USZKODZENIA ODBYTNICY W CZASIE PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

WSTĘP
W ciągu ostatnich 15 lat prostatektomia radykalna zyskała znaczną
popularność jako metoda leczenia z wyboru w miejscowo zaawanso-
wanym raku stercza. Wprowadzenie przez Walsha anatomicznej ra-
dykalnej załonowej prostatektomii (RZP) doprowadziło do istotnego
spadku powikłań zarówno śródoperacyjnych, jak i pooperacyjnych [8].
Jednym z potencjalnych śródoperacyjnych powikłań jest uszkodzenie
odbytnicy.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od grudnia 1987 do lutego 1998 roku z powodu raka gruczo-
łu krokowego RZP wykonano u 81 pacjentów. Wiek chorych wynosił od
44 do 77 lat (średnio 66 lat). Wszyscy chorzy kwalifikowanych do opera-
cji mieli przygotowany przewód pokarmowy tak, jak do operacji na jeli-
cie grubym. Dwa dni przed zabiegiem stosowano dietę bezresztkową,
a dzień przed zabiegiem ? płukanie przewodu pokarmowego płynem
Ringera do momentu wypływu z odbytu czystego płynu. Wszystkie oso-
by otrzymywały ponadto doustnie 2 dni przed operacją neomycynę.
Uszkodzenie odbytnicy stwierdzono u 3 chorych (3,7%) [6]. U wszyst-
kich tych osób rozpoznanie raka stercza postawiono na podstawie ba-
dania histopatologicznego wycinków po TURP. Rezultaty badania usu-
niętego radykalnie stercza wykazały u 2 chorych stadium pT3cN0M0G2,
u 1 pacjenta pT2aN0M0G2. Uszkodzenie odbytnicy rozpoznano natych-
miast. Po jego stwierdzeniu otwór w przedniej ścianie odbytnicy zamy-
kano poprzecznie dwiema warstwami szwów ? catgut chrom 2-0 i jed-
wab 2-0.
U 1 pacjenta miejsce uszkodzenia zszyto bezpośrednio po przecięciu
ściany odbytnicy, u pozostałych 2 ? po usunięciu stercza. U 1 z opero-
wanych chorych wytworzono czasową przetokę kałową na poprzeczni-
cy, którą zamknięto po 3 miesiącach. Był to pierwszy z operowanych na
naszym oddziale chorych. Po zakończeniu operacji wykonywano pora-
żenie zwieracza odbytu oraz podawano chorym dożylnie, oprócz anty-
biotyku o szerokim spektrum, metronidazol.
WYNIKI
U 1 chorego’ ze stadium zaawansowania raka stercza pT3c, 13 dni po
operacji radykalnej doszło do wytworzenia przetoki odbytniczo-pęche-
rzowej. Wystąpienie przetoki poprzedzone było wzrostem ciepłoty ciała
do 38°C. W czasie wykonanej dzień po rozpoznaniu rektoskopii potwier-
dzono obecność przetoki. Pacjenta leczono przedłużonym drenażem pę-
cherza. Po 14 dniach przetoka zagoiła się.
U pozostałych 2 chorych rana odbytnicy zagoiła się bez powikłań.
Tabela I przedstawia chorych, u których stwierdzono uszkodzenie od-
bytnicy.
OMÓWIENIE
Uszkodzenia odbytnicy w trakcie RZP występują od 0 do 9% [1]. Naj-
częściej dochodzi do nich podczas uruchamiania szczytu stercza oraz
oddzielania gruczołu krokowego od przedniej powierzchni odbytnicy. Naj-
bardziej niebezpiecznym momentem grożącym tego typu uszkodzeniem
jest preparowanie i oddzielanie powięzi Denonvilliera od odbytnicy w celu
osiągnięcia jak największej radykalności [3,4, 7]. W materiale autora po-
wikłanie to wystąpiło u 3,7% chorych. Borland i Walsh podają 1 % uszko-
dzeń odbytnicy w serii 1000 chorych. Z tych 10 przypadków 9 za-
opatrzono natychmiast. U 1 pacjenta uszkodzenie rozpoznano po 2 dniach
? leczono je zszywając otwór i wytwarzając przetokę kałową [1]. W gru-
pie 216 chorych opisanych przez Grossa uszkodzenie odbytnicy stwier-
dzono u 16 chorych (5,4%), z czego u 7 (2,3%) doszło do rozwoju przeto-
ki odbytniczo-pęcherzowej. Jako objaw nasuwający podejrzenie jej roz-
woju zanotowano u wszystkich wzrost ciepłoty ciała do 38°C. Trzech
chorych z tej grupy-leczono operacyjnie, a 4 zachowawczo przedłużonym
drenażem pęcherza moczowego. Gojenie przetoki trwało od 3 do 12 ty-
godni [3]. Hagmann podaje 3,6% (10 spośród 270 chorych) uszkodzeń
odbytnicy, zagojonych bez powikłań po pierwotnym zszyciu. Tylko w 1 przy-
padku wytworzył na 2 miesiące czasową przetokę kałową [5].
