ENDOSKOPOWE LECZENIE NOWOTWORÓW GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

WSTĘP
Dla wielu urologów nefroureterektomia, z usunięciem mankietu ściany
pęcherza okalającego ujście moczowodu, pozostaje do dzisiaj standardo-
wym leczeniem nowotworów górnych dróg moczowych (upper urinary
tract tumors ? UUTT). Postawa ta uzasadniona jest wysokim odsetkiem
wznów w górnych drogach moczowych i pęcherzu po miejscowej resek-
cji guza. Nowotwory nawrotowe mogą być bardziej inwazyjne [35], a trud-
ności i zwłoka w ich rozpoznaniu mogą doprowadzić do rozsiewu i utraty
pierwotnej szansy na wyleczenie [12]. Postępowanie takie stosowane jest
tym chętniej, że wznowa nowotworu po stronie przeciwnej zdarza się
dość rzadko.
Z drugiej strony, pojawiło się coraz więcej stwierdzeń, że postępowa-
nie takie w wielu wypadkach jest zbyt radykalne, a dobry wynik można
osiągnąć, stosując zachowawcze zabiegi chirurgiczne. Niektórzy wyra-
żali nawet opinie bardziej skrajne, twierdząc, że nefroureterektomia
stosowana w przypadku pojedynczego powierzchownego UUTT jest po-
dobnie nielogiczna, jak cystektomia wykonana po pierwotnym rozpozna-
niu powierzchownego guza pęcherza [21].
Nadzieje na przeprowadzenie dokładniejszej selekcji chorych, u któ-
rych można zastosować leczenie oszczędzające nerkę, odżyły wraz
z wprowadzeniem i ciągłym doskonaleniem sprzętu oraz technik en-
doskopowych.
DOŚWIADCZENIA WYNIESIONE Z RADYKALNYCH
I ZACHOWAWCZYCH TECHNIK CHIRURGICZNYCH
Od dawna zauważono, że leczenie chirurgiczne UUTT oszczędzające
nerkę, stosowane z konieczności u chorych z jedyną nerką, z nowotwo-
rami obustronnymi lub niewydolnością nerek, kończyło się wielokrotnie
długimi okresami wolnymi od remisji, a nawet wyleczeniem [16, 45,47,
64, 65]. Powodami, dla których w obecności drugiej zdrowej nerki zale-
cano nefroureterektomię, były: wieloogniskowość sięgająca 33% [9], czę-
ste nawroty w po stronie guza, gdy istniało małe prawdopodobieństwo
wystąpienia nowotworu po stronie przeciwnej, oraz obawa przed wzno-
wą lokalną po zabiegach zachowawczych. Powoływano się wówczas na
klasyczną publikację Tonery’ego, który opisał 2 wznowy w okolicy za-
otrzewnowej u 18 chorych ? na skutek wątpliwości diagnostycznych
autor wykonywał u nich otwartą pieloskopię w czasie operacji [62].
Największy, jak dotychczas, statystyczny materiał zawarty jest w ra-
porcie przygotowanym przez Mazemana na Kongres Francuskiego To-
warzystwa Urologicznego w 1972 roku. Chociaż przygotowany został
przed erą ultrasonografii i endoskopii górnych dróg moczowych, a więc
siłą rzeczy dotyczy nowotworów rozpoznawanych w późniejszych sta-
diach choroby, pewne jego spostrzeżenia są aktualne. Ankieta zawiera dane
o1096 pacjentach, u których wykonano 33 zabiegi paliatywne, 151 za-
biegów zachowawczych, a w pozostałych przypadkach ? nefrektomie
z pozostawieniem różnej długości kikutów moczowodu, lub klasyczne ne-
froureterektomię. Wznowy, położone zawsze dystalnie od miejsca pier-
wotnej lokalizacji, obserwowano u 31% chorych. Występowały one wcze-
śnie ? 40% w ciągu roku, 80% w ciągu pierwszych 3 lat, 25% miało
wyższy stopień zaawansowania i zróżnicowania niż guz pierwotny. Im
dłuższy kikut moczowodu pozostawiano, tym częstsze były nawroty:
48% wystąpiło po zwykłej nefrektomii i 19% po nefroureterektomii. Po
zachowawczym leczeniu nowotworów zlokalizowanych w miedniczce
ikielichach u 15 spośród 23 chorych stwierdzono wznowy ? 1/3 z nich
miała wyższy stopień zróżnicowania, 1/3 chorych zmarła w ciągu 3 lat.
W innej pracy, której podstawą były obserwacje 198 chorych, wznowy
po leczeniu zachowawczym zanotowano u 19% osób w kikutach moczo-
wodu, u 36,4% w pęcherzu, a jedynie u 2,5% po stronie przeciwnej [28].
Wyniki uzyskane po zachowawczym leczeniu nowotworów moczo-
wodu były bardziej zachęcające. W przypadku nowotworów zlokalizowa-
nych najniżej, wycięcie dystalnego odcinka moczowodu i ureterocystosto-
mia dawały takie same wyniki jak nefroureterektomia. W przypadku
ureterektomii segmentarnej z powodu guzów proksymalnego odcinka
moczowodu tylko 25 spośród 50 chorych nie miało wznowy w ciągu
3 lat [34]. Inni autorzy potwierdzili te spostrzeżenia [32].
Chirurgia zachowawcza więc, jeżeli pominąć guzy dolnego odcinka
moczowodu, wydawała się nielogiczna. Po pierwsze, dostępne techniki
nie dawały pewności, że rozpoznany guz jest pojedynczy i że po chirurgii
zachowawczej nie pozostawi się w polu operacyjnym nie rozpoznanego
nowotworu, co przy wieloogniskowości wynoszącej 25-33% było bardzo
prawdopodobne [9, 34]. Po drugie, śródoperacyjne badania histopatolo-
giczne były wiarygodne jedynie w 82%, w przypadku określenia obecno-
ści komórek nowotworowych w linii cięcia, pozostawała zatem wątpli-
wość, czy zakres resekcji jest wystarczający [30]. Po trzecie, brak było
dostatecznie pewnych metod obserwacji chorych w przebiegu pooperacyj-
nym, dzięki którym możliwe byłoby wczesne wykrycie nawrotów [7, 27].
Badania obrazowe miały niską czułość zarówno co do rozpoznawa-
nia, jak i określenia stanu zaawansowania nowotworu [8, 63]. Czułość
urografii określano na 61 %, w połączeniu z ureteropielografią ? na 72%,
a czułość ultrasonografii ? na 40%. Tomografia komputerowa była bar-
dziej czuła, jeśli chodzi o rozpoznawanie nowotworów miedniczki (78%)
niż moczowodu (53%), ale nie pozwalała określić głębokości nacieka-
nia ściany miedniczki ani moczowodu [18, 63].
