`Sposób ten jest nadal kontrowersyjny, jakkolwiek w ostatnich latach zyskuje coraz więcej zwolenników.
`Główne zaostrzenia odnośnie ERS dotyczą radykalności usunięcia gru-cżolaka stercza oraz obawa przed po-wikłaniami, które mogą nastąpić w czasie lub w następstwie zabiegu. Na wstępie chcę od razu podkreślić, że gruczolak stercza można całkowicie usunąć, tzn. aż do torebki chi-rurgicznej gruczolaka o ile spełnione będą pewne warunki. Wydaje mi się, że do tej wypowiedzi upoważnia mnie doświadczenie jakie zdobyliśmy wykonując 2150 ERS w czasie od 1 lipca 1970 do 1 kwietnia br.
`Pierwszym i najważniejszym warunkiem powodzenia ERS jest to, że będzie wykonana przez lekarza, który ma duże doświadczenie w tych zabiegach. Drugi warunek to, że chory będzie należycie znieczulony a trzeci, że będziemy dysponowali do tego zabiegu odpowiednim sprzętem. Uważam ten zabieg za trudny technicznie i w związku z tym wymaga on dużego doświadczenia z tego zakresu. O ile Urolog nie wykona co najmniej 60Q-800 ERS trudno mówić, że opanował technikę zabiegu i że może wykonać go u każdego chorego bez względu na wielkość gruczolaka stercza. Niektórzy autorzy podkreślają, że do ERS nadają się tylko chorzy dobrani, tzn. ci, u których stwierdza się mały lub najwyżej średni gruczolak, stwardnienie szyi pęcherza lub rak prostaty. Przytoczony jednak przez nich materiał jest zazwyczaj nieduży, a ilość wyresekowanej tkanki waha się w granicach od 25 do 50 gramów
`Podobnego zdania byliśmy i my w pierwszym okresie wykonywania ERS. Chorych z dużymi gruczolakami stercza kwalifikowaliśmy do zabiegu operacyjnego. W miarę opanowania techniki zabiegu pogląd ten zmieniliśmy. Od 6 lat wszystkim chorym usuwamy gruczolak stercza wyłącznie przez ERS bez względu na jego wielkość. W naszym materiale mamy chorych, którym usunięto 200 gramów tkanki gruczolaka stercza. W związku z tym, że zabieg ten jest trudny technicznie uważam, że w Klinice czy na Oddziale tym problemem winien zajmować się jeden lub dwóch lekarzy, którzy mieliby możność wykonania odpowiedniej ilości ERS dla uzyskania należytego doświadczenia. Dopiero po opanowaniu przez nich techniki należy uczyć następnych w podobny sposób.
`Drugim warunkiem dobrze wykonanej ERS jest, jak wspomniałem powyżej, odpowiednie znieczulenie. Prawie wszyscy nasi chorzy do tego zabiegu mieli wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe ciężką ksyloka-iną.
`Warunek trzeci to dobry sprzęt. Do tego celu nadaje się sprzęt, który daje dobre oświetlenie pola operacyjnego tzw. „zimnym światłem", odpowiednią optyką i należycie dobraną pętlą. Osobiście nie wyobrażam sobie, ażeby np. pętlą nr 24 Charr można radykalnie usunąć gruczolak średni, a tym bardziej duży. Do tego celu nadaje się pętla wyłącznie nr 27 Charr.
`Którzy chorzy byli kwalifikowani do ERS gruczolaka stercza ? Najogólniej można powiedzieć, że ci, którzy tego wymagali. W praktyce tylko skrajnie ciężko chorzy pacjenci, lub zupełnie dementywni nie byli poddani ERS. Dużą grupę chorych stanowili pacjenci, którzy przez innych urologów zostali zdyskwalifikowani do zabiegu operacyjnego i z cewnikiem założonym na stałe zostali przekazani do ERS. Z tej grupy 36 chorych miało wytworzoną przetokę nadłonową uznani jako nie nadający się do adeno-mektomii.
