Uszkodzenia narządu moczowego w następstwie cięcia cesarskiego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

Z uszkodzeniami narządu moczo­wego w następstwie cięcia cesarskiego spotykamy się stosunkowo rzadko. Dotyczą one najczęściej pęcherza. Uszkodzenia moczowodu zdarzają się wyjątkowo. Uszkodzenia pęcherza i moczowodu mogą być rozpoznane w czasie wykonywania cięcia cesar­skiego i wówczas są zaopatrywane natychmiast. Dobrze zaopatrzone nie pozostawiają trwałych następstw. Częściej zdarza się jednak, że uszko-dzenia narządu moczowego nie zostają zauważone podczas zabiegu i ich na­stępstwem są przetoki maciczno-pę­cherzowe i maciczno-moczowodowe.

Obydwa rodzaje uszkodzeń po­wstają zazwyczaj w następujących okolicznościach: a) przy wykonywa­niu wtórnego cięcia cesarskiego gdzie warunki anatomiczne bywają zmie­nione, b) przy szyciu rany macicy w przypadkach kiedy cięcie poprzecz­ne zostało poprowadzone zbyt nisko, c) w następstwie pęknięcia do boków mięśnia macicy przy wydobywaniu dziecka, d) przy nieostrożnym ekstra-peritonizowaniu rany macicy.

Mechanizm powstawania przetok w następstwie cięcia cesarskiego bywa następujący: przy szyciu ściany ma­cicy lub w czasie ekstraperitonizacji linii szwów mięśnia macicy, pęcherz lub moczowód zostają przypadkowo uchwycone w szew. Przy dociąganiu, zwykle grubych i mocnych szwów ściana pęcherza lub moczowodu ulega uszkodzeniu i wytwarza się komuni­kacja między światłem macicy a pę­cherzem lub moczowodem.

Przetoki maciczno-pęcherzowe. Ist­nieją dwa rodzaje przetok maciczno-pęcherzowych: a) z nietrzymaniem moczu. Mocz wypływa bezwiednie z na ogół niezmienionego zewnętrzne­go ujścia szyjki macicy, b) bez nie­trzymania moczu, charakteryzujące się brakiem krwawień miesięcznych do pochwy. W okresie miesiączko­wym krew dostaje się przez przetokę do pęcherza i z moczem na zewnątrz. Niektórzy autorzy nazywają to menourią, a ten rodzaj przetoki zespo­łem Youssefa. Brak wyciekania mo­czu przez szyjkę macicy zdarza się najczęściej wówczas gdy otwór prze­toki maciczno-pęcherzowej znajduje się w trzonie macicy powyżej ujścia wewnętrznego (1, 2, 5, 6, 7, 9). Do chwili obecnej przetok maciczno-pę­cherzowych opisano nie więcej jak 30 (4, 8).

Dla ustalenia rozpoznania w przy­padkach przetok maciczno-pęcherzo­wych konieczna jest cystoskopia, fistu-logafia od strony pęcherza (środek cieniujący podajemy przez sondę mo­czowodową wprowadzoną do przetoki od strony pęcherza) oraz hysterogra­fia. Fistulografia od strony pęcherza i hysterografia wykazują komunikację między pęcherzem, a trzonem macicy. Urografia dożylna w tych przypad­kach odchyleń od normy nie wyka­zuje.

Leczenie przetok maciczno-pęche­rzowych jest wyłącznie operacyjne. Koagulacja kanału przetoki podawa­na w niektórych podręcznikach uro­logii jako metoda leczenia nie zdaje egzaminu. Najpewniejszą i dającą naj­lepsze wyniki w zamykaniu przetok maciczno pęcherzowych jest droga przezotrzewnowa i przezpęcherzowa. W większości przypadków usuwanie macicy nie jest konieczne.