Badania cytologiczne były szeroko używaną, lecz bardzo niedosko-
nałą metodą, dającą nieprawidłowy wynik u 14 spośród 34 chorych (fał-
szywie ujemny u l1) [17]. Wiarygodność wyników badań cytologicz-
nych uzależniona była od stopnia zróżnicowania nowotworu, jak
i metody pobierania oraz przygotowywania rozmazu. Były one pozy-
tywne u 80-100% chorych mających 3 stopień zróżnicowania, ale tylko
u 20-50% osób, u których stwierdzono 1 stopień. Rezultaty badań cyto-
logicznych osadu moczu miały małe znaczenie, ale można było pod-
nieść ich wiarygodność w 60-90% przez selektywne cewnikowanie mo-
czowodu i pobieranie materiału metodą popłuczyn [11, 36, 55].
Określanie ploidalności DNA z komórek osadu ma nadal ograniczoną
wartość [29]. W przypadku niediploidalnych nowotworów w 2 stopniu
zróżnicowania może wskazywać na gorsze rokowanie [4, 10, 24], ale
praktyczna wartość takiej informacji jest jeszcze trudna do oceny.
Niedoskonałość metod diagnostycznych, w przypadkach gdy nerkę
trzeba było ratować z konieczności, sprzyjała poszukiwaniu rozwiązań,
które umożliwiały kontrolę endoskopową przy użyciu cystoskopu
w okresie pooperacyjnym: autotransplantacją nerki oraz zespolenie
miedniczkowo-pęcherzowe, zastąpienie moczowodu jelitem połączonym
ze skórą czy też odpowiednich, szerokich ureterocystoneostomii [43,46,
48]. W przypadku drugiej zdrowej nerki nefroureterektomia pozosta-
wała rozwiązaniem najpewniejszym, a przy rzadkości nawrotu guza
po stronie przeciwnej (2,5%) pozwalała ograniczyć badania kontrolne
do zwykłej cystoskopii. Leczenie zachowawcze, oszczędzające nerkę
ograniczano do:
?jedynej anatomicznie lub czynnościowo nerki,
?guzów obustronnych,
?niewydolności nerek,
?nowotworów o niskim stopniu zróżnicowania i zaawansowania,
zlokalizowanych w dystalnym odcinku moczowodu,
?operacji paliatywnych wymuszanych stanem ogólnym chorego.
Nawet i w tych sytuacjach niektórzy urolodzy uważali, że pacjent po-
winien być informowany, że istnieje w jego wypadku większe prawdo-
podobieństwo na wyleczenie po nefroureterektomii i dializoterapii [53].
Czy rozwój metod endoskopowych może w sposób bezpieczny poszerzyć za-
kres wskazań do operacji oszczędzających nerki u chorych z UUTT?
Teoretycznie jest to możliwe z kilku powodów:
1.Wprowadzenie i coraz szersze stosowanie giętkich nefroskopów
i ureterorenoskopów stwarza możliwość obejrzenia całego układu kie-
lichowo-miedniczkowego i moczowodu oraz pobrania wycinków z po-
dejrzanych zmian. Dzięki nim można z dużym prawdopodobieństwem
stwierdzić, że obserwowana zmiana jest rzeczywiście pojedyncza. En-
doskopia jest bowiem dokładniejszym badaniem diagnostycznym niż
badania obrazowe czy cytologiczne [59]. Należy pamiętać, iż zmiany
w śluzówce przylegającej do guza mają również wartość prognostycz-
ną. Błona śluzowa poza guzem jest prawidłowa i tylko w małym stop-
niu zróżnicowana. Utrata prawidłowego wyglądu nabłonka oraz współ-
istnienie zmian typu raka śródnabłonkowego jest tym częstsze, im no-
wotwór staje się mniej zróżnicowany [25]. Zastosowanie żadnej innej
techniki nie dostarcza tych dodatkowych informacji, które mogą mieć
wpływ na rokowanie.
2.Zabiegi endoskopowe nie są nieodwracalne i można je powta-
rzać, co pozwala na odroczenie ostatecznej decyzji. Jeżeli na podstawie
badania histologicznego rozpozna się naciek mikroskopowy, ponowne
pobranie wycinków na drodze ureterorenoskopii czy przez pozostawioną
przetokę nerkową jest zawsze możliwe. Jeżeli stopień zaawansowania
i zróżnicowania guza jest wyższy, niż podejrzewano podczas pierwszego
zabiegu, istnieje możliwość wykonania nefroureterektomii. Podczas za-
biegów otwartych napotkane wątpliwości skłaniają raczej do wykona-
nia nefrektomii, aby nie być zmuszonym do powtórnej operacji [40].
3.Miniaturyzacja ureterorenoskopów umożliwia w trybie ambu-
latoryjnym częste inspekcje dróg moczowych w znieczuleniu miejsco-
wym. Rozpoznanie nawrotów jest bardziej pewne i szybsze niż przy
użyciu jakiejkolwiek metody obrazowania w przeszłości.
4. Łatwe inspekcje dróg moczowych pozwalają na szersze stoso-
wanie chemioterapii i immunoterapii powierzchniowej (BCG), działa-
nie których może być wiarygodnie kontrolowane.
Czy zatem istotnie techniki endourologiczne poszerzają możliwości leczenia
zachowawczego?
Zanim odpowiemy na to pytanie, przyjrzyjmy się, jakimi metodami
leczenia endoskopowego UUTT dysponujemy, jakie są ograniczenia każ-
dej z nich i jak wyglądają dotychczasowe wyniki.
Leczenie Przeskórne UUTT
Leczenie przezskórne UUTT jest metodą nową, pierwsze wyniki ogło-
szone zostały w 1986 roku [41, 57, 58, 66]. Jeszcze dzisiaj doświadczenie
nie jest zbyt duże, ponieważ nawet ośrodki specjalizujące się w endouro-
logii leczą przezskórnie mniej niż 10% pacjentów [14, 33]. W miarę na-
bierania doświadczenia, wskazania do przeskórnego leczenia UUTT
zaczynają się nieco rozszerzać. Spośród pierwszych 13 opisanych cho-
rych [57, 58, 66] tylko 2 było leczonych z wyboru, w obecności zdrowej
nerki po stronie przeciwnej. Niektórzy autorzy uważają zresztą nadal,
iż leczenie przeskórne nowotworów układu kielichowo-miedniczkowe-
go powinno być zarezerwowane jedynie do wskazań z konieczności [19].
Ale już w 1988 roku Orihuela i Smith zdecydowali się na przezskórne
leczenia 5 spośród 14 pacjentów ze zdrową przeciwną nerką, ponieważ
byli przekonani, że mają do czynienia z pojedynczym guzem powierz-
chownym, nisko zróżnicowanym, a w 1996 roku Elliot i wsp. [14] le-
czyli endoskopowo bez wskazań z konieczności aż 20 spośród 44 cho-
rych (w tym 21 nowotworów miedniczki, 7 operacji przezskórnych).
