiedzi na leczenie i prawdopo-
dobieństwa przeżycia 12 i 24 miesięcy dla grup LR i GR,
?porównania czasu trwania odpowiedzi na leczenie u chorych
z obserwowanym częściowym i całkowitym ustąpieniem dolegliwości bó-
lowych.
Za kryterium całkowitego ustąpienia dolegliwości bólowych przyjęto
odstawienie przez chorego leków przeciwbólowych. Zmniejszenie ich
dawki i częstości przyjmowania traktowano jako częściową poprawę.
Minimalny okres obserwacji wynosił 18 miesięcy. W analizie statystycz-
nej wykorzystano prognozowane krzywe przeżycia według Kaplana-
Meiera, test log-rank i Wilcoxona. Przyjęto poziom istotności statystycz
nej p < 0,05.
Ze względu na retrospektywny charakter opracowania, jako element
oceny jakości życia chorych (quality of life ? QoL) brano pod uwagę jedy-
nie efekt przeciwbólowy i czas trwania poprawy, a nie odpowiedź na na-
promienianie . Obecnie, na podstawie szczegółowych ankiet, prowadzi
się w Klinice Nowotworów Układu Moczowego badania oceniające ja-
kość życia chorych na raka stercza.
WYNIKI
Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli II.
Ustąpienie dolegliwości bólowych stwierdzono u 40 (77%) chorych,
w tym całkowite u 23 (44%) osób, a częściowe u 17 (33%). Na leczenie nie
odpowiedziało 12 (23%) pacjentów. U 24 (60%) chorych poprawa trwała
dłużej niż 3 miesiące.
Spośród 40 pacjentów, którzy korzystnie odpowiedzieli na paliatywnie
napromienianie przerzutów raka gruczołu krokowego do kośćca, zmarło
34 (85%). W chwili zakończenia obserwacji 3 (7,5%) osoby żyły z nawro-
tem dolegliwości bólowych (15-32 miesięcy), 3 (7,5%) żyły bez tych dole-
gliwości (17-42 miesięcy) od zakończenia leczenia. Mediana czasu trwa-
nia remisji dolegliwości bólowych dla całej grupy wynosiła 9 miesięcy, od-
powiednio dla LR 15 miesięcy i dla GR 8 miesięcy (p = 0,02). Prawdopodo-
bieństwo przeżycia 12 i 24 miesięcy chorych z grupy LR wynosiło 87 i 29%,
a z grupy GR ? 31,5 i 9% (p = 0,02). Rycina 1 ilustruje prawdopodobień-
stwo przeżycia chorych na raka gruczołu krokowego, którzy odpowiedzieli
na leczenie w zależności od liczby przerzutów do kości (ryc. 1).
U chorych, u których obserwowano całkowite ustąpienie dolegliwości
bólowych (CR), mediana czasu trwania poprawy wynosiła 11 miesięcy,
a w przypadku częściowego ustąpienia bólów (PR) wynosiła ona 2 mie-
siące (p = 0,0007). Porównanie czasu trwania remisji dolegliwości bólo-
wych w obu grupach przedstawia rycina 2.
OMÓWIENIE
Paliatywne leczenie przerzutów do kośćca u chorych na raka gruczołu
krokowego stanowi istotny problem kliniczny, ponieważ pomimo uogól-
nienia procesu nowotworowego wielu z nich ma szansę na wielomiesięcz-
ne przeżycie. Poprawę komfortu ich przeżycia możemy uzyskać, stosu-
jąc przeciwbólowe napromienianie z zewnątrz, napromieniając połowę
ciała lub podając radioaktywny stront (Sr89). Jak wynika z piśmiennic-
twa, żadna z tych metod nie wykazuje większej skuteczności przeciwbó-
lowej, przy jednocześnie zdecydowanie niższych kosztach stosowania ra-
dioterapii [1, 2].