Czynnikami ryzyka wydają się guzy o wysokim stadium zaawanso-
wania ? pT3 ? oraz stany po naświetlaniach miednicy małej, biopsjach
stercza i TURP. Wydaje się, że bezpiecznym odstępem między biopsją czy
TURP a operacją jest 6-8 tygodni [5, 7]. W przedstawionym materiale
wszyscy pacjenci mieli uprzednio wykonany TURP, a u 2 rak stercza był
w stadium pT3c.
Leczenie uszkodzeń odbytnicy polega na prostym zszyciu otworu lub
na zszyciu i wytworzeniu czasowej odbarczającej przetoki kałowej. Uwa-
ża się jednak, że kolostomia wskazana jest tylko w przypadku masywne-
go zainfekowania pola operacyjnego, w przypadku przebytych wcześniej
naświetlań miednicy małej oraz uszkodzeń nie rozpoznanych podczas
operacji radykalnej [1, 7]. Pomimo groźby zainfekowania pola operacyj-
nego wielu autorów uważa, że specjalne przygotowanie przewodu po-
karmowego nie jest wymagane. Wystarczy tylko lewatywa dzień przed
operacją [1, 3, 5].
Najpoważniejszym powikłaniem uszkodzenia odbytnicy jest powsta-
nie przetoki odbytniczo-pęcherzowej. O powikłaniu tym należy myśleć
wtedy, gdy u chorych, u których uszkodzono odbytnicę, w przebiegu po-
operacyjnym pojawia się gorączka. Opisano wiele metod leczenia tego
powikłania [2], lecz najpewniejszym sposobem wydaje się zapobieganie
jego powstaniu. W tym celu Walsh [9] proponuje interpozycje frag-
mentu sieci większej między odbytnicę a pęcherz i cewkę sposobem Tur-
ner-Warwicka [8].
WNIOSKI
1.Uszkodzenie odbytnicy jest rzadkim powikłaniem RZP.
2.Proste zszycie jelita jest metodą z wyboru w leczeniu tego typu uszko-
dzeń.
3.Wysokie stadium zaawansowania raka gruczołu krokowego oraz
wcześniej wykonana TURP wydają się czynnikami ryzyka uszkodzeń
odbytnicy.

1. [1] Borland, R. N., Walsh, P. C: Management of rectal injury during radical retro-
2. pubic prostatectomy. J. Urol. 1992,147, 905-907.
3. [2] Bukowski, T. R, Chakrabarty, A., Powell, I. }., Frontera, R., Perlmutter,
4. A. D., Montie, J. -.Acąuired rectourethral fistula: methods of repair. J. Urol. 1995,
5. 153, 730-733.
6. [3] Gross, A. ]., Hubner, D., Meyer-Moldenhauser, W.-H., Huland, H.: Die
7. Behandlung von Rektumverletzungen mit iwsicorektaler Fistelbindung bei radikaler
8. Prostatektomie. Urologe A, 1995, 34,43-45.
9. [4] Harpster, L. A., Rommel, F. M., Sieber, P. B., Breslin, J. A., Agusta, V. E.,
10. Huffnagle, H. W., Pohl, Ć. E.: The incidence and management of rectal injury
11. associated with radical prostatectomy in a community based urology practice. J. Urol.
12. 1995, 154, 1435-1438.
13. [5] Hagmann, M., Brandstedt, S., Norlen, B. J.: Rectal perforation after retropu-
14. bic radical prostatectomy: occurrence and management. Eur. Urol. 1996, 29, 337-
15. -340.
16. [6] Herlinger, G., Szymanowski, J.: Powikłania po prostatektomii radykalnej. Urol.
17. Pol. 1997, 2A supl., streszczenie 100, 87.
18. [7] Thiel, R., Ackermann, R.: Avoiding complications of radical retropubic prosta-
19. tectomy. Eur. Urol. 1997,31 (supl. 3), 9-15.
20. [8] Tunter-Warwick, R.: The use of the omental pedicle graft in urinary tract recon-
21. struction. J. Urol. 1976,116,341-347.
22. [9] Walsh, P. C: Radical retropubic prostatectomy, [w:] CampbeWs Urology, red. P C.
23. Walsh, A. B,. Retik, T. A. Stamey, E. D. J. Vaughan. Saunders, Philadelphia
24. 1992, 2869-2886.