Technika zabiegu
Aby uniknąć odpływu do układu żylnego (pyelo-venous backflow) lub
zacieku do przestrzeni okołonerkowej, ciśnienie płynu irygującego nie
powinno przekraczać 20 cm słupa wody, najlepiej w systemie Amplatz
34 Char., zapewniającym swobodny odpływ między rurką zewnętrz-
ną a nefroskopem. W przypadku nowotworu miedniczki nakłuwamy
dolny kielich, w przypadku guza w kielichu ? bezpośrednio jego bro-
dawkę [57]. Po dokładnym obejrzeniu całego układu pobierane są
wycinki, zarówno z guza, jak i z każdego miejsca śluzówki o niety-
powym wyglądzie. Najczęściej stosowaną techniką jest usunięcie całej
egzofitycznej części guza kleszczykami oraz skoagulowanie jego pod-
stawy, jak również podejrzanych miejsc w śluzówce zwykłą elektro-
dą lub za pomocą lasera Nd:YAG albo argonowego. Teoretycznie ko-
agulacja laserem ma przewagę nad koagulacją elektryczną z powodu
przewidywalnej głębokości penetracji: 2 mm dla Nd:YAG, 1 mm dla
lasera argonowego. Niektórzy stosują resekcję guza za pomocą resek-
tora wprowadzonego przez rurkę Amplatza, ale ten sposób postępo-
wania jest krytykowany ze względu na możliwość zgubienia skraw-
ka, który może ?wszczepić” się w innym, trudno dostępnym miejscu
[61]. Po zabiegu pozostawia się przetokę nerkową. Niektórzy zalecają
ponowną nefroskopię i pobranie wycinków 2-28 dni po pierwszym
zabiegu. W zależności od wyniku tego drugiego badania histopatolo-
gicznego można zastosować obserwację, ponowną koagulację, lecze-
nie wlewkami chemioterapeutyków lub BCG i wreszcie nefrourete-
rektomię [39, 57].
Leczenie przeskórne UUTT budzi ciągle wiele obaw. Niektóre doty-
czą techniki zabiegu:
1.Możliwość rozsiewu komórek nowotworowych w związku z nie-
uniknionym otwarciem układu. Może to nastąpić podczas punkcji,
w trakcie zabiegu poprzez wyciek płynu do przestrzeni okołonerkowej
czy wzdłuż pozostawionej przetoki nerkowej. Wtórne guzy w przestrzeni
zaotrzewnowej obserwowano podczas zachowawczych zabiegów chi-
rurgicznych [62]. Jak dotychczas, nie opisano takiego powikłania po le-
czeniu przeskórnym, mimo iż w niektórych wypadkach obserwowano
masywny zaciek płynu irygującego zarówno do klatki piersiowej, jak
i przestrzeni zaotrzewnowej [33]. Jako profilaktykę stosuje się: niskie
ciśnienie płynu w trakcie zabiegu w półotwartym systemie Amplatz,
płyn hipotoniczny oraz pozostawianie drutów radioaktywnych w ka-
nale przetoki [66]. Skuteczność żadnego z tych sposobów nie została ni-
gdy udowodniona.
2.Ryzyko migracji komórek nowotworowych do układu chłonnego
lub żylnego [31]. Jako profilaktykę stosuje się, jak uprzednio, niskie ci-
śnienie przepływu płynu płuczącego.
Inne zastrzeżenia dotyczą celowości leczenia przezskórnego:
1. Czy biopsja wykonana na drodze przezskórnej może wiarygod-
nie określić stopień zróżnicowania i stadium zaawansowania nowotworu?
Z jednej strony, musi być ona dostatecznie głęboka, aby ocenić nacieka-
nie [35], z drugiej ? ostrożna i powierzchowna, aby uniknąć perforacji
cienkiej ściany miedniczki i rozsiewu komórek nowotworowych [53].
Być może, rozwiązaniem tego problemu jest powtórna biopsja upew-
niająca o kompletnej resekcji albo weryfikująca głębokość naciekania [57].
Smith zapewnia, że rezultaty badania wycinka z podstawy guza pod-
czas powtórnej nefroskopu są znacznie bardziej dokładne, jeśli chodzi
oocenę głębokości naciekania. Postępowanie to przypomina powtórną
resekcję w przypadku guzów pęcherza, kiedy podczas pierwotnej TURT
nie wykazano błony mięśniowej w preparacie.
2. Czy podczas zabiegów przezskórnych można w sposób pewny
rozpoznać pojedynczy lub wieloogniskowy wzrost guza? Jest to waż-
ne, ponieważ guzy mnogie napotyka się w ponad 30% przypadków.
Cały układ kielichowo-miedniczkowy powinien być dokładnie skon-
trolowany, a z podejrzanych miejsc pobrany wycinek. Jeżeli jakieś
odcinki układu nie są widoczne w czasie badania standardowego,
konieczne jest użycie nefroskopu giętkiego. Poszukiwanie wieloogni-
skowości powinno być szczególnie staranne u chorych z dodatnią cy-
tologią przedoperacyjną i u osób z nowotworami nisko zróżnicowa-
nymi. W klasycznym już doniesieniu Orihueli i Smitha u wszystkich
chorych z nowotworem w stopniu G1 cytologia przedoperacyjna, jak
ibiopsje ze zdrowej śluzówki były ujemne, a u wszystkich chorych,
u których stwierdzono stopień G3, wyniki badań cytologicznych mo-
czu były dodatnie, a biopsje śluzówki poza guzem wykazywały za-
wsze dysplazję lub raka śródnabłonkowego [42].
Wyniki przezskórnego leczenia UTTT
Orihuela i Smith leczyli 14 chorych, których obserwowali 5-45 miesię-
cy (średnio 19 miesięcy). Nie stwierdzili oni wznowy u żadnego pacjenta
z pojedynczym nowotworem T1G1. Wznowy stwierdzono tylko u 16%
chorych z ujemną cytologią przedoperacyjną i aż u 80% z cytologią do-
datnią, i z nowotworem w stopniu zróżnicowania 2/3, tylko u 20%
z ujemnymi wynikami biopsji z podejrzanych miejsc w śluzówce i aż
u 75% z biopsją dodatnią, guzem średnicy większej od 2 cm i stadium
zaawansowania powyżej 2 [42].
Nesa i wsp. leczyli 9 chorych. Średni okres obserwacji wyniósł 30,4 mie-
siąca. U 2 stwierdzili naciek błony mięśniowej i wykonali nefroureterek-
tomię. Z pozostałych 7 wznowę zaobserwowali tylko u 1 (14,3%) osoby
z nowotworem w 3 stopniu zróżnicowania [39].
Oczywiście liczba chorych w tych dwóch doniesieniach jest nieduża,
brak jest też grupy kontrolnej, można jednak zauważyć, że korzystnymi
czynnikami prognostycznymi są: zmiana pojedyncza średnicy mniejszej
od 2 cm, ujemna cytologia przedoperacyjna, ujemne biopsje z podejrza-
nych obszarów śluzówki, niskie stadium zaawansowania i stopień zróż-
nicowania.
W dwóch następnych pracach omawia się łącznie wyniki leczenia przez-
skórnego i ureterorenoskopowego. Liczba leczonych chorych jest znacz-
nie większa. Widać wyraźnie, że liczba wznów wzrasta, kiedy wskaza-
nia do zabiegu endourologicznego odbiegają od wymienionych poprzed-
nio kryteriów.
