PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z III SYMPOZJUM UROLOGII ONKOLOGICZNEJ ?LECZENIE ENDOSKOPOWE I OPERACYJNE NOWOTWORÓW MOCZOWODU". BYDGOSZCZ, 24 PAŹDZIERNIKA 1997 ROKU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/2.

autorzy

Zbigniew Wolski, Janusz Tyloch
Katedra i Klinika Urologii AM w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Z. Wolski

24 października 1997 roku odbyło się III Sympozjum Urologii Onkolo-
gicznej zorganizowane przez Katedrę i Klinikę Urologii Akademii Medy-
cznej w Bydgoszczy. Uczestniczyło w nim około 200 urologów i onkologów
z całej Polski, w tym 11 samodzielnych pracowników naukowych i kierow-
ników klinik urologii akademii medycznych. Sympozjum poświęcone było
zagadnieniom nowotworów moczowodu, przede wszystkim w aspekcie
leczenia endoskopowego i zachowującego nerkę.
Gości przywitał i otwarcia obrad Sympozjum dokonał kierownik Kate-
dry i Kliniki Urologii AM w Bydgoszczy, prof. dr hab. med. Zbigniew Wol-
ski. W imieniu władz administracyjnych województwa gości powitał woje-
woda bydgoski, Wiesław Olszewski.
Na wstępie części naukowej Sympozjum dr Stankiewicz, adiunkt w Za-
kładzie Anatomii Prawidłowej, a także chirurg z Kliniki Chirurgii Ogól-
nej i Naczyń AM w Bydgoszczy, przypomniał anatomię dróg wyprowa-
dzających mocz. Szczególną uwagę poświęcił topografowi moczowodów,
ich unaczynieniu, unerwieniu, drogom spływu chłonki i drogom ewentual-
nego szerzenia się- procesów nowotworowych.
Następnie profesor Wolski przedstawił objawy i możliwości diagnosty-
czne guzów moczowodu. Nowotwory moczowodu występują około
50 razy rzadziej niż nowotwory pęcherza moczowego. W1/3 dolnej czę-
ści moczowodu nowotwory występują 5 razy częściej niż w środkowej
i górnej części. Do czynników ryzyka zaliczamy: palenie papierosów
(zwiększa możliwość zachorowania 3-8 razy niż u nie palących), kontakt
z aminami aromatycznymi (pracownicy rafinerii ? ryzyko zachorowania
większe 40 razy), przyjmowanie leków przeciwbólowych (np. fenacety-
na), duże ilości kawy. W 90% pierwotnym nowotworem moczowodu jest
rak przejściowo-komórkowy. Najczęstszym guzem nienowotworowym jest
gruczolistość (endometriosis). W nowotworach złośliwych istnieje korelacja
między stopniem złośliwości a naciekaniem, i tak prawie 100% nowotwo-
rów o stopniu złośliwości Gl jest nienaciekające, G2 w 85% nie nacieka,
a G3 w ponad 30%. Rozprzestrzeniają się drogami limfatycznymi, droga-
mi krwionośnymi oraz przez wszczepienie komórek nowotworowych
w ścianą moczowodu, czasem dając odległe ogniska.
Najczęstszym objawem jest krwiomocz, czasem obfity z towarzyszą-
cymi bólami okolicy lędźwiowej. Dostępne metody diagnostyczne (uro-
grafia, ureteropielografia, Pieloureterografia, USG, TK, cystoskopia, Urete-
roskopia, badania cytologiczne osadu moczu, badania histopatologiczne)
powinny określić nam cechy nowotworu moczowodu, takie jak: umiejsco-
wienie, rozmiar, wygląd powierzchni guza, stopień złośliwości i nacieka-
nia, odpowiedzieć na pytanie, czy jest mnogi, czy pojedynczy, jak wygląda-
ją górne drogi moczowe po tej samej i po drugiej stronie oraz jak wygląda
pęcherz moczowy. Dane te są bardzo ważne dla zaplanowania rozległo-
ści zabiegu operacyjnego.