`Przyjął się powszechnie podział przerostu gruczolaka stercza na trzy jego okresy. Uważam, że podział ten nie odpowiada rzeczywistości i ma pewne luki. Do jakiej grupy np. zakwalifikować chorych, którzy oddają 5—6 razy mocz w nocy, mocz jest niezakażony, brak zalegania moczu w pęcherzu, a na krzywej urcflowo-metrycznej strumień moczu wykazuje wyraźne opory w szyi pęcherza. Są to zazwyczaj chorzy, u których stwierdza się wyraźnie powiększony trzeci płat stercza, który niejako zwisa, leży na trójkącie pęcherza i drażni go mechanicznie powodując częste dokuczliwe parcie na mocz. Czasem są to chorzy, u których stwierdza się dwa boczne płaty, które wrastają, wciskają się niejako pod trójkąt pęcherza podnosząc go do góry, drażnią go od dołu i powodują częstomocz.
`Biorąc pod uwagę powyższe wprowadziliśmy na oddziale własny podział chorych z przerostem gruczolaka stercza. Pierwszy okres to ten, który jest powszechnie przyjęty. Drugi okres to ci chorzy, o których powyżej wspomniałem. Trzeci okres to chorzy z zaleganiem moczu w pęcherzu — mocz zakażony, częstomocz szczególnie nocny, wyraźne trudności w oddawaniu moczu. Czwarty okres to chorzy z zatrzymaniem moczu. Wydaje się, że ten podział bardziej odpowiada klinicznie chorobie jaką jest przerost gruczolaka stercza.
`Do ERS kwalifikujemy część chorych z okresu drugiego, trzeciego, wszystkich chorych z okresu czwartego, jeżeli do ERS nadają się.
`Każdy chory przed ERS poza bada-niami podstawowymi miał wykonaną urografię, czas krwawienia i krzepnięcia, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. W przypadkach wątpliwych chorzy mają wykonaną krzywą uroflawometryczną. Są to najczęściej chorzy w naszym podziale zaliczani do drugiego okresu przerostu gruczolaka stercza.
`U chorych, u których stwierdza się wyraźnie podwyższone wartości kreatyniny i mocznika we krwi, a na urografii zastój w górnych drogach moczowych, oraz zaleganie moczu w pęcherzu, nasze postępowanie jest następujące: pozostawiamy choremu na krótki okres cewnik na stałe i o ile w badaniach kontrolnych wykonanych po 5 do 7 dniach wartości te nie mają wyraźnej tendencji spadkowej, kwalifikujemy tych chorych do natychmiastowej ERS, mimo czasami znacznie podwyższonej kreatyniny i mocznika we krwi. Tym chorym po ERS pozostawiamy cewnik na stałe na dłuższy czas. W praktyce wygląda to w ten sposób, że chorzy ci po ERS z cewnikiem założonym na stałe zostają wypisani do domu na okres trzech — czterech tygodni. Takie postępowanie wydaje się nam słuszne, a uzyskane wyniki są zadowalające. Za pomocą ERS zlikwidowaliśmy przeszkodę w szyi pęcherza, mocz może swobodnie spływać z górnych dróg moczowych, a pozostawienie cewnika na stałe w większości przypadków zapobiega rzutowi odmiedniczkowego zapalenia miąższu nerkowego.
`Bezpośrednio przed zabiegiem należy określić wielkość gruczolaka stercza. Uważam tę czynność za bardzo ważną. Od wielkości gruczolaka stercza uzależniamy dobór wielkości pętli, a z drugiej strony wiadomo, że o ile gruczolak stercza jest duży, ERS winien wykonywać lekarz z dużym doświadczeniem w elektroresek-cjach.