Martinez-Pineiro i wsp. [33] leczyli 40 chorych. W przypadku 10 z nich
w czasie pierwotnego zabiegu endourologicznego podjęto decyzję
o wykonaniu nefroureterektomii, 20 pacjentów leczono Ureterorenosko-
pią (URS), 9 przezskórnie, a 1 za pomocą obu technik. Siedmiu chorych
zmarło, 23 żyje. U 7 (23%) osób stwierdzono wznowę, u 2 wykonano
nefroureterektomię, a 5 leczono z powodzeniem, wykonując zabiegi en-
dourologiczne. Progresję stwierdzono u 7% chorych. Nawroty obserwo-
wano u 60% pacjentów z dodatnią cytologią przedoperacyjną i tylko
u 17, 6% z cytologią ujemną, u 50% chorych z G3 i tylko u 22% z G1
W jednej z ostatnich i najliczniejszej serii Elliot i wsp. przedstawili
wyniki leczenia 44 chorych obserwowanych przez 3 miesiące do 11 lat,
średnio 5 lat [14]. U 21 pacjentów stwierdzono nowotwór miedniczki,
u 23 moczowodu. Przezskórnie leczono 7 chorych, ureterorenoskopowo
37. Wznowę stwierdzono u 38,6% pacjentów, średni czas do wznowy
wynosił 17,8 miesiąca dla guza moczowodu i 7,3 miesiąca dla guza
miedniczki. U 14% chorych wykonano wtórnie nefroureterektomię,
u 43% pacjentów rozwinął się nowotwór pęcherza, 6 chorych zmarło na
skutek rozsiewu (ale 5 miało naciekający nowotwór pęcherza).
Leczenie ureterorenoskopowe UUTT
Leczenie ureterorenoskopowe UUTT jest najprawdopodobniej bardziej
bezpieczne niż zabiegi przezskórne, ponieważ ? poza przypadkowymi
urazami moczowodu ? drogi moczowe nie są otwierane i unika się ryzy-
ka implantacji komórek nowotworowych do przestrzeni pozaotrzewno-
wej i powłok.
Era ureterorenoskopii rozpoczęła się po 1980 roku, w którym Pe-
rez-Castro skonstruował pierwszy ureterorenoskop diagnostyczny,
a Bichler ? pierwszy ureterorenoskop operacyjny [44]. Początkowo
używano wyłącznie instrumentów sztywnych, których system optycz-
ny (rod tens) umożliwia doskonałą widoczność. Przepływ płynu iry-
gacyjnego jest wystarczający, istnieje możliwość stosowania całej gamy
instrumentówroboczych. Sztywne ureterorenoskopy średnicy 8,5 lub
9,5 Fr umożliwiają wykonanie zabiegu bez konieczności rozszerza-
nia ujścia moczowodu. Wadą jest brak możliwości obejrzenia całego
układu kielichowo-miedniczkowego.
Trudności te można przezwyciężyć dzięki ureterorenoskopom gięt-
kim. Pierwsza taka Ureterorenoskopia i pieloskopia została wykonana
w 1970 roku przez Takayasu przy użyciu giętkiego pieloskopu [3]. Są
one trudniejsze w użyciu, ale umożliwiają obejrzenie i pobranie wycin-
ków z każdego miejsca układu. Nawet instrumenty małej średnicy (7,5
i 9,3 Fr) mają 3,6-4,7 Fr kanał roboczy, przez który można wprowadzać
instrumenty średnicy 3 Fr, takie jak: giętkie kleszczyki do biopsji, elek-
trody i włókna laserowe [54].
Technika zabiegu
Stosuje się 11 Fr ureteroelektroresektory [1], sondy do elektrokoagulacji,
ale laserowa fotokoagulacja wydaje się techniką z wyboru z powodu prze-
widywalnej głębokości koagulacji, a także z powodu możliwości zastoso-
wania w każdym typie ureterorenoskopu. Najlepiej wykonać biopsje za
pomocą kleszczyków, zanim ureterorenoskop nie minie nowotworu, po-
nieważ w przeciwnym razie może dojść do oderwania i przemieszczenia
guza oraz utraty materiału do badania histopatologicznego [23]. Fotoko-
agulacja podstawy guza za pomocą lasera Nd:YAG stosowana jest naj-
chętniej ze względu na przewidywalną głębokość martwicy do 2 mm.
Ryzyko perforacji można zmniejszyć, stosując skośną pozycję sondy lase-
rowej, regulując układ sterowniczy do poziomu 20-45 Wat oraz długość
impulsu do 2-3 sekund [14,19, 25, 50].
Doświadczenia z użyciemlasera agronowego są ciągle niedostateczne,
chociaż jego głębokość penetracji do 1 mm pozwala teoretycznie zakładać,
iż szansa na perforację jest znacznie mniejsza. W wielu doniesieniach pod-
kreślano, że niebezpieczeństwo rozsiewu komórek nowotworowych pod-
czas fotokoagulacji laserowej jest znacznie mniejsze [7,25,49], ale ostatnie
doniesienia nie potwierdzają tej opinii, gdyż nie ma statystycznie znamien-
nej różnicy między współczynnikami wznów u chorych, których nowo-
twory leczone były elektrokoagulacją czy fotokoagulacją laserową [14,33].
Średnica ureterorenoskopu w porównaniu ze średnicą nefroskopu jest
o tyle mniejsza, że zarówno jakość obrazu, jak i szybkość przepływu
płynu irygującego wymusza mniejszy zakres operacji, co jest szczegól-
nie istotne w leczeniu nowotworów miedniczki. Blute i wsp. [7] leczyli
skutecznie na drodze ureterorenoskopii 5 nowotworów miedniczki śred-
nicy 0,4-0,8 cm, ale gdy średnica guza wynosi 1,5-4,0 cm, preferują oni
dostęp przeskórny. Blute jest zwolennikiem rozpoczęcia zabiegu za po-
mocą ureterorenoskopu, aby zmniejszyć ryzyko rozsiewu, ale jeżeli
zmiany nie nadają się do leczenia metodą URS, konwersja do dostępu
przezskórnego jest w pełni uzasadniona, ponieważ umożliwia użycie
lepszych i mocniejszych instrumentów poprzez szerszą drogę dostępu.
Powikłania
Najczęstszym powikłaniem jest perforacja moczowodu. W przeważa-
jącym odsetku przypadków wystarczy wprowadzenie cewnika moczo-
wodowego, ale czasami niezbędna jest nefroureterektomia. Blute i wsp.
[7] opisali wykonane 3 perforacje na 43 ureterorenoskopię (7%),
u 2 chorych wykonali nefroureterektomię. Opisano także [2] eksplozję
spowodowaną nagromadzeniem się powietrza z płynu irygacyjnego.
Mimo tych powikłań rozsiew komórek nowotworowych do przestrzeni
zaotrzewnowej przedstawiono tylko raz [33]. Zwężenia moczowodu
mogą być spowodowane urazem podczas ureterorenoskopii, ale także
uszkodzeniem termicznym ściany moczowodu po elektrokoagulacji lub
fotoablacji laserowej. Ciągle nie udowodniono, że fotoablacja laserowa
powoduje mniej powikłań niż elektrokoagulacja [19].