Przetoki maciczno-moczowodowe są wielką rzadkością. W światowym piś­miennictwie opisanych jest ich kilka­naście. Z autorów polskich należy wymienić Gelbsteina i Zielińskiego (3, 10). Gelbstein opisał przypadek samoistnego zamknięcia przetoki na skutek ustania czynności nerki. Zie­liński uzyskał wyleczenie rozszerza­niem zwężonego odcinka moczowodu po uprzednim odbarczaniu nerki za pomocą wytworzonej czasowo prze­toki nerkowej.

Rozpoznanie przetoki moczowo­dowo-macicznej jest dość trudne. Po­stępowanie diagnostyczne jest w za­sadzie analogiczne jak w przypadkach przetok moczowodowo-pochwowych.

W niektórych przypadkach przetok maciczno moczowodowych możemy stwierdzić po wstrzyknięciu indygo-karminu dożylnie wypływanie barw­nika z ujścia zewnętrznego szyjki ma­cicy. Urografia wykazuje upośledzenie czynnościowe nerki i zastój po stronie przetoki. Hysterografia w tych przy­padkach zazwyczaj nie wykazuje ko­munikacji między macicą, a moczo­wodem.

Leczenie przetok maciczno-moczo­wodowych w większości przypadków wymaga postępowania operacyjnego. W rachubę wchodzi nefrektomia lub ureterocystoneotomia. Czasami nale­ży wykonać również ureterektomię. Usuwanie macicy nie jest potrzebne.

W ciągu ostatnich kilku lat leczy­liśmy w Oddziale Urologicznym Szpi­tala im. G. Narutowicza w Krakowie 3 przypadki przetok maciczno-pęche­rzowych i 1 przypadek przetoki ma-ciczno-moczowodowej powstałych w następstwie cięcia cesarskiego.

Trzy przypadki przetok maciczno-pęcherzowych były analogiczne. Do­tyczyły kobiet w wieku lat 34, 27 i 25. W dwóch przypadkach było to drugie z kolei cięcie cesarskie u danej pacjen­tki. W kilka dni po cięciu cesarskim stwierdzano u tych pacjentek wycie­kanie moczu przez pochwę. Przepro­wadzone w tych przypadkach badania urologiczne wykazywały: Urografia bez zmian. Cystoskopia: na tylnej ścianie pęcherza, poza trójkątem stwierdzano otwór przetoki. Fistulo­grafia od strony pęcherza wykazywała przeciekanie środka cieniującego do światła macicy (ryc. 1). Hysterografia wykazywała przedostawanie się środka cieniującego przez szyjkę i trzon ma­cicy do światła pęcherza (ryc. 2). Po wypełnieniu pęcherza indygokarmi-nem obserwowano wypływ zabarwio­nego płynu przez niezmienione ujście szyjki macicy. Sytuację anatomiczną w tych przypadkach przedstawia sche­matycznie ryc. 3. Wszystkie trzy przy­padki operowaliśmy na drodze przez-otrzewnowej i przezpęcherzowej. Prze­bieg operacji był następujący: Laparotomia. Po odsunięciu pętli jelit ku górze, a trzonu macicy ku przodowi odpreparowywano częściowo na tępo, a częściowo na ostro pęcherz od ma­cicy. To pozwalało na dotarcie do kanału przetoki, który przecinano. Po dokładnej ekstraperitonizacji miejsca przetoki, a następnie odświeżeniu i mobilizacji ściany pęcherza, otwór w pęcherzu zeszywano dwuwarstwowo pojedynczymi szwami katgutu chro­mowanego. Podobnie postępowano z otworem w macicy, zwracając uwagę aby nie zamknąć kanału szyjki macicy. Między linię szwów pęcherza, a linię szwów macicy wprowadzono odpo­wiednio zmobilizowaną blaszkę otrze­wnej. Drenaż przestrzeni podpęche-rzowej zakładano w dół przez przednie sklepienie pochwy. Otrzewną na głu­cho zamykano. Odprowadzenie mo­czu z pęcherza przez cewnik Foley'a Nr. 18 Charr. wprowadzony przez cewkę. Po 10 dniach cewnik usuwano. Przebieg pooperacyjny we wszystkich przypadkach był gładki. We wszyst­kich przypadkach uzyskaliśmy całko­wite wyleczenie: pacjentki nie moczą się, mocz oddają dobrze, miesiączkują prawidłowo.