`W określeniu wielkości gruczolaka stercza najważniejszym badaniem jest cystoskopia, a właściwie uretrocysto-skopia, za pomocą której określamy długość od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego. Im ta odległość jest dłuższa tym gruczolak jest większy. Tym badaniem określamy długość gruczolaka, a badając równocześnie per rectum ustalamy niejako grubość miąższu gruczolaka stercza. Te dwa badania wykonane równocześnie w znieczuleniu tuż przed ERS moim zdaniem dają nam jedynie prawidłowe określenie wielkości gruczolaka stercza. Od kilku lat stosujemy własny podział wielkości gruczolaka stercza. Za małe gruczolaki uważamy te. w których odległeość od szyi pęcherza do wzgórka nasiennego wynosi nie więcej jak 3 cm, średni do 5 cm, a duży gruczolak powyżej 5 cm.
`A teraz kilka uwag na temat techniki ERS. Chory znajduje się w ułożeniu ginekologicznym. Ujście zewnętrzne cewki należy obmyć. Obkładamy krocze ceratką z folii, która ma równocześnie ochronę na palec do badania per rectum. Przy wprowadzaniu pochewki elektroresektora należy uważać, ażeby nie uszkodzić nabłonka śluzówki cewki, a tym samym nie spowodować następowego jej zwężenia. Moim zdaniem jest to bardzo ważna czynność i wydaje mi się, że późniejsze zwężenie w przedniej części cewki zależy nie od grubości wprowadzonej pochewki elektroresektora, jak to niektórzy autorzy podkreślają, ale od brutalności jej wprowadzenia. O ile zwężone jest ujście zewnętrzne cewki, należy je rozszerzyć hegarami lub rozciąć. Przy stwierdzeniu gruczolaka średniej lub dużej wielkości, wprowadzamy z reguły pochewkę nr 27. Przy bardzo dużych gruczolakach możemy mieć trudności z wprowadzeniem pochewki elektroresektora w tylnej części cewki. Elektroresektor może przejść do światła pęcherza przez miąższ gruczolaka. Dla niedoświadczonego urologa to powikłanie może utrudnić orientację w polu operacyjnym tym bardziej, że najczęściej dochodzi do przebicia miąższu gruczolaka w okolicy wzgórka nasiennego, który jest punktem granicy ERS. W tym wypadku można postąpić następująco: jeżeli lekarz ma małe doświadczenie, najlepiej usunąć elektroresektor i pozostawić cewnik na stałe, który z reguły udaje się wprowadzić do pęcherza przez światło cewki. Po kilku dniach próbować ponownie wprowadzić elektroresektor do pęcherza. Jeżeli natomiast urolog w elektroresekcjach ma duże doświadczenie, to powyższe powikłanie nie powinno nastręczyć większych trudności. W tym wypadku resekujemy w kierunku domniemanego światła cewki, które można łatwo rozpoznać po tym, że w polu zabiegu ukaże się śluzówka światła cewki. Dalsze postępowanie jest zgodne z przyjętymi zasadami. Z reguły elektroresekcję zaczynamy od płata prawego lub lewego na godz. 500 lub 800.
`Mamy trzy punkty orientacyjne w czasie wykonywania zabiegu. Re-sekując cd światła pęcherza w kierunku wzgórka nasiennego po usunięciu pewnej ilości tkanki gruczolaka dochodzimy do miejsca, gdzie w polu operacyjnym ukaże się tkanka o okrężnym przebiegu włókien i to jest nic innego jak ściana pęcherza moczowego. Jest to pierwszy punkt orientacyjny granicy ERS. Resekując dalej w kierunku wzgórka i nieco głębiej równocześnie podpierając palcem od strony odbytnicy, dochodzimy do utkania włókien, które nawzajem krzyżują się, ale tworzą jeszcze zbitą warstwę. Jest to torebka chirurgiczna gruczolaka prostaty i jest to drugi punkt orientacyjny granicy ERS. Gdybyśmy ERS wykonywali dalej, zbita masa włókien krzyżujących się ulega rozrzedzeniu, pomiędzy włóknami tworzą się jakby dołki. Znaczy to, że zresekc-waliśmy część torebki chirurgicznej. Gdy ta tkanka jest jeszcze bardziej luźna, włókna zwisają luźno jak pajęczyna w polu operacyjnym, to mamy dowód, że zresekowaliśmy całą torebkę chirurgiczną. W tym wypadku należałoby operacyjnie zdrenować przestrzeń załonową. Trzecim punktem orientacyjnym jest wzgórek nasienny, którego nie wolno uszkodzić, ale podpierając palcem od strony odbytnicy należy dobrze wyresekować szczyty gruczolaka stercza po prawej i lewej stronie wzgórka.