Wyniki leczenia UUTT za pomocą URS
Blute i wsp. [7] leczyli za pomocą sztywnego ureterorenoskopu
22 nowotwory miedniczki. W czasie tego samego znieczulenia wyko-
nano od razu 12 nefroureterektomii z powodu dużych rozmiarów lub
naciekającego charakteru gaza. Zachowawczo leczono pozostałych 10 cho-
rych. Dwa razy wykonano tradycyjną operację chirurgiczną, 3 razy zmie-
niono zabieg ureterorenoskopowy na przeskórny, a jedynie u 5 chorych
(z ogólnej liczby 22) wykonano cały zabieg na drodze ureterorenosko-
powej. U 1 z tych 5 osób wystąpiła wznowa, którą ponownie leczono za
pomocą URS. Ci sami autorzy leczyli ureterorenoskopowo 21 nowo-
tworów moczowodów. U 5 z nich zabieg zakończono nefroureterektomia,
u 3 resekcją częściową moczowodu na drodze otwartej. Spośród 13 cho-
rych leczonych URS 11 (85%) nie miało wznowy w średnim okresie ob-
serwacji 19,5 miesiąca. U 2 wznowy leczono przez ponowną fotokoagula-
cję laserową na drodze URS. Wznowy w pęcherzu wystąpiły u 4 spośród
13 pacjentów (31%).
Grossman i wsp. [20] wykonali 12 URS. U 4 pacjentów zabieg zakoń-
czono nefroureterektomia. Dwóch spośród 8 chorych leczonych URS mia-
ło w przeszłości wznowy, które leczono na drodze otwartej. Z pozosta-
łych 6 chorych 1 osoba miała nowotwór miedniczki, który leczono z dobrym
wynikiem końcowym 3 zabiegami URS. Trzech spośród 5 chorych z no-
wotworami moczowodu miało wznowy, leczone ponownie URS bez
następowej progresji.
Geobardi [17] leczył URS 18 chorych z nowotworami moczowodu
w niskich stopniach zróżnicowania (G1-2) i zaawansowania (Tal). U 1 cho-
rego spośród 8, u których wystąpiła wznowa (po 6-60 miesiącach), wy-
konano nefroureterektomię, 7 pozostałych leczono fotokoagulacją lase-
rową na drodze URS oraz wlewkami z mitomycyny C.
Z tego krótkiego przeglądu wynika, że Ureterorenoskopia bardzo czę-
sto jest tylko wstępnym zabiegiem diagnostycznym, po którym w cza-
sie tego samego znieczulenia wykonuje się nefroureterektomię. Lecze-
nie na drodze URS nowotworów miedniczki dość rzadko, jedynie przy
małych guzach, kończy się sukcesem. Starannie dobrani chorzy z no-
wotworami moczowodu w niskim stopniu zróżnicowania i zaawanso-
wania mogą być leczeni URS nawet w przypadku nawrotów.
OMÓWIENIE
Ponieważ ani badania obrazowe, ani badania cytologiczne moczu nie
były dostatecznie czułe w rozpoznawaniu nawrotów, nefroureterektomia
w leczeniu UUTT przed erą endoskopii była postępowaniem logicznym,
? zapobiegającym nierozpoznaniu wznowy guza i jego ewentualnej pro-
gresji. Możliwość częstych i długotrwałych kontroli całego układu kieli-
chowo-miedniczkowego i moczowodu jest warunkiem niezbędnym do
rozszerzenia wskazania do leczenia oszczędzającego nerkę. Rozwój co-
raz doskonalszych ureterorenoskopów, które umożliwiają endoskopię dróg
moczowych w znieczuleniu miejscowym, bez rozszerzania ujścia moczo-
wodu, w trybie ambulatoryjnym, wychodzi naprzeciw temu postulato-
wi. Każdy jednak, kto planuje leczenie zachowawcze UUTT, musi pa-
miętać, iż dokładne obejrzenie całego układu nie zawsze jest możliwe.
Blute i wsp. [7] donosili, że stosując sztywny ureterorenoskop, nie mogli
wykonać pieloskopii u 3 spośród 22 chorych (dwukrotnie nie można
było wprowadzić instrumentu powyżej naczyń biodrowych, a 1 raz
powyżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Bagley [5], stosując
ureterorenoskop giętki, mógł go wprowadzić do moczowodu u 59 spo-
śród 59 chorych, ale do nerki już tylko u 52 (88%). Wprowadzenie in-
strumentu do szyjki każdego z kielichów było możliwe tylko u 79% pa-
cjentów. Aso [3] nie mógł wprowadzić giętkiego ureterorenoskopu do
moczowodu u 3 spośród 42 chorych (7%).
Drugim warunkiem koniecznym do rozszerzenia wskazania do lecze-
nia zachowawczego UUTT jest wiarygodność rozpoznań uzyskiwanych
na drodze endoskopii. Nie zawsze tak się dzieje. Wykazano, iż w warun-
kach zabiegów przeskórnych czasami niezbędna jest druga biopsja, aby
prawidłowo rozpoznać głębokość naciekania. Podobne wątpliwości do-
tyczą zabiegów ureterorenoskopowych. Andersen [1], wykonując urete-
rorenoskopię sztywnym instrumentem, przeoczył 2 spośród 57 guzów
moczowodu, a u 4 osób spośród 18 rozpoznanie na podstawie wycinka
pobranego podczas URS nie pokrywało się z rozpoznaniem po leczeniu
chirurgicznym (2 x normalna śluzówka w czasie URS ? guz Ta, G2 po
chirurgii, 2 x guz G2 bez naciekania w endoskopii ? naciekanie stwier-
dzone w preparacie chirurgicznym). Podczas doświadczenia Kaufmana
zbyt mała wielkość wycinka powodowała trudności w ustaleniu prawi-
długiego rozpoznania u 4 spośród 9 chorych [25]. Trzeba wyraźnie po-
wiedzieć, że ryzyko niedoszacowania głębokości naciekania jest całko-
wicie realne i musi być brane pod uwagę, jeżeli planuje się leczenie za-
chowawcze.
Trzecim wreszcie ważnym problemem jest znalezienie odpowiedzi
na pytanie, czy wskazania do leczenia zachowawczego można roz-
szerzyć, stosując wlewki BCG i chemioterapeutyków. Udowodniono
bowiem, że radioterapia pooperacyjna nie ma wpływu na długość prze-
życia [37]. Stosowano głównie mitomycynę C [13,17, 33] i BCG [6, 22,
33, 48, 51, 56, 60]. Sposoby podawania leków były różne: przez prze-
tokę nerkową [13, 17, 60], przez cewnik moczowodowy wprowadzo-
ny do miedniczki, przez cewnik Foleya do pęcherza i powodujący
odpływ do miedniczki cewnik podwójnie zagięty [6, 51], do pętli Bric-
kera [48], do pęcherza z zapewniającym odpływ zespoleniem mied-
niczkowo-pęcherzowym [22]. Ponieważ przedostanie się szczepionki
BCG do krążenia może mieć bardzo poważne skutki (z zejściem śmier-
telnym włącznie), sposób podawania jest bardzo ważny. Leczenie moż-
na podjąć dopiero po ustąpieniu krwiomoczu. Prawidłowy odpływ
z miedniczki musi być zapewniony, a w czasie podawania szczepion-
ki należy unikać odpływu miedniczkowo-żylnego i miedniczkowo-
limfatycznego [60].