Przypadek przetoki maciczno-mo­czowodowej dotyczył pacjentki lat 38. Po drugim z kolei cięciu cesarskim przez kilka dni pacjentka miała bóle w okolicy nerki prawej i gorączkowała do 39°. W 7 dniu po zabiegu wystą­piło wyciekanie moczu przez pochwę. Do badania urologicznego zgłosiła się dopiero po dwóch latach. Urcgra­fia dożylna: lewa nerka bez zmian, wydziela środek cieniujący prawidło­wo. Prawa nerka mało zbliznowaciała, brak wydzielania środka cieniującego. Stwierdza się nadciśnienie tętnicze, nerkopochodne w granicach 220/120 RR. Cystoskopia: pęcherz i ujścia moczowodowe bez zmian. Przy sondowaniu prawego moczowodu na wysokości 4 cm przeszkoda, której nie można pokonać. Badanie ginekologiczne wykazało, że pochwa i szyjka macicy są bez zmian patologicznych. Macica mała, słabo ruchoma. Prawe przymacicze skrócone i wyraźnie zgrubiałe. Z niezmienionej szyjki macicy wydobywa się okresowo wodo-jasny mocz.

Na tej podstawie rozpoznano pra­wostronną przetokę maciczno-moczowodową z nieczynną urograficznie nerką prawą i nadciśnieniem tętniczym. Sytuację anatomiczną w tym przypadku przedstawia schematycz­nie ryc. 4.

W tej sytuacji zdecydowano wyko­nanie prawostronnej nefrektomii. W czasie zabiegu stwierdzono małą, bliznowatą nerkę, natomiast moczo­wód był zgrubiały i znacznie posze­rzony. W czasie zabiegu, po odcięciu nerki, przez kikut moczowodu wyko­nano uretero-fistulcgrafie zstępującą (ryc. 5). Ponieważ moczowód był zna­cznie poszerzony i odpływ z niego utrudniony, pragnąc uchronić pac­jentkę przed ewentualną możliwością powstania ropniaka kikuta moczo­wodu, wykonano ureterektomię. Przebieg pooperacyjny był gładki. Uzyskano całkowite wyleczenie: pac­jentka nie moczy się, mocz oddaje pra­widłowo, miesiączkuje normalnie, ciś­nienie tętnicze powróciło do normy.

Piśmiennictwo

1. Cieśliński S., Leńko J., Sieroszewski J.: Przypadek przetoki pęcherzowo-macicznej. Gin. Pol., 1961, 573.
2. Cieśliński S., Leńko J., Sieroszewski J., Terlecka Z.: Fistules vesico-uterines. J. d'Urol., 1965, 71, 193.
3. Gelbstein M.: Przetoka maciczno-moczowodowa. Gin. Pol. 1937, 16, 484.
4. Hudson C: Vesico-uterine fistula following cesarean section J. Obst. Gynec. Brit. Comm., 1962, 69, 121.
5. Migas E.: Przetoka pęcherzowo-maciczna. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 1209, 41.
6. Netto N. R. Jr., Santos P. Q.: Youssef's Syndrome. Inter. Urol. Nephrol., 1975, 7, 2, 115.
7. Rangom A. C: La sindroma di Youssef. La fistola vesico-uterina. Min. Ginec, 1968, 20, 82.
8. Stolarczyk J.: Przetoka pęcherzowo-maciczna, Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 604.
9. Youssef A. F.: Menouria follo­wing lower segment cesarean section. Am. J. Obst. Gyn., 1957, 73, 759.
10. Zieliński J.: Przetoka moczowodowo-maciczna. Gin. Pol., 1962, 33, 853.

Adres autora

Jan Krakowski
ul. Siemiradzkiego 6/3
31-137 Kraków