`W czasie ERS nie należy koagulo-wać krwawiących naczyń, bo szkoda na to czasu. Ruchy pętlą ERS-cyjną powinny być szybkie i czynnie wykonywane w obu kierunkach. Jeżeli pole operacyjne staje się mniej widoczne w czasie zabiegu, należy zwiększyć strumień wpływającego płynu i optykę
elektroresektora maksymalnie zbliżyć do pola operacyjnego. Postępując w ten sposób poprawiamy znacznie widoczność w polu operacyjnym. W wyjątkowych przypadkach, gdy krwawiące naczynie tętnicze jest duże, można je przykoagulować w czasie ERS. Po skończeniu zabiegu należy wszystkie naczynia dokładnie skoagu-lować. Należy to zrobić przy małym przepływie płynu i nie należy dopuścić do nadmiernego wypełnienia pęcherza, bowiem ciśnienie śródpęche-rzowe płynu może zrównoważyć się z ciśnieniem w naczyniach i w tym wypadku naczynie otwarte może nie krwawić. Dlatego powinno się często opróżniać pęcherz moczowy. Przy takim postępowaniu naczynia krwawiące nie stwarzają kłopotu i zostają dokładnie skoagulowane. Należy koagu-lować tylko naczynie krwawiące, a nie całą powierzchnię okrwawionego pola. Stwarzamy w ten sposób lepsze warunki nabłonkowania loży po gruczo-laku.
`Jeżeli w czasie ERS zostanie otwarta zatoka żylna, opanowanie krwawienia za pomocą elektrokoagulacji może natrafić na trudności. Koagulo-wanie miejsca krwawienia w tym wypadku, tzn. zatoki żylnej, nie zawsze daje pozytywny wynik. W tym wypadku najlepiej koagulować tkanki otaczające zatokę powodując w ten sposób jej zaciśnięcie. Po ukończeniu koagulacji płyn wypływający z pęcherza może być lekko podbarwiony krwią, podobny do płynu z popłuczyn mięsnych. Nasuwa się pytanie, czy można przewidzieć, którzy chorzy będą krwawić więcej, a którzy mniej. Z reguły chorzy z dużymi gruczolakami stercza krwawią więcej zarówno podczas zabiegu jak i po. U chorych, u których stwierdza się w czasie ERS sztywne sklerotyczne naczynia, istnieje obawa, że te naczynia po ukończeniu ERS mogą ponownie krwawić w przebiegu pooperacyjnym. Również zwiększone krwawienie w przebiegu pooperacyjnym stwierdza się u chorych, u których zabieg nie był wykonany zbyt radykalnie. Ale jeszcze większe krwawienie występuje o ile ERS była zbyt radykalnie tzn. zresekowano część torebki chirurgicznej. Na ten ostatni szczegół zwracam szczególną uwagę. W tym wypadku naczynia krwionośne nie mają oparcia o zbitą warstwę jaką tworzy torebka chirurgiczna prostaty.
`Po ukończeniu ERS pozostawiamy w pęcherzu cewnik Foley'a nr 20 do 22 na okres około trzech dni. Po ERS stwardnienia szyi pęcherza cewnik pozostawiamy nieco dłużej na okres od 4—5 dni. Płyn używany do ERS jest zwykłą przegotowaną wodą. Elektroresekcja nie powinna trwać dłużej jak 45—50 min. i uważam, że jest to absolutnie górna granica. O ile urolog początkujący wymaga dłuższego czasu do wykonania ERS, lepiej jest rozłożyć czas wykonywania zabiegu na dwa etapy. W pierwszym etapie usunąć część gruczolaka stercza, a w następnym etapie pozostałą resztę. Uważam, że jest to o wiele lepsze wyjście z sytuacji niż przedłużanie czasu ERS, co nieuchronnie prowadzi do wystąpienia zespołu poresekcyjnego. Obecnie w naszym materiale średni czas ERS wynosi 20 min. W początkowym okresie nauki wykonywanie ERS czas ten był znacznie dłuższy.
