PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEZCEWKOWA LASEROWA ABLACJA STERCZA ? CZTERY LATA DOŚWIADCZEŃ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Wojciech Pypno, Wojciech Husiatyński
Klinika Urologii CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. M. Kazoń

słowa kluczowe

gruczoł krokowy gruczolak leczenie przezcewkowa laserowa ablacja

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest ocena skuteczności i ryzyka powikłań lasero-
wej przezcewkowej ablacji stercza, ustalenie zasad kwalifikacji do lecze-
nia oraz wybór najwłaściwszej techniki operacyjnej.
Materiał i metoda. Leczeniu poddano 140 chorych z objawowym łagodnym
rozrostem stercza (ŁRS). Stosowano laser Nd:YAG o mocy 40 W. Ilość energii
dostarczonej do tkanki uzależniano od wielkości stercza i wynosiła ona 850-
-900 J/cm3. Napromienianie wykonywano łącząc sposób bezkontaktowy z kon-
taktowym. W uzasadnionych przypadkach dokonywano laserowego rozcięcia
szyi pęcherza i stercza. Oceniano parametry przeszkody podpęcherzo-
wej: punktowy współczynnik dolegliwości (IPSS), jakość życia (QoL), tempo
maksymalnego przepływu cewkowego (Qmax), zaleganie moczu przed oraz
w różnych okresach po zabiegu (PVR) i poddano je analizie statystycznej.
Średni okres obserwacji wyniósł 23 miesiące.
-Wyniki. Wszystkie badane parametry istotnie się zmieniły po leczeniu
p < 0,05
zmienionym poziomie (p > 0,05). Punktowy współczynnik dolegliwości z po-
czątkowej wartości wynoszącej 22,6 punktu obniżył się do 5,4-7,7 punktu,
maksymalny przepływ cewkowy wzrósł z 4,4 ml/sek do 14,1-14,7, a zaleganie
zmniejszyło się z 203,7 ml do około 40 ml. Objętość stercza zmniejszyła się
z 61,3 cm3do 49,1 cm (o 12,2 cm3 ? 20%; p < 0,05). Osiemnastu chorych
13,0%
u 22 następnych (15,7%) nie uzyskano zadowalającej poprawy.
Wnioski. Zadowalająca i istotna statystycznie poprawa nastąpiła u ponad
70% leczonych pacjentów. Ablacja laserowa jest więc mniej skuteczna niż
standardowa elektroresekcja przezcewkowa. Metodę tę można bezpiecz-
nie wykonywać, stosując duże dawki energii podczas łączenia sposobu
kontaktowego z bezkontaktowym.

WSTĘP
Leczenie laserem łagodnego rozrostu stercza (benign prostatic hyper-
plasia) (ŁRS) zyskało w ostatnich latach dość powszechną akceptację,
stając się w licznych ośrodkach sposobem alternatywnym w stosunku
do złotego standardu ? przezcewkowej elektroresekcji (TURP) [1,4, 7,
9]. Mała liczba powikłań i krótki okres hospitalizacji są czynnikami
wpływającymi na atrakcyjność metody, możliwej do zastosowania na-
wet u chorych ze znacznym ryzykiem operacyjnym [8, 12, 14]. Z dru-
giej strony brak materiału do badania mikroskopowego, konieczność
dość długiego utrzymywania cewnika oraz dolegliwości mikcyjne wy-
stępujące po leczeniu wywołują nierzadko opinie krytyczne [11]. Nie
do końca określona skuteczność, a także zbyt krótki okres obserwacji
ciągle jeszcze nie pozwalają na ostateczne umiejscowienie laseroterapii
wśród innych metod leczenia ŁRS.
Najpowszechniej stosowanym sposobem laseroterapii stercza jest przez-
cewkowa ablacja laserowa (pisual laser ablation of the prostate ? VLAP) wy-
konywana sposobem bezkontaktowym lub kontaktowym. Autorzy pró-
bują ustalić zasady kwalifikacji do leczenia oraz najwłaściwszą technikę
operacyjną, a także ocenić skuteczność VLAP na podstawie czteroletnie-
go doświadczenia w jej stosowaniu [15,16].
MATERIAŁ I METODA
W latach 1993-1996 laserowej ablacji stercza poddano 140 chorych
z objawowym łagodnym rozrostem stercza. Średni wiek pacjentów wy-
nosił 69,1 roku (49-95 lat), średnia objętość stercza ? 61,3 cm3 (20-
-130 cm3). Zatrzymanie moczu stwierdzono u 51 chorych (36,4%).