Martinez-Pineiro i wsp. [33], obserwowali nawroty u 20% chorych po
profilaktycznych wlewkach z BCG i mitomycyny C i u 40% pacjentów,
którzy nie zostali poddani leczeniu. Sharpe i wsp. [56] u 8 spośród 11 cho-
rych z rakiem śródnabłonkowym obserwowali normalizację cytologii pod-
czas 36 (średnio) miesięcy obserwacji. Podobne spostrzeżenia mieli Stu-
der i wsp. [60], leczenie było skuteczne (przez co najmniej 12 miesięcy)
u 6 spośród 8 chorych z rakiem śródnabłonkowym górnych dróg moczo-
wych. Orihuela i Smith [42] obserwowali nawroty u 16,6% chorych po
wlewkach BCG i u 86% nie leczonych. Podobne działanie obserwowali
inni [22, 48, 51].
Najlepszy lek, dawka czy droga podania nie są jeszcze ustalone, i na
ogół kopiuje się schematy wlewek dopęcherzowych. Czas trwania od-
powiedzi ciągle nie jest znany, ponieważ w większości doniesień obser-
wacje były zbyt krótkie [60]. Konieczne są bardziej precyzyjne informa-
cje z prospektywnych randomizowanych doświadczeń klinicznych.
Przed ich uzyskaniem leczenie to nie może być zalecane do rutynowego
stosowania.
Wydaje się, że główny postęp w leczeniu UUTT po wprowadzeniu
technik endourologicznych nastąpił w diagnostyce [59]. W czasie tych
zabiegów wieloogniskowość zmian może być ustalona znacznie do-
kładniej niż uprzednio w badaniach obrazowych, czy otwartych za-
biegach chirurgicznych. Z ograniczeniami, o których wspominano
powyżej, po raz pierwszy cały układ dróg moczowych jest dostępny
badaniu. Jak na razie, wiele zabiegów endourologicznych kończy się
nefroureterektomią lub zabiegiem otwartym. Dzieje się tak na ogół,
gdy guz ma średnicę większą niż 2 cm, ma charakter naciekający, a chi-
rurg wykonujący zabieg uznaje, że doszczętna resekcja nie jest możli-
wa w tym przypadku.
Z drugiej strony, zabieg endoskopowy umożliwia odłożenie decyzji
o nefroureterektomii do czasu uzyskania wyników badania histopato-
logicznego (śródoperacyjne nie zawsze są wiarygodne), czy nawet po-
wtórnego pobrania wycinków bezpośrednio po pierwszym zabiegu czy
w kilka miesięcy później, a może nawet do czasu pierwszej wznowy. Ta
możliwość weryfikacji w czasie umożliwi najprawdopodobniej zacho-
wanie niektórych nerek, które z powodu wątpliwości, czy właśnie z bra-
ku możliwości wiarygodnej kontroli ewolucji, byłyby wycięte w cza-
sach chirurgii tradycyjnej.
Czy ciągle wahamy się przed rozszerzaniem wskazań do leczenia
zachowawczego UUTT, czy też przeciwnie, uważamy, iż UUTT powin-
ny być leczone zachowawczo, metodami endourologicznymi, gdy
tylko to jest możliwe? Brak nam ciągle prospektywnych randomizowa-
nych prób klinicznych i odpowiednio długich obserwacji, aby odpowie-
dzieć dzisiaj na tak postawione pytanie.
WNIOSKI
1.Główny postęp w leczeniu UUTT po wprowadzeniu technik endo-
urologicznych dokonał się w zakresie diagnostyki.
2.Ureterorenoskopowe leczenie UUTT ze wskazań z wyboru (druga
nerka zdrowa) jest uzasadnione u chorych z ujemną cytologią przed-
operacyjną, guzami pojedynczymi o niskim stopniu zróżnicowania i za-
awansowania, średnicy nie przekraczającej 2 cm i prawidłowymi wy-
nikami biopsji ze śluzówki poza guzem. Dostęp przezskórny w leczeniu
tych chorych jest bardziej dyskusyjny i najprawdopodobniej wskazania
do niego są rzadkie. Dla tak dobranych chorych podstawą badań kon-
trolnych w okresie pooperacyjnym są badania cytologiczne moczu, ba-
dania obrazowe i sporadyczne badania endoskopowe.
3.Postęp, jaki dokonał się w miniaturyzacji sprzętu enoskopowego,
umożliwiający wizualizację całych dróg moczowych w trybie ambula-
toryjnym i w znieczuleniu miejscowym, wprowadzenie profilaktycznej
BCG i chemioterapii, a także fotokoagulacji laserowej umożliwia roz-
ciągnięcie wskazań z wyboru do chirurgii oszczędzającej nerkę u cho-
rych z UUTT, do nowotworów nieco bardziej zaawansowanych niż
wspomniane w punkcie 2. Należy jednak z całą mocą podkreślić, że nie
jest to leczenie rutynowe i w każdym przypadku chory musi brać świado-
my udział w decyzji terapeutycznej. W tej grupie chorych ścisła kontro-
la endoskopowa, najprawdopodobniej co 3 miesiące, jest bezwzględnie
konieczna.
4.U chorych z jedyną nerką, z UUTT obustronnymi, u chorych z nie-
wydolnością nerek i w złym stanie ogólnym, endourologiczne, zacho-
wawcze leczenie z konieczności, znajduje swoje najlepsze uzasadnienie.
Chorzy powinni być jednak poinformowani, że lepsze rokowanie co do
przeżycia może zapewnić im nefroureterektomia i przewlekłe dializy.
5.Wreszcie miejscowe paliatywne zniszczenie guza na drodze endo-
skopowej u chorych z rozsianą chorobą nowotworową, może być po-
mocne w opanowaniu krwawienia, zniesieniu przeszkody w odpływie
moczu i poprawie stanu wydolności nerek, co z kolei może umożliwić
bardziej agresywną chemioterapię systemową.

1. [1] Andersen, J. R., Kristensen, J. K.: Ureteroscopic management of transitio-
2. nal cell tumors. Scand. J. Urol. Nephrol. 1994, 28, 153-157.
3. [2] Andrews, P. E., Segura, J. W.: Renal pelvic explosion during conservative
4. management of upper tract urothelial cancer. J. Urol. 1991, 146, 407-408.
5. [3] Aso, Y., Ohtawara, Y., Suzuki, K., Tajima, A., Fujita, K.: Usefulness of
6. fiberoptic pyeloureteroscope in diagnosis of the upper urinary tract lesions. Urol.
7. Int. 1984, 39, 355-357.
8. [5] Bagley, D. H., Huffman, J. L., Lyon, E. S.: Fleiible Ureteropyeloscopy: diag-
9. nosis and treatment in the upper urinary tract. J. Urol. 1987, 138, 280-285.
