PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OCENA PRZYDATNOŚCI UROGRAFII, ULTRASONOGRAFII I TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ W ROZPOZNAWANIU NOWOTWORÓW Z NABŁONKA PRZEJŚCIOWEGO GÓRNYCH DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

autorzy

Tomasz Demkow, Grzegorz Madej, Wojciech Rogowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. G. Madej
Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Dyrektor: prof. dr hab. med. A. Kułakowski

słowa kluczowe

nerka moczowód rak przejściowokomórkowy urografia ultrasonografia tomografia komputerowa

streszczenie

Wstęp. Nowotwory z nabłonka przejściowego najczęściej występują w pęche-
rzu, rzadziej w nerce i moczowodzie (w stosunku 51:3:1). W pracy oceniono
przydatność urografii, tomografii komputerowej (TK) i ultrasonografii (USG) w roz-
poznaniu nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych.
Materiał i metody. Operowano 15 chorych z rakiem przejściowokomórkowym
nerki i/lub moczowodu. U wszystkich chorych przed leczeniem wykonano uro-
grafię, badanie ultrasonograficzne dróg moczowych, cystoskopię, a u 7 osób
? dodatkowo tomografię komputerową.
Wyniki. Podczas badania USG wykazano obecność guza u 11 chorych, na
podstawie urografii?u 6pacjentów, a na podstawie TK?u 5osób.
Wnioski. 1. Wykonanie badania USG dróg moczowych może być pomocne
w wykrywaniu nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych.
Wartość diagnostyczna USG zależy jednak w dużym stopniu od doświadczenia
osoby wykonującej badanie. 2. Zła jakość zdjęć lub brak zdjęć warstwowych
i skośnych
z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych.