Profesor Wolski przedstawił schemat postępowania zaproponowany
przez F. X. Keeley i wsp. na łamach Journal of Urology w styczniu 1997 ro-
ku. (F. X. Keeleya, D. A. Kulp , M. Bibbo, P. A. McCue i D. H. Bagley:
Diagnostic accuracy of ureteroscopic biopsy in upper tract transitional cell car-
cinoma; J. Urol. 1997, 157, 1, 33). Po stwierdzeniu podejrzanego ubytku
w urografii wykonywali oni badanie cytologiczne popłuczyn z pęcherza
moczowego, następnie cystoskopię, ureteropielografię, ureteroskopię,
a górny odcinek moczowodu oraz układ kielichowo-miedniczkowy nerki
oglądali za pomocą ureteroskopu giętkiego. Gdy stwierdzono miejsce
podejrzane o rozrost nowotworowy, pobierano mocz z tej okolicy do ba-
dania cytologicznego i płukano solą fizjologiczną, a następnie wykony-
wano ponowne badanie cytologiczne popłuczyn. Materiał pobierano do
badania histopatologicznego kleszczykami lub szczoteczką. Ocenę koń-
czyło kolejne badanie cytologiczne popłuczyn i badanie cytologiczne świe-
żego preparatu. Tak postępując zwiększyli skuteczność rozpoznania stop-
nia złośliwości ir stopnia naciekania z 40% do 90%. W podsumowaniu
profesor Wolski podkreślił, iż w każdym przypadku podejrzenia nowo-
tworowego guza moczowodu należy dążyć do wykonania ureteroskopii.
Celem tego badania jest potwierdzenie obecności guza, jego umiejscowie-
nie, pobranie wycinka do oceny mikroskopowej stopnia złośliwości i na-
ciekania. Takie postępowanie pozwoli na zaplanowanie zakresu opera-
cji. Rozpoznanie nowotworu nienaciekającego, o niskim stopniu złośli-
wości stwarza podstawy do zastosowania leczenia oszczędzającego ner-
kę, nawet gdy nerka po stronie przeciwnej jest prawidłowa.
Kolejny prelegent, prof. Kwias omówił trudności diagnostyczne związa-
ne z rozpoznawaniem nowotworów moczowodu. Charakterystyczny
objaw, jakim jest krwiomocz, może nie wystąpić. Dzieje się to między
innymi, gdy występuje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Stwier-
dzić wtedy możemy nieme wodonercze, czasem roponercze. Także inne
dolegliwości mogą być niecharakterystyczne, trudno wtedy różnicować
guz ze złogiem bezcieniowym, zwężeniem, stanem zapalnym moczowo-
du czy też z uciskiem moczowodu z zewnątrz. W trakcie cystoskopii
możemy nie obserwować krwiomoczu z ujścia moczowodu. Otwarte
pozostaje także pytanie, jak bardzo dociekliwie należy diagnozować
krwiomocz w istniejących chorobach hematologicznych: czy tylko poprze-
stać na cystoskopii, czy wykonywać uereteroskopię (URS). Wąskie ujście
moczowodu, ektopia ujścia, duży stercz, zwężenie moczowodu lub wą-
ski moczowód, zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych utrudniają
lub uniemożliwiają wykonanie URS. W czasie badania ureteroskopowe-
go mogą wystąpić trudności w różnicowaniu nowotworu ze względu na
odleżyny po złogu, obrzęk groniasty błony śluzowej oraz trudności tech-
niczne podczas pobierania wycinków do badania histopatologicznego.
Mimo tych niedoskonałości badanie URS w porównaniu z urografią, USG,
TK daje najpewniejsze rozpoznanie guza moczowodu.
Doktor Z. Skok przedstawił specyfikę badań histopatologicznych i cyto-
logicznych. Nowotwory moczowodu występują stosunkowo rzadko (oko-
ło 50 razy rzadziej niż nowotwory nabłonkowe pęcherza moczowego).
Większość nowotworów moczowodu to nowotwory pochodzenia nabłon-
kowego, tj. rak ? 90% (przejściowokomórkowy, płaskonabłonkowy, gru-
czolakorak, niezróżnicowany), oraz łagodny ? 10% (brodawczak). Mogą
także rzadko występować zmiany nowotworowe pochodzenia mezoder-
malnego: łagodne ? polip włóknisto-nabłonkowy, mięśniak gładkokomór-
kowym nerwiak osłonkowy i naczyniak oraz złośliwe mięśniakomięsaki.
Występować mogą także guzy przerzutowe: mięsaki, czerniaki, chłoniaki.
Ważna dla zaplanowania dalszego leczenia jest ocena stopnia złośliwości
i stopnia miejscowego zaawansowania zmiany. Nowotwory moczowodu
w 85% są guzami powierzchownymi, a tylko w 15% zaawansowanymi,
naciekającymi jego ścianę. Badanie cytologiczne może dawać do 30% fał-
szywie dodatnich wyników, ocena ploidii DNA nie jest jednoznaczna.
Nadal nie istnieją markery charakterystyczne dla nowotworów moczowo-
du. W ostatnim okresie badacze japońscy oceniali organizatory jąderek
w jądrach komórek nowotworowych. Wykazali, że istnieje korelacja mię-
dzy stopniem złośliwości histologicznej i stopniem zaawansowania klinicz-
nego a ilością występujących organizatorów. Gdy występowało do 6 struk-
tur, stopień złośliwości był Gl, natomiast gdy 7-8 struktur, stopień złośli-
wości był G2, a gdy znajdowano ich 9-10, stopień złośliwości był G3.