10. [4] Badalment, R. A., O'Toole, R. V., Kenworthy, R, Young, D. C, Keyha-
11. ni-Rofagha, S., Simon, }., Perez, J. R, Drago, J. R.: Prognostic factors in
12. patients with primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.
13. J. Urol. 1990, 144, 859-863.
14. [6] Bagley, D. H., Rivas, D.: Upper urinary tract filling defects: flexible uretero-
15. scopic diagnosis. J. Urol. 1990, 143, 1196-1200.
16. [7] Blute, M. L., Segura, J. W., Patterson, D. E., Benson, R. C. Jr., Zincke,
17. H.: Impact of endourology on diagnosis and management of upper urinary tract
18. urothelial cancer. J. Urol. 1989, 141, 1298-1301.
19. [8] Bretheau, D., Lechevallier, E., Uzan, E., Rampal, M, Coulange, Ch.: Va-
20. leur des examens radiologiques dans le diagnostic et la stadiffication des tumeurs
21. de la voie excretrice urinaire superieure. Progres en Urologie 1994, 4, 966-973.
22. [9] Chabrit, L., Gendreau, M.-Ch., Mee, S., Cukier, J.: Tumors of the upper
23. urinary tract: 10 years of experience. J. Urol. 1991, 146, 1243-1246.
24. [10] Chiang, P. H., Huang, M. S., Tsai, Ch. J? Tsai, M. T., Huang, Ch. H.,
25. Chiang, Ch. R: Transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter in
26. Taivan. Cancer 1993, 71, 3990-3992.
27. [11] Chów, N.-H., Tzai, T.-Z., Cheng, H.-L., Chan, S. H., Lin, J. S.-N.: Uri-
28. nary cytodiagnosis: Can it have different Prognostic implication than a diagno-
29. stic test? Urol. Int. 1994, 53, 18-23.
30. [12] Droller, M. J.: Editorial comments. J. Urol. 1991, 146, 703.
31. [13] Eastham, J. A., Huffman, J. L.: Techniąue of Mitomycin C instillation in the
32. treatment of wper urinary tract urothelial tumors. J. Urol. 1993, 150, 324-325.
33. [14] Elliott, D. S., Blute, M. L., Patterson, D. E., Bergstralh, E. }., Segura, J.
34. W.: Long-term follow-up of endoscopically treated upper urinary tract transi-
35. tional cell carcinoma. Urology 1996, 47, 819-825.
36. [15] Fernandes Gonzales, I., Garcia Cuerpo, E., Serrano Pscual, A., Bur-
37. gos Revilla, J., Lovaco Castellano, R: Tratamiento endourologico del tu-
38. mor de urotelio superior: resultados y evolucion. Actas Urol. Esp. 1992, 16,
39. 788-795.
40. [16] Ferris, D. O., Daut, R. V.: Epithelioma of the pelvis of a Solitary kidney tre-
41. ated by electrocoagulation. J. Urol. 1948, 59, 577-579.
42. [17] Gaboardi, F., Bozzola, A., Dotti, E., Galii, L.: Conservative treatment of
43. upper urinary tract tumors with Nd.Yag laser. J. Endourol. 1994, 8, 37-41.
44. [18] Garufi, A., Priolo, G. D., Coppolino, F., Giammusso, B., Materazzo,
45. S.: Valutazione con tomografia computerizzata dei carcinomi uroteliali delie vie
46. escretrici urinarie superiori. Radiol. Med. 1993, 86, 489-495.
47. [19] Gerber, G. S., Lyon, E. S.: Endourological management of upper tract uro-
48. thelial tumors. J. Urol. 1993, 150, 2-7.
49. [20] Grossman, H. B., Schwartz, S. L., Konnak, J. W.: Ureteroscopic treatment of
50. urothelial carcinoma of the reter and renal pelvis. J. Urol. 1992, 148, 275-277.
51. [21] Heney, N. N., Nocks, B. N., Daly, I. }., Blitzer, P. H., Parkhurst, E. C:
52. Prognostic factors in carcinoma of the ureter. J. Urol. 1981, 125, 632-636.
53. [22] Herr, H. W.: Durable response of a carcinoma in situ of the renal pelvis to topi-
54. cal Bacillus Calmette-Guerin. J. Urol. 1985, 134, 531-532.
55. [23] Huffman, J. L.: Ureteroscopic management of transitional cell carcinoma of
56. the upper urinary tract. Urol. Clin. North Am. 1988, 15, 419-424.
57. [24] Kannan, V.: Papillary Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:
58. a cytological review. Diagn. Cytopathol. 1990, 6, 204-209.
59. [25] Kaufman, R. P. Jr., Carson, C. C: Ureteroscopic management of transitio-
60. nal cell carcinoma of the ureter using the neodymium-YAG laser. Lasers Surg.
61. Med. 1993, 13, 625-628.
62. [26] Keeley, F. X., Kulp, D. A., Bibbo, M., McCue, P. A., Bagley, D. H.: Dia-
63. gnostic accuracy of ureteroscopic biopsy in upper tract transitional cell carcino-
64. ma. J. Urol. 1997, 157, 33-37.
65. [27] Keeley, F. X., Bibbo, M., Bagley, D. H.: Ureteroscopic treatment and surueil-
66. lance of upper urinary tract trasitional cell carcinoma. J. Urol. 1997, 157, 1560-
67. -1565.
68. [28] Krogh, ]., Kvist, E., Rye, B.: Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract:
69. Prognostic variables and post-operative recurrences. Br. J. Urol. 1991, 67, 32-36.
70. [29] Lee, S.-H., Lian, J. S.-N., Tzai, T. S., Chów, N.-H., Tong, Y.-Ch., Yang,
71. W.-H., Chang, Ch.-Ch., Cheng, H.-L.: Prognostic factors of primary transi-
72. tional cell carcinoma of the upper urinary tract. Eur. Urol. 1996, 29, 266-271.
73. [30] Leitenberger, A., Beyer, A., Altwein, J. E.: Organ-sparing treatment for
74. ureteral carcinoma. Eur. Urol. 1996, 29, 272-278.
75. [31] Lim, D. J., Shattuck, M. C, Cook, W. A.: Pyelovenous lymphatic migra-
76. tion of transitional cell carcinoma following flexible ureterorenoscopy. J. Urol.
77. 1993, 149, 109-111.
78. [32] Loże, J. F., Ducassou, J., Hermanowicz, M., Serment, G., Richaud,
79. C: Les tumeurs de la voie excretrice haute. J. d'Urol. 1984, 90, 111-116.
80. [33] Martinez-Pineiro, J. A., Togores, L. H., Martinez-Pineiro, L., Cozar
81. Olmo, J. M., Moreno, J. A.: Cirugia endourologica de los tumores urothelia-
82. les del aparato urinaria superior. Arch. Esp. Urol. 1991, 44, 529-539.
83. [34] Mazeman, E.: Tumours of the upper urinary tract calyces, renal pelvis and
84. ureter. Eur. Urol. 1976, 2, 120-128.
85. [35] Mazeman, E., Biserte, J.: Renal-sparing treatment of upper-tract urothelial
86. tumors. Curr. Opin. Urol. 1994, 4, 168-173.