`Nie należy ściętych skrawków usuwać zaraz po ich ścięciu. Skrawki w większości wypływają same przez pochewkę elektroresektora przy końcu zabiegu. Resztę ściętych skrawków należy usunąć gruszką Elika. W czasie wykonywania ERS nie należy dopuścić do nadmiernego wypełnienia płynem pęcherza moczowego, a tym samym częściowo zapobiegamy wtłoczeniu płynu irygacyjnego do otwartych naczyń i okrwawionych tkanek. W związku z tym, należy często opróżniać pęcherz zwłaszcza w tych przypadkach, jeżeli ERS trwa nieco dłużej. Nadmierne przedłużanie zabiegu może doprowadzić do zespołu poresekcyjnego. Chory wówczas zaczyna być niespokojny, ziewa, ma nudności a nawet wymioty, może wystąpić oliguria, tachykardia, początkowo podwyższone ciśnienie, a następnie spadek, a nawet drgawki. W krwiobiegu stwierdza się hypervolemie i hyponatremie. Ażeby zapobiec wystąpieniu zespołu poresekcyjnego przy ERS dużych gruczolaków, w czasie zabiegu podajemy choremu Furo-semid i stężony roztwór chlorku sodu.
`Czasami zdarza się, że mimo dokładnego skoagulowania naczyń krwionośnych chory przewieziony do łóżka zaczyna krwawić lub krwawienie to wystąpi po kilku godzinach. Dochodzi do niedrożności cewnika, tamponady pęcherza. W tym wypadku przepłukiwanie cewnika nie ma większego sensu, zwiększa jedynie krwawienie i dodatkowo szokuje chorego i nie przynosi mu żadnej poprawy. Chorego należy ponownie przewieźć na salę cytoskopową i w krótkim dożylnym znieczuleniu ponownie wprowadzić pochewkę elektroresektora i gruszkę Elika przy przepływie płynu irygacyjnego wypłukać wszystkie skrzepy. Zazwyczaj wystarcza samo opróżnienie pęcherza ze skrzepów, torebka chirurgiczna obkurcza się i tym samym zapobiega krwawieniu. O ile krwawienie utrzymuje się i z pochewki elektroresektora wypływa krew, należy naczynia krwawiące przykoagulować. Z naszego doświadczenia wynika, że takie postępowanie daje najlepsze wyniki. Tak samo należy postąpić z chorym, który już został wypisany ze szpitala i u którego po kilku dniach pobytu w domu wystąpiło krwawienie doprowadzające do tamponady pęcherza. W początkowym okresie przy braku doświadczenia w tych wypadkach otwieraliśmy operacyjnie pęcherz usuwając z niego skrzepy krwi. Od 5 lat żadnego chorego z powodu tamponady pęcherza nie operowaliśmy.
`Dużo kłopotu mogą sprawić chorzy, u których poza gruczolakiem stercza stwierdza się kamień lub kamienie w pęcherzu. Szczególne trudności techniczne występują wówczas, jeżeli stwierdzamy kilka kamieni dużych lub średnich i duży gruczolak stercza łatwo krwawiący, a kamienie niejako chowają się poza gruczolakiem. Trudności te występują szczególnie przy końcu kruszenia resztek kamienia. Kruszymy kamienie zawsze przed ERS a nie po, ponieważ skoagulowane naczynia ponownie uszkadzamy litotryptorem. Jedynie w pięciu przypadkach kruszyliśmy kamienie po ukończeniu ERS. Uważam takie postępowanie za nieodpowiednie, ponieważ litotryptorem uszkadzamy naczynia, które ponownie zaczynają krwawić. Zawsze kruszymy kamienie ślepym litctryptorem i uważam, że tym narzędziem ta czynność może być wykonana szybciej niż litotryptorem z optyką, ponieważ, że ani firma Wintera, ani Stolza, którymi to narzędziami dysponujemy, nie wyprodukowały dobrych litotryptorów, a przepływ płynu przez nie jest słaby i stąd słaba widoczność, tym bardziej że naczynia gruczolaka łatwo krwawią. Odnośnie chorych, u których stwierdzono kamień w pęcherzu i gruczolak stercza, nasze postępowanie uległo zmianie w miarę nabywania doświadczenia. W pewnym okresie czasu staraliśmy się równocześnie zmiażdżyć kamienie bez względu na ich ilość i wielkość.