Dwunastu było dyskwalifikowanych przez internistów do jakiejkolwiek
działalności chirurgicznej, u 4 prowadzono długotrwałe leczenie prze-
ciwzakrzepowe.- – U wszystkich osób określano stężenie PSA w surowicy krwi i wykony-
wano ultrasonografię przezodbytniczą. Biopsji cienkoigłowej stercza pod-
dawano wszystkich mężczyzn, u których palpacją stercza budziła nawet
niewielkie podejrzenie choroby nowotworowej, a także tych, u których
stężenie PSA w surowicy było wyższe niż 4 ng/ml, ale nie przekraczało
10 ng/ml. Biopsję stercza wykonano u 27 chorych.
Przed zabiegiem oraz w czasie badań kontrolnych określano IPSS,
jakość życia (QoL), maksymalne tempo przepływu cewkowego (Qmax)
oraz zaleganie moczu w pęcherzu (PVR). Zabiegi przeprowadzano
w znieczuleniu przewodowym, z wytworzeniem przezskórnej przetoki
nadłonowej. Wykorzystywano laser Nd:YAG Medilas 4060 Fibertome,
pracując mocą 40 W. Stosowano naświetlanie bezkontaktowe w wy-
branych miejscach stercza: na godz. 2, 4, 8 i 10, w płaszczyznach po-
przecznych odległych od siebie o 1,5-2 cm, posuwając się od szyi pę-
cherza w kierunku wzgórka nasiennego (według Kabalina) [10]. Jedna
aplikacja trwała 90 sekund. Następnie napromieniano w sposób kon-
taktowy całą powierzchnię przycewkową stercza. U chorych nie mają-
cych płata środkowego prostym włóknem rozcinano głęboko szyję pę-
cherza i stercz aż do wzgórka nasiennego. W okresie pooperacyjnym
stosowano profilaktykę przeciwbakteryjna (chinolony, furagina, bise-
ptol). Przetokę nadłonową usuwano po kilkakrotnej samodzielnej mik-
cji. Najkrótszy czas obserwacji wynosił 12 miesięcy, najdłuższy
4 lata, a średni ?23 miesiące.
WYNIKI
Zastosowano 5-32 impulsów ciągłych (średnio 15, 4), podając dawkę
energii wynoszącą 18 000-115 200 J (średnio 55 440 J). Ilość aplikowanej
energii zależała oczywiście od objętości stercza i wynosiła około 850-
900 J/cm3. Cały zabieg trwał 13-75 minut (średnio 42, 3 minuty). U żad
nego chorego nie obserwowano krwawienia zmuszającego do przeto-
czenia krwi, nigdy nie wystąpiły cechy zespołu poresekcyjnego. Więk-
szość pacjentów obserwowała bezpośrednio po zabiegu umiarkowane
parcie, które jedynie u kilku z nich wymagało podawania środków prze-
ciwbólowych. Mocz odprowadzany przez przetokę (lub cewnik) był naj-
częściej czysty lub zawierał tylko niewielką domieszkę krwi. Średni pobyt
w szpitalu wynosił 1, 2 doby. Bardzo różny był okres utrzymywania cew-
nika lub przetoki ? 2-36 dni (średnio 12 dni). Niemal połowa pacjentów
po usunięciu cewnika skarżyła się na bolesny częstomocz. Najczęściej
dolegliwości te nasilały się w 2 lub 3 tygodniu po zabiegu i ustępowały po
5-10 dniach. Dwóch chorych uznawało przedłużające się dolegliwości
za trudne do zniesienia i tym pacjentom w krótkim czasie (4 i 6 tygodni) wyko-
nano elektroresekcję przezcewkową, U około 1/3 osób między 2 a 4 ty-
godniem wystąpił niewielki krwiomocz, u 5 był on masywny i doprowa-
dził do tamponady pęcherza, nie zmuszającej jednak do leczenia zabie-
gowego.
Stan badanych parametrów w różnych okresach obserwacji przedsta-
wia tabela I. Zmieniły się one istotnie po leczeniu (p < 0,05), a następnie utrzy-
mywały się przez cały czas obserwacji na nie zmienionym poziomie (p > 0,05).
Objętość stercza zmniejszyła się z 61,3 cm3 do 49,1 cm3 (o 12,2 cm3, czyli
20%; p < 0,05).
Rozcięcie szyi pęcherza i stercza nie wpływało istotnie na badane pa-
rametry, pozwalało jednak na nieznaczne skrócenie czasu utrzymywa-
nia cewnika.
Osiemnastu chorych (13,0%) wymagało leczenia operacyjnego w róż-
nym okresie obserwacji, u 22 następnych (15,7%) nie uzyskano zado-
walającej poprawy. Istotna statystycznie poprawa wszystkich badanych
parametrów nastąpiła u ponad 70% leczonych.