87. [36] Mazeman, E., Gilliot, P.: Upper urinary tract tumors, [w:] Clinical Urology.
88. J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994, 374-383.
89. [37] Maulard-Durdux, C, Dufour, B., Henneąuin, C, Chretien, Y., Vignes,
90. B., Droz, D., Delanian, S., Housset, M.: Postoperatwe radiation therapy in 26
91. patients with invasive transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: no im-
92. pact on survival? J. Urol. 1996,155,115-117.
93. [38] Murphy, D. M., Zincke, H., Furlow, W. L.: Primary grade 1 transitional cell
94. carcinoma of the renal pelvis and ureter. ]. Urol. 1980,123, 629-631.
95. [39] Nesa, S., Cosyns, J. P, Saleh, A., Wese, F. X., Opsomer, R. ]., Dardenne,
96. A., Lorge, F., Van Cangh, P. J.: Traitement percutane des tumers du haut appareil
97. urinaire. Acta Urol. Belg. 1995, 63,43-51.
98. [40] Olesen, S., Nielsen, J. B.: Endoscopic diagnosis and treatment of urothelial tu-
99. mors of the upper urinary tract. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 1995,172,11-13.
100. [41] Orihuela, E., Crowley, A. R., Smith, A. D.: Percuteneous management of renal
101. pehis transitional cell carcinoma (TCCA). J. Urol. 1986, 135, 164A.
102. [42] Orihuela, E., Smith, A. D.: Percutaneous treatment of transitional cell carci-
103. noma of the upper urinary tract. Urol. Clin. North Am. 1988, 15, 425-431.
104. [43] Pagano, F.: Conservative treatment of lower ureteral tumor: modified uretero-
105. neocystostomy for upper urinary tract endoscopic control. J. Urol. 1984, 132,
106. 555-557.
107. [44] Perez-Castro Elendt, E., Martinez-Pineiro A. ].: La Ureterorenoskopia
108. transurethral. Arch. Esp. Urol. 1980, 33, 3-9.
109. [45] Petkovic, S. D.: A pleafor conservative operation for ureteral tumors. J. Urol.
110. 1972, 107, 220-223.
111. [46] Petterson, S., Brynger, H., Henriksson, Ch., Johansson, S. L., Nilson,
112. A. E., Ranch, T.: Treatment of urothelial tumors of the upper urinary tract by
113. nephroureterectomy, renal autotransplantation, and pyelocystostomy. Cancer
114. 1984, 54, 379-386.
115. [47] Puigvert, A.: Chirurgie conseroatrice dans les tumeurs de Yappareil urinaire
116. superieur. Lyon Chirurgical 1969, 65, 285-292.
117. [48] Ramsey, J. C, Soloway, M. C: Instillation of Bacillus Calmette-Guerin into
118. the renal pelvis of a Solitary kidney for the treatment of transitional cell carci-
119. noma. J. Urol. 1990, 143, 1220-1224.
120. [49] Schilling, A., Bowering, R., Keiditsch, E.: Use of neodymium-YAG laser
121. in the tretment of ureteral tumors and urethral condylomata acuminata. Eur.
122. Urol. 1986, 12 (supl.) 30-33.
123. [50] Schmeller, N. T., Hofstetter, A. G.: Laser treatment of ureteral tumors. ].
124. Urol. 1989, 141, 840-843.
125. [51] Schoenberg, M. P., Van Arsdalen, K. N., Wein, A. J.: The management of
126. transitional cell carcinoma in Solitary renal units. ]. Urol. 1991, 146, 700-703.
127. [52] Seaman, E. K., Slawin, K. M., Benson, M. C: Treatment options for upper
128. tract transitional cell carcinoma. Urol. Clin. North Am. 1993, 20, 349-354.
129. [53] Segura, J. W.: Editorial comments. J. Urol. 1990, 143, 904-905.
130. [54] Segura, J. W.: Editorial: ureteroscopy. J. Urol. 1997, 157, 2084.
131. [55] Seldenrijk, C. A., Verheggen, W. J. H. M., Veldhuisen, R. W., Blok, A. P.
132. R., Ooms, E. C. M.: Use of cytomorphometry and cytology in the diagnosis of
133. transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Acta Cytologica 1987,
134. 31, 137-142.
135. [56] Sharpe, J. R., Duffy, G., Chin, J. L.: Intrarenal Bacillus Calmette-Guerin
136. therapy for upper urinary tract carcinoma in situ. ]. Urol. 1993, 149, 457-460.
137. [57] Smith, A. D., Orihuela, E., Crowley, A. R.: Percutaneous management of
138. renal pelvic tumors: a treatment option in selected cases. J. Urol. 1987, 137,
139. 852-856.
140. [58] Streem, S. B., Pontes, E. J.: Percutaneous management of upper tract trans-
141. itional cell carcinoma. J. Urol. 1986, 135, 773-775.
142. [59] Streem, S. B., Pontes, E. ]., Novick, A. C, Montie, J. E.: Ureteropyelo-
143. scopy in the evaluation of upper tract filing defects. J. Urol. 1986, 136, 383-
144. -385.
145. [60] Studer, U. E., Casanovą, G., Kraft, R., Zingg, E. J.: Percutaneous Bacil-
146. lus Calmette-Guerin perfusion of the upper urinary tract for carcinoma in situ.
147. J. Urol. 1989, 142, 975-977.
148. [61] Tasca, A., Zattoni, F.: The case for a Percutaneous approach to transitional
149. cell carcinoma of the renal pehis. J. Urol. 1990, 143, 902-905.
150. [62] Tomera, K. M., Leary, F. J., Zincke, H.: Pyeloscopy in urothelial tumors.
151. J. Urol. 1982, 127, 1088-1089.
152. [63] Valigant, Ch., Marechal, J.-M., Rouviere, O., Gelet, A., Martin, X.,
153. Castagnola, Ch., Lyonnet, D., Dubernard, J.-M.: Apport de la tonoden-
154. sitometrie dans la stadification des tumeurs urotheliales de la voie excretrice
155. superieure. Importance de la mesure du diametre tumoral. Prog. Urol. 1997, 7,
156. 217-224.
157. [64] Vest, S. A.: Conservative surgery in certain benign tumors of the ureter. J. Urol.
158. 1945, 53, 97-121.
159. [65] Wallace, D. M. A., Wallace, D. M., Whitfield, N., Hendry, W. F.,
160. Wickham, J. E. A.: The late results of conservative surgery for upper tract
161. urothelial carcinomas. Br. J. Urol. 1981, 53, 537-541.
162. [66] Woodhouse, C. R. }., Kellet, M. }., Bloom, H. J. G.: Percutaneous renal
163. surgery and local radioterapy in the management of renal pełnie transitional
164. cell carcinoma. Br. J. Urol. 1986, 58, 245-249.
165. [67] Zungri, E., Chechile, G., Algaba, F., Diaz, I., Vila, F., Castro, C: Treat-
166. ment of transitional cell carcinoa of the ureter: Is the controuersy justified. Eur.
167. Urol. 1990, 17, 276-280.