`Tak postępowaliśmy u 159 naszych chorych. Takie postępowanie w zdecydowanej większości przypadków dało dobre wyniki. Byli jednak chorzy, którzy poza dużymi kamieniami w pęcherzu i dużym gruczolakiem mieli zakażony pęcherz a pojemność jego była znacznie zmniejszona. Niektórzy z tych chorych gorączkowali septycz-nie, a dwóch z nich z tego powodu zmarło. W tych przypadkach nasze postępowanie uległo zmianie. W pierwszym etapie operacyjnie usuwaliśmy kamienie z pęcherza pozostawiając przetokę nadłonową, a dopiero w miesiąc później wykonano ERS gruczolaka stercza. W ten sposób postąpiliśmy u 31 naszych chorych. Takie postępowanie przedłużało czasokres leczenia chorego, ale było leczeniem bezpiecznym i bez większych kłopotów. Może ktoś się zapytać, dlaczego usuwając kamienie nie usunięto gruczolaka stercza? Dlatego, że bezpieczeństwo chorego jest nieporównalnie większe postępując w ten sposób. Nigdy nie stwierdziliśmy po ERS zatoru tętnicy płucnej.
`Ażeby skrócić czasokres leczenia bez wytwarzania przetoki nadłono-wej u trzech chorych postąpiliśmy nieco inaczej. W pierwszym etapie usuwaliśmy gruczolak stercza za pomocą ERS pozostawiając kamień w pęcherzu, a po czterech tygodniach tych chorych ponownie przyjmowaliśmy do Szpitala do miażdżenia kamienia. Sposób ten okazał się niezbyt szczęśliwy, kamienie podtrzymywały stan zapalny pęcherza powodując częstomocz a najgorsze to, że wpadły do loży po gruczolaku stercza powodu-jąc utrudnienie oddawania moczu. Takie postępowanie nie zadowalało nas i od 2 lat zmieniliśmy w tych wypadkach nasze postępowanie. Obecnie u chorych, u których stwierdza się duży kamień lub kilka kamieni, pęcherz zakażony, duży gruczolak stercza, nasze postępowanie jest następujące: usuwamy gruczolak stercza za pomocą ERS, a następnie w tym samym znieczuleniu usuwamy operacyjnie kamienie z pęcherza moczowego. Jeżeli jest duży stan zapalny pęcherza, mocz ropny, pozostawiamy na 2—3 dni przetokę nadłonową, pozostałym chorym zamykamy pęcherz na głucho. Takie postępowanie u tej grupy chorych wydaje się nam najbardziej korzystne. Usuwając gruczolak stercza za pomocą ERS koagulujemy dokładnie naczynia krwionośne. W ten sposób postąpiliśmy u 10 naszych chorych.
`Jak widać z przedstawionych ilości chorych zdecydowaną większość przypadków stanowią chorzy, u których równocześnie usunięto gruczolak stercza i skruszono kamienie w pęcherzu.
`Osobny problem stanowią chorzy, u których poza gruczolakiem stercza stwierdza się guz w pęcherzu moczowym, który nadaje się do leczenia za pomocą elektroresekcji przezcew-kowej czy elektrokoagulacji.