Uzyskania całkowitego lub częściowego ustąpienia dolegliwości bó-
lowych spowodowanych przez przerzuty do kośćca możemy się spo-
dziewać u 70-90% chorych, w tym odpowiedź trwającą co najmniej 3 mie-
siące ? w 60-70% przypadków [1, 2, 5, 6]. Benson i wsp. uzyskali całko-
wite ustąpienie dolegliwości bólowych u 42% chorych, częściowe ?u 35%,
a brak poprawy stwierdzili u 23% pacjentów [3]. Nasze wyniki potwier-
dzają te spostrzeżenia.
Wpływ wielkości dawki całkowitej i sposobu jej frakcjonowania na
ustąpienie dolegliwości bólowych i czas trwania poprawy stanowią przed-
miot dyskusji w piśmiennictwie. W większości doniesień autorzy podkre-
ślają podobny odsetek odpowiedzi na napromienianie i porównywalny
czas jej trwania po podaniu pojedynczych dawek frakcyjnych 6-8 Gy
z odsetkiem po napromienianiu do dawki 20-30 Gy w 5-10 frakcjach [6,
11,12]. Niektórzy autorzy podkreślają jednak, że o ile oba wymienione spo-
soby frakcjonowania przynoszą poprawę przeciwbólową u zbliżonego od-
setka obu grup chorych, o tyle czas trwania tej odpowiedzi jest znacznie
dłuższy u osób leczonych kilkoma wysokimi frakcjami [13]. Zalefsky i wsp.
porównali czas trwania remisji objawów bólowych po napromienianiu
pojedynczymi frakcjami 6 lub 8 Gy z czasem trwania poprawy po zastoso-
waniu dawki 25-30 Gy w 9-10 frakcjach. Mediana czasu trwania remisji
dolegliwości bólowych wynosiła odpowiednio 2,8 i 8,5 miesiąca [13]. Sto-
sowanie dawki całkowitej powyżej 40 Gy frakcjonowanej konwencjonal-
nie w napromienianiu przerzutów raka stercza do kości może zwiększyć
odsetek całkowitych odpowiedzi na leczenie, jak również wydłużyć czas
jej trwania [3]. Arcangeli i wsp. stwierdzili, że całkowite ustąpienie dolegli-
wości bólowych ze strony ognisk przerzutowych w kośćcu obserwuje się
w większym odsetku przypadków po dawce co najmniej 40 Gy (75%) niż
po podaniu dawki poniżej 40 Gy (61%) [1]. Rezultaty badań tych autorów
wykazały także znamiennie dłuższy czas trwania kontroli dolegliwości bó-
lowych w przypadku ich całkowitego ustąpienia w porównaniu z czasem
u chorych z częściową odpowiedzią na leczenie (mediana 4 miesiące
vs 25 miesięcy). W naszym materiale odsetek odpowiedzi całkowitych na
napromienianie był także najwyższy po dawce co najmniej 42 Gy (65%
vs 35%). Podobnie mediana czasu trwania odpowiedzi całkowitej na le-
czenie (11 miesięcy) była dłuższa od mediany czasu trwania poprawy czę-
ściowej (4 miesiące).
WNIOSKI
1.Uzyskane w naszym materiale 12-miesięczne przeżycie 87% chorych
z pojedynczym przerzutem raka gruczołu krokowego do kośćca przema-
wia w tych przypadkach za celowością stosowania wysokich dawek cał-
kowitych (co najmniej 42 Gy) frakcjonowanych konwencjonalnie, ponie-
waż po zastosowaniu tej techniki napromieniania mediana czasu ustą-
pienia dolegliwości bólowych wynosiła 15 miesięcy.
2.Tylko około 30% pacjentów z wieloogniskowymi zmianami przerzu-
towymi raka stercza do kośćca przeżywa 12 miesięcy. W tej grupie cho-
rych wydaje się celowe stosowanie jednej lub kilku wysokich dawek
frakcyjnych.