OMÓWIENIE
Laserowa przezcewkowa ablacja stercza jest metodą stosowaną w coraz
liczniejszych ośrodkach jako alternatywny sposób leczenia łagodnego roz-
rostu stercza. Ciągle jednak nie są zdefiniowane kryteria kwalifikacji, nie
jest określona do końca technika operacyjna, a także ilość i sposób aplikacji
energii do tkanki. Niewiele jest również doniesień przedstawiających wyni-
ki leczenia dużych grup chorych, poddanych długiej obserwacji.
Leczenie wiązką światła laserowego załamaną pod kątem (side fire)
wykonuje się albo metodą bezkontaktową, albo też sposobem kontakto-
wym. Różna jest zatem tzw. gęstość energii, co powoduje zróżnicowane
zmiany tkankowe. W metodzie bezkontaktowej penetracja promieniowa-
nia jest głęboka, a podstawową zmianą jest martwica koagulacyjna [2,3,
5]. Bezpośredni kontakt światłowodu z tkanką powoduje natychmiasto-
we odparowanie tkanki, ale zmiany są znacznie płytsze. Sposób ten jest
więc możliwy do zastosowania tylko w przypadku gruczolaków niewiel-
kich rozmiarów (do około 40 cm3) [18]. Mając do dyspozycji światłowody
sideFocus, mogące pracować zarówno w sposób kontaktowy, jak i bez-
kontaktowy, łączyliśmy obie te metody. Z tego powodu ilość aplikowanej
energii jest w naszym materiale wyższa niż zastosowana przez większość
autorów [13]. Tak duża dawka energii nie powoduje żadnych objawów
ubocznych, a zwłaszcza uszkodzenia okolicznych tkanek, i może być bez-
piecznie stosowana [17]. U chorych bez płata środkowego dodatkowo wy-
konywaliśmy głębokie rozcięcie stercza włóknem laserowym od szyi pę-
cherza do wzgórka nasiennego. Metoda ta nie wpływała na wyniki, ale
pozwalała na nieco krótsze utrzymywanie cewnika. Nie obserwowali-
śmy żadnych powikłań wynikających z pracy lasera, w szczególności
u żadnego chorego nie wystąpiło poważniejsze krwawienie śródopera-
cyjne. Zdarza się jednak, szczególnie przy napromienianiu dużych pła-
tów gruczolaka, niewielkie krwawienie przesłaniające pole widzenia
i utrudniające wykonywanie zabiegu. Mocno wpuklające się do cewki ster-
czowej płaty utrudniają również prawidłowe usytuowanie światłowo-
du. Aplikacja energii w bardzo ograniczonej przestrzeni i długim czasie
(kilkadziesiąt sekund) może również spowodować nadmierne przegrza-
nie światłowodu, a gotująca się woda powoduje wówczas całkowite za-
mazanie obrazu. Wszystko to sprawia, że ablacja laserowa może być za-
biegiem bardzo trudnym i wymagającym dużego doświadczenia, szcze-
gólnie podczas napromieniania dużych gruczolaków [6].
Okres obserwacji w naszej serii sięga 4 lat. 13% chorych, u których nie
uzyskano poprawy, poddano innym formom leczenia. U 15% poprawa
badanych parametrów była nieistotna i ci pacjenci stanowią grupę, w której
prawdopodobnie konieczne jest w przyszłości ponowne leczenie. Skutecz-
ność leczenia zatem, wyznaczona istotną poprawą wszystkich parame-
trów, nieznacznie przekracza 70%. W tej grupie wszystkie obiektywne
parametry przeszkody podpęcherzowej i objawy subiektywne nie zmie-
niają się istotnie podczas wielomiesięcznej obserwacji, co świadczy o trwa-
łości wyników. Skuteczność ablacji laserowej jest więc niższa niż standar-
dowej elektroresekcji przezcewkowej. Koszt leczenia laserem jest wyższy
niż TURP, co będzie przedmiotem innego doniesienia. Przewaga ablacji
laserowej polega przede wszystkim na znacznie mniejszym ryzyku po-
wikłań. Metoda powinna mieć zastosowanie głównie u chorych obciążo-
nych innymi schorzeniami oraz u tych pacjentów, którzy pragną zacho-
wać prawidłową ejakulację. Przede wszystkim zaś każdy mężczyzna
zakwalifikowany do leczenia operacyjnego powinien być dobrze poin-
formowany o współczesnych metodach, o ich zaletach oraz wadach, i sam
dokonać wyboru jednej z nich.
Leczenie laserem ŁRS jest metodą nową i ciągle rozwijającą się. Należy
mieć nadzieję, że wykorzystanie innych rodzajów lasera, a także nowych
generacji światłowodów przyczyni się do poprawienia skuteczności tej
formy leczenia.