Nasuwa się od razu pytanie czy można równocześnie zresekować guz za pomocą ERS a następnie usunąć gruczolak stercza drogą ERS. Na ten temat, jak wynika z doniesień, są skrajnie różne zdania. Niektórzy ostrzegają i twierdzą, że istnieje możliwość przeszczepienia tkanki nowotworowej w lożę po gruczolaku. Inni natomiast wykazują statystycznie, że nie ma podstaw do obaw i należy oba zabiegi wykonać równocześnie.
`Nasze postępowanie w tych wypadkach jest następujące: o ile stwierdzamy guz pęcherza i gruczolak stercza najpierw pętlą elektroresekcyjną głęboko do granic tkanki zdrowej wycinamy guz pęcherza, naczynia krwionośne koagulujemy. Następnie gruszką Elika opróżniamy ze ściętych tkanek nowotworowych, płynem irygacyjnym dokładnie przepłukujemy pęcherz, a następnie wykonujemy ERS gruczolaka stercza. Tak postąpiliśmy u 25 naszych chorych. W badaniach kontrolnych u żadnego chorego nie stwierdziliśmy wszczepienia nowotworu w lożę po gruczolaku stercza. Mieliśmy również 3 chorych, u których stwierdziliśmy nie tylko guz pęcherza, ale także kamienie w pęcherzu oraz gruczolak stercza. Wszystkie 3 schorzenia zostały usunięte równocześnie. Najpierw zmiażdżono kamień w pęcherzu, następnie pętlą ścięto guz pęcherza, na koniec usunięto gruczolak stercza za pomocą ERS.
`U 3 chorych, u których poza gruczolakiem stercza stwierdzono duży uchyłek w dnie pęcherza moczowego, usunięto gruczolak tylko za pomocą ERS. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
`Jak wspomniałem na wstępie, zabieg ERS wykonaliśmy u 2 150 chorych. Poszczególne grupy wiekowe u tych chorych przedstawione są w tab. I.
`W czasie zabiegu ERS przetoczono krew jedynie u 209 chorych tzn. co dziesiąty chory miał podaną krew. Pozostali chorzy w ilości 1941 mieli jedynie podane płyny drogą dożylnej kroplówki.
Powikłania
`Najczęstszym powikłaniem to wczesne lub późne krwawienie. Niestety temu powikłaniu nie można zapobiec i o podobnych kłopotach donoszą inni autorzy. Jak należy postępować w tego rodzaju powikłaniu przedstawiłem powyżej. Powikłanie w postaci uszkodzenia zwieracza i następowego gubienia moczu nie należy się obawiać, jeżeli elektroresekcja będzie wykonana przez lekarza, który umie to zrobić. W naszym materiale to powikłanie wystąpiło u pięciu chorych w pierwszym okresie wykonywania tych zabiegów. Na materiale ostatnich 900 chorych w następstwie ERS nie stwierdziliśmy ani u jednego chorego nietrzymania moczu. Czasami następuje kilkudniowe częściowe nietrzymanie moczu zwłaszcza u tych chorych, którzy mieli usunięty duży gruczolak stercza i gdy naczynia krwionośne były blisko zwieracza zewnętrznego i wymagały koagulacji. Koagulacja blisko zwieracza zewnętrznego może doprowadzić do częściowego usztywnienia jego, w wyniku czego chory ma częściowe nietrzymanie moczu. Nietrzymanie to po kilku dniach samoistnie znika. Kiedy, moim zdaniem, może dojść do uszkodzenia zwieracza?
`Jeżeli w czasie ERS nie ma dobrego wglądu w pole operacyjne, przy przebiciu pochewką elektroresektora płata gruczolaka stercza orientacja staje się bardzo trudna, to przy małym doświadczeniu operatora może dojść do uszkodzenia zwieracza zewnętrznego. Można również uszkodzić zwieracz przy wybieraniu pętlą szczytów gruczolaka stercza.