Następnie prof. Wolski przedstawił możliwości leczenia operacyjnego,
radykalnego i oszczędzającego nerkę. Na wstępie zadał retoryczne pyta-
nie: Jak wytłumaczyć, że występujące w 80% powierzchowne nowotwory
pęcherza moczowego są leczone głównie przezcewkową elektroresekcją
z bardzo dużą skutecznością, a powierzchowne nowotwory moczowodu,
które także występują znacznie częściej niż naciekające, leczy się przede
wszystkim radykalnie za pomocą wycięcia nerki, całego moczowodu i frag-
mentu pęcherza moczowego. Postępowanie takie wynika prawdopodob-
nie z trudności diagnostycznych, braku możliwości oceny T i G przed
operacją oraz trudności obserwacji ambulatoryjnej po operacji.
Wskazania do leczenia oszczędzającego nerkę można podzielić na: bez-
względne (brak drugiej nerki lub druga jest niepełnowartościowa), względ-
ne (nowotwór jest wieloogniskowy), z wyboru (gdy T i G niskie, świado-
mie wybieramy, mamy możliwość obserwacji pooperacyjnej) i paliatywne
(rozległy, naciekający z przerzutami, krwawiący nowotwór).
Spośród operacji oszczędzających nerkę możemy wybrać: nacięcie
moczowodu i wycięcie guza (zmiana łagodna), częściowe wycięcie mo-
czowodu z marginesem nie zmienionych tkanek, częściowe wycięcie mo-
czowodu z częściowym wycięciem pęcherza moczowego, laparoskopo-
we wycięcie części moczowodu, zabiegi endoskopowe, jak: Ureteroskopia
oraz elektroresekcja, koagulacja lub ablacja laserowa. Reasumując pre-
legent podkreślił, że jedynym sposobem leczenia zaawansowanego no-
wotworu moczowodu jest nefroureterektomia, a chorym z powierzcho-
wnym nowotworem można zaproponować leczenie oszczędzające ner-
kę ? operację otwartą albo endoskopową. Bardzo ważne są regularne
badania kontrolne, które należy wykonywać u wszystkich chorych po
operacji oszczędzającej. Zaleca się wykonanie co 3 miesiące: cystoskopii,
USG, badania cytologicznego osadu moczu, a co 6 miesięcy: uretero-
pielografii wstępującej, ureteroskopii i dokonanie oceny miejsca po wycię-
tym guzie. Nawroty występują prawie zawsze dystalnie od nowotworu
pierwotnego, zwykle w ciągu 3 pierwszych lat po operacji. Nawroty wy-
stępują u 20-50% pacjentów, rzadziej im niższe jest T iG nowotworu
pierwotnego. Problemem otwartym pozostaje pytanie, jak leczyć nawro-
towe, powierzchowne nowotwory moczowodu.
Profesor K. Krajka przedstawił kilku chorych leczonych operacyj-
nie. Jeden z nich to chory z obustronnymi guzami moczowodów w od-
cinkach przypęcherzowych. U chorego wykonano wycięcie częściowe
obu moczowodów i wszczepienie do wstawki jelitowej połączonej z pę-
cherzem. U innej pacjentki stwierdzono guz miedniczki prawej nerki
oraz guz w odcinku miedniczym moczowodu lewego. Wykonano rese-
kcję miedniczki z plastyką Hynes-Andersona i usunięcie nerki lewej
wraz z moczowodem i rezetką ściany pęcherza moczowego. Prelegent,
podobnie jak poprzednicy, bardzo dużą wagę przywiązuje do systema-
tycznej obserwacji pooperacyjnej, regularnych badań cytologicznych,
testów BTA, USG, okresowej urografii, cystoskopii oraz ureteroskopii.
Z kolei prof. Borkowski przedstawił możliwości leczenia endoskopo-
wego nowotworów górnych dróg moczowych. Po udoskonaleniu tech-
nik endoskopowych główny postęp nastąpił w diagnostyce patologii
moczowodu. Wskazaniem z wyboru do leczenia endoskopowego guza
moczowodu są: guzy z ujemną cytologią przed zabiegiem, gdy guz jest
nieduży (do 2 cm), ma niskie T, niskie G, śluzówka wokół guza jest prawi-
dłowa, nie stwierdza się ca. in situ. Biopsję guza należy wykonać w trak-
cie pierwszego pasażu, bowiem omijanie, by potem ?wrócić i pobrać wy-
cinek”, może doprowadzić do oderwania nowotworu i w efekcie niemoż-
ności odnalezienia go. Biopsję należy wykonywać kleszczykami, a pod-
stawę guza skoagulawać. Cytowany przez prof. Borkowskiego prof. Smith
z Nowego Jorku zaleca tzw. second biopsy, tzn. ponowne pobranie wycin-
ków po 14 dniach od pierwszej biopsji. Bardzo ważna jest technika po-
brania wycinków. Należy je pobrać tak, aby nadawały się one do oceny
histologicznej stopnia złośliwości i zaawansowania. Kaufman podaje, że
4 spośród 9 pobranych wycinków nie nadawały się do oceny stopnia na-
ciekania.