WSTĘP
Nowotwory z nabłonka przejściowego najczęściej występują w pęche-
rzu, rzadziej w nerce i moczowodzie (w stosunku 51: 3 :1) [9]. Rak przej-
ściowokomórkowy nerki stanowi 4-9% wszystkich nowotworów tego na-
rządu [6]. Najczęstszym objawem nowotworu z nabłonka przejściowego
nerki lub moczowodu jest krwiomocz lub krwinkomocz (70-95%) [5, 6].
Ból w okolicy lędźwiowej spowodowany utrudnieniem odpływu moczu
występuje u 8-40% chorych [6]. U połowy osób z rakiem miedniczki ner-
kowej należy podejrzewać współistnienie raka pęcherza lub moczowodu.
Rozpoznanie różnicowe obejmuje kamicę bezcieniową dróg moczowych,
skrzepy krwi, torbielowate zapalenie moczowodu, torbiele okołomiedni-
czkowe, raka jasnokomórkowego nerki naciekającego układ kielichowo-
miedniczkowy. Celem pracy była ocena przydatności urografii, tomogra-
fii komputerowej (TK) i ultrasonografii (USG) w rozpoznaniu nowotworów
z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych.
MATERIAŁ I METODY
Od kwietnia 1995 roku do sierpnia 1997 roku w Klinice Nowotwo-
rów Układu Moczowego Instytutu Onkologii AM w Warszawie opero-
wano 103 chorych z powodu nowotworów górnych dróg moczowych.
U 13 pacjentów rozpoznano raka przejściowokomórkowego: w 11 przy-
padkach był to rak nerki, w 4 ? moczowodu (u 2 chorych stwierdzono
raka miedniczki i moczowodu). Pacjentom tym usunięto nerkę wraz
z moczowodem i częścią pęcherza wokół ujścia moczowodu. U 1 chore-
go z powodu raka przejściowokomórkowego moczowodu usunięto dol-
ną część moczowodu wraz z guzem i ponownie wszczepiono moczo-
wód do pęcherza. Jednej osobie z powodu zaawansowanego raka
pęcherza moczowego i raka moczowodu z nabłonka przejściowego usu-
nięto pęcherz wraz z nerką i moczowodem po stronie guza. Średni wiek
15 operowanych chorych wyniósł 61 lat (30-72 lat). Trzech pacjentów
w przeszłości leczyło się z powodu raka pęcherza moczowego. U 12 osób
pierwszym objawem choroby był krwiomocz lub krwinkomocz. U wszy-
stkich chorych przed leczeniem wykonano urografię, ultrasonografię
dróg moczowych i cystoskopię, a w 7 przypadkach ? dodatkowo to-
mografię komputerową.
WYNIKI
W 11 przypadkach w czasie badania USG wykazano guz układu kie-
lichowo-miedniczkowego nerki i/lub moczowodu. Na podstawie ba-
dania USG nie udało się potwierdzić obecności guza moczowodu u 3 cho-
rych i guza nerki u 1 osoby. Z kolei podczas badania urograficznego
(u 11 pacjentów wykonanego poza Instytutem Onkologii) stwierdzono
obecność nowotworu górnych dróg moczowych tylko u 6 chorych
(wszystkie przypadki raka nerki), a podczas TK ? u 5 chorych (4 przy-
padki raka nerki i 1 raka moczowodu). Na podstawie badania mikro-
skopowego usuniętego preparatu stwierdzono raka z komórek przej-
ściowych nerki w stopniu TaG2 u 3 chorych, T2G2 u 4 osób, T3G2 u 4 cho-
rych oraz raka z komórek przejściowych moczowodu w stadium TaGa
u 2 osób i TaG2 u 2 chorych. Po leczeniu operacyjnym 1 chorego podda-
no chemioterapii systemowej MVAC i 1 chorego radioterapii. W ciągu
14 miesięcy obserwacji (4-24 miesiące) 1 chory zmarł (4 miesiące po
usunięciu pęcherza moczowego, nerki i moczowodu po stronie lewej),
a u 3 chorych stwierdzono wznowę raka w pęcherzu moczowym.
OMÓWIENIE
Urografia nadal pozostaje podstawowym badaniem służącym do roz-
poznania nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczo-
wych, wyniki natomiast TK, USG i rezonansu magnetycznego (MNR)
są mniej przydatne w rozpoznaniu tej choroby [6,10]. Urografia wyko-
nana z powodu krwiomoczu lub krwinkomoczu (12 chorych z prezen-
towanej grupy) powinna zawierać zdjęcia warstwowe i ewentualnie sko-
śne (wykonane tylko u 3 osób z prezentowanej grupy).
Najczęstszym objawem widocznym na zdjęciach urograficznych jest
ubytek wypełnienia lub zwężenie (zniekształcenie) układu kielichowo-
-miedniczkowego nerki lub moczowodu (50-75% przypadków) [2,6]. Brak
czynności nerki stwierdza się w około 10% przypadków [3]. W prezento-
wanej grupie chorych zdjęcia urograficzne wykazały ubytek wypełnie-
nia w górnych drogach moczowych u 6 osób. Brak czynności nerki po
stronie guza stwierdzono u 2 chorych. Wykrycie guza na podstawie ba-
dania urograficznego zależy od wielkości zmiany (szczególnie trudne do
wykrycia są małe guzy usytuowane w kielichach mniejszych), jakości zdjęć
(która zależy m.in. od prawidłowego oczyszczenia jelit chorego, podania
odpowiedniej ilości kontrastu, jakości sprzętu radiologicznego, klisz itd.).
W grupie 30 chorych przedstawionych przez Williamsa na podstawie
urografii rozpoznano raka z nabłonka przejściowego górnych dróg moczo-
wych w 28 przypadkach [9]. Z kolei według Almgarda prawdopodo-
bieństwo wykrycia nowotworu moczowodu w grupie 41 chorych wyno-
siło 100% [1]. Według innych autorów dzięki urografii można wykryć 50-
-60% nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych
[8,10]. Zwiększona wykrywalność nowotworu górnych dróg moczowych
w czasie badania urograficznego łączy się z użyciem nowych środków kon-
trastowych i zastosowaniem nowej generacji aparatów rentgenowskich
(możliwość wykonywania zdjęć warstwowych i/lub skośnych).
Mała częstość wykrycia raka górnych dróg moczowych w prezento-
wanej grupie spowodowana jest złą jakością zdjęć radiologicznych, bra-
kiem zdjęć warstwowych i skośnych. Główną przyczyną nierozpozna-
nia nowotworu było uznanie urogramów za prawidłowe, mimo że nie
uwidoczniono całkowicie układów kielichowo-miedniczkowych nerek
i moczowodów.
Powszechnie uważa się, że wyniki badania ultrasonograficznego
najrzadziej, w porównaniu z rezultatami TK i urografii, prowadzą do wy-
krycia guzów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych [6, 7,
8, 10]. Uważa się, że badanie USG służy głównie do odróżnienia guza
od kamicy bezcieniowej oraz do oceny nieczynnej nerki [6, 7]. Wyniki
badania USG zależą od budowy anatomicznej chorego, objętości guza,
poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego nerki, a przede wszyst-
kim od doświadczenia i umiejętności wykonującego badanie. Tak do-
bre wyniki rozpoznania nowotworu górnych dróg moczowych w pre-
zentowanej grupie należy tłumaczyć umiejętnością i doświadczeniem
osoby, która wykonywała wszystkie 15 badań. Ze względu na subiek-
tywność badania USG uważamy jednak, że nie może ono zastąpić pra-
widłowo wykonanej urografii.
Badanie TK jest bardzo przydatne w ocenie węzłów chłonnych oraz
w ocenie rozległości nacieku nowotworowego sąsiednich narządów [6, 7].
Omawiając metody rozpoznania nowotworu z nabłonka przejściowego
górnych dróg moczowych, należy wspomnieć o wstępującej i zstępują-
cej ureteropielografii. Badania te nie były wykonywane w prezentowa-
nej grupie, ponieważ po wykonaniu urografii, ultrasonografii i tomo-
grafii komputerowej wykryto nowotwór górnych dróg moczowych na
podstawie co najmniej jednego z wyżej wspomnianych badań. Zwykle
wykonuje się je, gdy na podstawie urografii stwierdza się nieczynną
nerkę lub w przypadku podejrzenia guza moczowodu. Wadą tego ba-
dania jest możliwość rozsiewu komórek nowotworowych i wprowadze-
nia zakażenia. Według różnych autorów badanie to pozwala na wykry-
cie 75-90% nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg
moczowych [6, 8].
Pomimo wykonywania urografii, USG, TK, MNR nadal 10-20% no-
wotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych wykry-
wa się w trakcie zabiegu operacyjnego [6]. Wydaje się, że odsetek ten
zmniejszy się ze względu na coraz szersze stosowanie nefroskopów
i ureterorenoskopów. Według Blute’a i Mazemana prawdopodobieństwo
rozpoznania tego typu nowotworu przy użyciu nowoczesnego sprzętu
endourologicznego wynosi 80-90% [4,7]. Ocena wartości nowoczesnych
metod diagnostycznych górnych dróg moczowych (nefroskopia, Urete-
roskopia) nie jest jednak tematem prezentowanej pracy.
WNIOSKI
1.Badanie USG dróg moczowych może być przydatne do wykrywa-
nia nowotworów z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych.
Wartość diagnostyczna USG zależy jednak w dużym stopniu od do-
świadczenia osoby wykonującej badanie.
2.Zła jakość zdjęć lub brak zdjęć warstwowych (i skośnych) w bada-
niu urograficznym znacznie zmniejsza wykrywalność nowotworów
z nabłonka przejściowego górnych dróg moczowych .