Uszkodzenie ściany pęcherza moczowego w naszym materiale miało miejsce 5 razy. Jeden raz pochewką elektroresektora i 2 razy pętlą elektroresekcyjną, która po wprowadzeniu jej do pęcherza dotykała tylnej jego ściany. Jeszcze przed zaczęciem ERS przypadkowo dotknięto nogą pedału diatermii i pętla wypaliła otwór w tylnej ścianie pęcherza. Jeden raz uszkodzono pęcherz przy miażdżeniu kamieni i jeden raz wybuch gazu w pęcherzu, który nastąpił w czasie koagulacji naczyń krwawiących doprowadził do uszkodzenia pęcherza.
`Następne powikłanie, jakie może zdarzyć się w czasie ERS, to uszkodzenie torebki chirurgicznej prostaty. Rozpoznanie jest łatwe, zbita warstwa włókien krzyżujących ulega zanikowi. To powikłanie wystąpiło w 2 przypadkach w naszym materiale. Należy być bardzo ostrożnym przy elektroresekcjach stwardnień szyi pęcherza. Jeżeli. pętlą zatniemy nieco głębiej ścianę pęcherza moczowego, to łatwo dochodzi do uszkodzenia torebki w miejscu połączenia jej z pęcherzem. Uszkodzenia odbytnicy, co niektórzy z autorów podkreślają, w naszym materiale nie stwierdziliśmy.
`Zwężenie cewki w następstwie zabiegu może się zdarzyć. Moim zdaniem do zwężenia cewki dochodzi, jeżeli pochewka elektroresektora zostaje zbyt brutalnie wprowadzona przez cewkę do światła pęcherza. Po prostu zostaje zdarta śluzówka cewki, w wyniku czego dochodzi do jej zwężenia.
`Drugą przyczyną zwężenia cewki w jej części tylnej następuje wówczas, jeżeli pętlą zostaje ścięta śluzówka cewki w okolicy wzgórka nasiennego. W następstwie tego dochodzi do zwężenia w miejscu połączenia cewki w lożę gruczolaka stercza.
`W tabeli III przedstawiono ilość powikłań z jakimi spotkaliśmy się w następstwie wykonanej ERS. Ilu chorych zmarło w wyniku przeprowadzonego zabiegu?
`Należy od razu podkreślić z naciskiem, że w żadnym wypadku nie można porównywać śmiertelności po ERS z śmiertelnością po klasycznym zabiegu operacyjnym. Wiadomo, że do ERS są kwalifikowani chorzy w gorszym stanie ogólnym, a znaczna część ich w ogóle nie nadawała się do klasycznego zabiegu operacyjnego. Moim zdaniem jest dużym nieporozumieniem porównywanie wyników obu tych zabiegów. Dla ewidentnego zobrazowania tego zagadnienia podam wyniki z naszego materiału. W początkowym okresie wykonywania ERS na 600 wykonanych ERS nie stwierdziliśmy żadnego zgonu, mimo, że jeszcze w tym okresie nie mieliśmy tak dobrze opanowanej techniki wykonywania ERS jak w okresie późniejszym. Ten dobry wynik wywodzi się stąd, że do ERS w tym czasie kwalifikowaliśmy chorych ze względnie dobrym ogólnym stanem, jakkolwiek już w tej grupie byli chorzy, którzy nie nadawali się do zabiegu operacyjnego. Jeżeli jednak wskazania uległy, dalszemu poszerzeniu a ilość chorych, którzy nie nadawali się do zabiegu uległa powiększeniu i to nie tylko chorych z naszego terenu ale i spoza Śląska, ilość zgonów zwiększyła się. Na 2150 ERS było 10 zgonów tj. 0,45%. Mc im zdaniem, jeżeli byśmy zamiast ERS wykonywali tym chorym klasyczny zabieg operacyjny, to ilość zgonów zwiększyłaby się kilkakrotnie. Średni czas pobytu w szpitalu naszych chorych wynosił 7,4 dnia. Ilość dni pobytu w szpitalu zapewne uległaby jeszcze skróceniu, jednak znaczna część chorych była z odległych okolic, spoza Śląska, chorych tych zmuszeni byliśmy przetrzymać w szpitalu nieco dłużej.