piśmiennictwo

  1. [1] Arcangeli, G., Micheli, A., Arcangeli, G., Giannarelli, D., La Pasta, O.,
  2. Tollis, A., Vitullo, A., Ghera, S., Benassi, M.: Tłie responsiveness of bone
  3. metastases to radiotherapy: The effect of site, histology and radiation dose on pain
  4. relief. Radiother. Oncol. 1989,14, 95-101.
  5. [2] Bagshaw, M. A., Kaplan, I. D., Valdagni, R., Cox, R. S.-.Radiation treatment
  6. of prostate bone metastases and biological consideration. Adv. Exp. Med. Biol. 1992,
  7. 324, 255-268.
  8. [3] Benson, R. C. Jr., Hasan, S. M., Jones, A. G., Schlise, S.: External beam
  9. radiotherapy for palliation of pain from metastatic carcinoma of the prostate. J. Urol.
  10. 1982,1, 69-71.
  11. [4] Catalona, W. J.: Management of cancer of the prostate. N. Eng. J. Med. 1994,331,
  12. 996-1004.
  13. [5] Cole, D. J.: A randomized trial of a single treatment versus conventional fractiona-
  14. tion in the palliative radiotherapy of painful bone metastases. Clin. Oncol. 1989,2,
  15. 59-62.
  16. [6] Dearnaley, D. R, Lewington, V., Bolger, J. J.: Prognostic factor analysis of
  17. palliative radiotherapy for bone metastasis in prostate cancer using ertemal radiothe-
  18. rapy or strontium-89. Analysis of the multicenter UK study (Meeting abstract). Br. J.
  19. Cancer 1994, 70 (supl.), 16.
  20. [7] Gillick, L., Hendrickson, F. R.: The palliation of Symptomatic osseous metasta-
  21. ses: final results of the study by Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1982,5,
  22. 893-897. ......
  23. [8] Hanks, G. E., Myers, C. E., Seadrino, P. T.: Cancer of the prostate. Principles
  24. and practice of Oncology, red. V. T. DeVito Jr. Philadelphia 1993,1073-1113.
  25. [9] Newling, D. W. W.: Parameters of response and progression in prostate cancer.
  26. Treatment of prostate cancer - facts and controver$ies. red. R H. Schroeder. New
  27. York 1990, 25-48.
  28. [10] Perez, C. A., Hanks, G. E., Leibel, S. A., Zietman, A. L., Fuks, Z., Lee, W. R.:
  29. Localized carcinoma of the prostate (stages Tlb, Tlc, T2 and T3). Review of management
  30. with external beam radiation therapy. Cancer 1993, 72, 3156-3173.
  31. [11] Quilti, P. M? Kirk, D? Bolger, J. }., Dearnaley, D. R, Levington, V. ].,
  32. Mason, M. D., Reed, N. S., Russell, J. M., Yardley, ].: A Comparison of the
  33. palliative effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in metastatic pro-
  34. state cancer. Radiother. Oncol. 1994, 31, 33-40.
  35. [12] Uppelschoten, J. M., Wanders, S. L., Jong de, J. M.: Single-dose radiothera-
  36. py (6 Gy): palliation in painful metastasis. Radiother. Oncol. 1995, 36,198-202.
  37. [13] Zelefsky, M. ]., Scher, H. I., Forman, J. D., Linares, L. A., Curley, T.,
  38. Fuks, Z.: Palliative hemiskeletal irradiation for widespread metastatic prostate can-
  39. cer: a Comparison of single dose and fractionated regimens. Int. Radiat. Oncol. Biol.
  40. Phys. 1989, 17, 1281-1285.
  41. [14] Zince, H.: Bilateral pelvic lymphangiectomy and radical retropubic prostatectomy
  42. for stage C and Dl of the prostate: possible beneficial effect of adjuyant treatment. NCI
  43. Monogr. 1988, 7,109-115.