WNIOSKI
1.Przezcewkowa ablacja laserowa jest metodą o małym ryzyku powi-
kłań i o skuteczności niższej niż standardowa elektroresekcja przezcewko-
wa.
2.Laserową ablację stercza można bezpiecznie wykonywać, łącząc
sposób kontaktowy z bezkontaktowym, a więc stosując duże dawki ener-
gii-
3.Metoda powinna mieć zastosowanie u mężczyzn obciążonych in-
nymi schorzeniami, a także u młodych, którzy pragną zachować pra-
widłową ejakulację.

piśmiennictwo

  1. [1] Anson, K., Nawrocki, ]., Buckley, ]., Fowler, C, Kirby, R., Lawrence, W.,
  2. Paterson, P, Watson, G.: A multicenter, randomized, prospective study of endo-
  3. scopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995,46,
  4. 305-310.
  5. [2] Bolton, D. M., Costello, A. J.: Histological study ofNd:YAG laser energy on
  6. prostatic adenoma as demonstrated in the intact prostate gland. Br. J. Urol. 1993,
  7. 71, 757-759.
  8. [3] Costello, A. J., Bolton, D. M., Ellis, D., Crowe, H.: Histopathological changes
  9. in human prostatic adenoma following neodymium:YAG laser ablation therapy.
  10. J. Urol. 1994,152,1526-1529.
  11. [4] Costello, A. ]., Lusaya, D. G., Crowe, H. R.: Transurethral laser ablation of the
  12. prostate; long-term results. World J. Urol. 1995,13,119-122.
  13. [5] Cromeens, D. M., Price, R. E., Johnson, D. E.: Pathologic changes following
  14. transurethral canine prostatectomy with a cylindrically diffusing fiber. Lasers
  15. Surg. Med. 1994, 14, 306-313.
  16. [6] Fournier, G. R. Jr., Narayan, P.: Factors affecting size and configuration of
  17. neodymium:YAG (Nd:YAG) laser lesions in the prostate. Lasers Surg. Med. 1994,
  18. 14, 314-322.
  19. [7] Gomella, L. G., Lotfi, M. A., Rivas, D. A., Chancellor, M. B.: Contactlaser
  20. vaporization techniąues for benign prostatic hyperplasia.J. Endourol. 1995,9,117-
  21. -123.
  22. [8] Hashmat, A. 1., Hakim, L. S.: Antegrade eiaculation following transurethral
  23. laser ablation of the prostate. J. Androl. 1994,15 (supl.), 28-30.
  24. [9] Kabalin, J. N.: Laser prostatectomy is a safer, better operation than electnwaporiza-
  25. tion of the prostate. Urology 1997,49,160-165.
  26. [10] Kabalin, J. N.: Urolase laser prostatectomy. 1993 Monographs in urology, 1993,
  27. 14, 23-36.
  28. [11] Kaplan, S. A.: Electrovaporization of the prostate: durable modality or passing
  29. fad? Urology 1997, 49,157-159.
  30. [12] Narayan, P, Fournier, G., Indudhara, R., Leidich, R., Shinohara, K.,
  31. Ingerman, A.: Transurethral evaporation of prostate (TUEP) with Nd:YAG laser
  32. using a contact free beam techniąue: results in 61 patients with benign prostatic hy-
  33. perplasia. Urology 1994, 43, 813-820.
  34. [13] Orihuela, E., Motamedi, M., Cammack, T., Torres, J. H., Pow-Sang, M.,
  35. Lahaye, M., Cowan, D. F., Warren, M. M.: Comparison of thermocoagulation
  36. effects of low power, slow heating versus high power, rapid heating Nd:YAG laser
  37. regimens in a canine prostate model. J. Urol. 1995,153,196-200.
  38. [14] Pypno, W., Husiatyński, W.: Zarys klinicznych zastosowań laserów. Dom Wy-
  39. dawniczy ?Ankar", Warszawa 1995, 268-270.
  40. [15] Pypno, W., Husiatyński, W .-.Przezcewkowa laserowa ablacja stercza. Urol. Pol.
  41. 1996, 49, 48-52.
  42. [16] Pypno, W., Husiatyński, W., Kazoń, M.: Przezcewkowa koagulacja laserowa
  43. stercza (doniesienie wstępne). Urol. Pol. 1993,46,305-308.
  44. [17] Shanberg, A. M., Lee, I. S., Tansey, L. A., Sawyer, D. E., Rodgers, L. W.,
  45. Ahlering, T.: Depth of penetration of the neodymium: yttrium-aluminum-garnet
  46. laser in the human prostate at various dosimetry. Urology 1994, 43, 809-
  47. -812.
  48. [18] Watson, G.: Contact laser prostatectomy. World J. Urol. 1995,13,115-118.