piśmiennictwo

  1. [1] Almgard, L. E., Freedman, D., Ljungqvist, A.: Carcinoma of the ureter
  2. with special reference to malignancy grading and prognosis. Scand. J. Urol.
  3. Nephrol. 1973, 7, 165-167.
  4. [2] Babain, R. J., Johnson, D. E.: Carcinoma of the renal pehńs. Cancer Bull.
  5. 1979, 31, 21.
  6. [3] Batata, M., Grabstald, H.: Upper urinary tract urothelial tumors. Urol. Clin.
  7. North Am. 1976, 3, 79-86.
  8. [4] Blute, M. L., Segura, J. W., Patterson, D. E. i wsp.: Itnpact of endourolo-
  9. gy on diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cancer.
  10. J. Urol. 1989, 141, 1298.
  11. [5] Geerdsen, J.: Tumors of the renal pehis and ureter. Symptomatology, diagno-
  12. sis, treatment and prognosis. Scand. J. Urol. Nephrol. 1979, 13, 287-290.
  13. [6] Gillenwater, J. Y., Grayhack, J. T., Wowards, S. S. i wsp.: Adult and
  14. pediatric urology. Year Book Medical Publishers 1990, 537-542.
  15. [7] Krane, R. J., Siroky, M. B., Fitzpatrick, J. M: Clinical urology. J. B. Lippin-
  16. cott Company, 1994, 374-398.
  17. [8] Painvansalo, M., Merikanto, J., Mylla, V. i wsp.: Radiological and cyto-
  18. logical detection of renal pehic transitional-cell carcinoma. Rofo. Fortsch. Geb.
  19. Routgestr. Neuen Bildged. Verfahr. 1990, 153, 266-270.
  20. [9] Williams, C. B., Mitchell, J. P.: Carcinoma of the ureter - areview of 54
  21. cases. Br. J. Urol. 1973, 45, 377-387.
  22. [10] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia kliniczna, t. II. PZWL, Warszawa 1993,
  23. 402-407.