Z kolei prof. L. Jeromin podzielił się swoim ponad 11-letnim doświad-
czeniem w organooszczędnym leczeniu guzów miedniczki i moczowo-
dów. Wskazaniem z wyboru do operacji organooszczędnej są guzy małe,
poniżej 1 cm, wąsko uszypułowane, pojedyncze, o niskim stopniu zło-
śliwości. Wskazaniem zaś z konieczności jest jedyna nerka lub druga
znacznie uszkodzona, tak że po operacji radykalnej zachodziłaby konie-
czność wykonywania dializ. Profesor Jeromin podkreślił konieczność sta-
łej kontroli endoskopowej chorych po operacjach organooszczędnych.
W Klinice Urologii w Łodzi, którą Profesor kieruje, kontrolne badania ure-
teroskopowe wykonuje się co 3 miesiące, ambulatoryjnie. Każde kolejne
wprowadzenie ureterorenoskopu jest łatwiejsze.
Ostatnią częścią Sympozjum była Konferencja Okrągłego Stołu, w któ-
rej uczestniczyli: prof. Wolski jako moderator oraz profesorowie: A. Bor-
kowski, J. Darewicz, L: Jeromin, J. Lorenz, E. Miękoś, A. Musierowicz
oraz A. Sikorski.
Na wstępie moderator postawił pytanie: Jak często guzy górnych dróg
moczowych rozpoznawane są przed operacją. Powszechnie przyjętym
postępowaniem, gdy stwierdza się cechy wodonercza, z nie wyjaśnionym
blokiem w odpływie moczu w moczowodzie, po wykonaniu urografii, ure-
teropielografii, pieloureterogragfii zstępującej, jest wykonanie ureterosko-
pii. Profesor Lorenz omówił zakres operacji radykalnych. Nefrouretere-
ktomię wykonuje z limfadenektomią, ale nie usuwa nadnercza. Rozetka
wokół ujścia moczowodu w pęcherzu wynosi około 1 cm szerokości. Ina-
czej sprawa wygląda, gdy guz dolnego odcinka moczowodu nacieka na
pęcherz moczowy. Gdy nowotwór nacieka otoczenie moczowodu i stwier-
dza się przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, wykonuje się częścio-
we wycięcie pęcherza moczowego, gdy natomiast nacieka pęcherz bez
cech rozsiewu, wtedy wykonuje się cystektomię. Profesor Darewicz w cią-
gu 20 lat leczył 8 przypadków nowotworu moczowodu, w tym wykonał
z konieczności 2 operacje oszczędzające. Wynik leczenia ocenia jako zły.
U 6 pozostałych wykonał nefroureterektomię. Dwie osoby z tej grupy żyją
do dzisiaj. Z kolei prof. Miękoś zaproponował, za Claymanem, wykony-
wanie nefroureterektomii laparoskopowej. Może być ona wykonywana
z dostępu przezotrzewnowego i pozaotrzewnowego. Zapewnia jałowość
onkologiczną, jest mało inwazyjna i bezpieczna. Cechuje się małą utratą
krwi w trakcie zabiegu, krótkim czasem leczenia szpitalnego i krótkim cza-
sem rekonwalescencji.
Profesor Borkowski podkreślił, że autorzy prac, w których porówny-
wano nefroureterektomię i częściową resekcję dolnego odcinka moczowo-
du, ocenili, że rokowanie było uzależnione od stopnia zaawansowania
zmiany nowotworowej, a nie od sposobu leczenia operacyjnego.
Profesor Wolski zaproponował szersze upowszechnienie schematu le-
czenia nowotworów moczowodu zaproponowanego przez Martinez-Pe-
neiro. W podsumowaniu obrad stwierdzono, że leczenie endoskopowe,
oszczędzające nerkę, jest alternatywne do leczenia operacyjnego i jest moż-
liwe do wykonania z powodzeniem u wybranych chorych.
Duże zainteresowanie III Sympozjum Urologii Onkologicznej świad-
czy, że to interdyscyplinarne spotkanie lekarzy zajmujących się rozpoz-
naniem i leczeniem nowotworów układu moczowego weszło na stałe do
kalendarza corocznych spotkań naukowych.