PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

KOMENTARZ DO PRACY ANALIZA CZYNNIKÓW PROGNOSTYCZNYCH WPŁYWAJĄCYCH NA ODPOWIEDŹ GUZA NA NAPROMIENIANIE I WYNIKI LECZENIA U CHORYCH NA RAKA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

autorzy

Zev Wajsman
Division of Urology University of Florida, Gainesville

Bardzo trudno jest mi zaakceptować wnioski autorów z Instytutu On-
kologii. Ograniczę się tylko do najbardziej istotnych punktów krytycz-
nych, a następnie przedstawię moją opinię na temat roli napromieniania
w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego.
Praca jest wyraźnie retrospektywna i dlatego nie ma w niej istotnego
opisu metody selekcji pacjentów. Kto kwalifikował chorych do leczenia
napromienianiem? Czy wycinki z biopsji były analizowane przez patolo-
ga wyspecjalizowanego w patologii urologicznej? Dlaczego chorzy z no-
wotworem w stadium T1 byli zakwalifikowani do napromieniania, a nie
do TUR i chemio-immunoterapii dopęcherzowej?
Całkowita odpowiedź na napromienianie określana była na podstawie
cystoskopii i biopsji. Jak te biopsje wykonywano? Czy robiono głębokie
biopsje z miejsca, w którym poprzednio był nowotwór i czy biopsja ta za-
wierała mięśniówkę? Wiadomo przecież, że po TUR i napromienianiu no-
wotworów w stadium T2 i T3 u 30% pacjentów nawet w przypadku cał-
kowitej odpowiedzi w preparatach po cystektomii znajdujemy nowotwór
w głębokich warstwach błony mięśniowej. Podstawą oceny całkowitej od-
powiedzi powinno też być negatywne badanie cytologiczne. Negatywna
biopsja, a pozytywny wynik cytologii wskazuje na nie wykryty CIS.
W nowoczesnej praktyce urologii onkologicznej rola napromieniania
jest ograniczona do bardzo małej, wybranej grupy chorych.
U osób, u których choroba znajduje się w stadium T1 CIS, Ta, zastosowa-
nie napromieniania jest zupełnie nie do przyjęcia ze względu na brak sku-
teczności i z oczywistych powodów, ponieważ TUR i dopęcherzowa im-
munoterapią BCG jest skuteczniejsza i od wielu lat jest uważana za metodę
z wyboru w leczeniu chorych z nowotworami w powyższych stadiach.
Często używa się argumentów, że chorzy nie nadają się do leczenia
operacyjnego z uwagi na zły stan ogólny. W nowoczesnej chirurgii i przy
współczesnej wiedzy anestezjologów liczba chorych nie nadających się
do leczenia chirurgicznego jest minimalna.
Stadium T3 na pewno nie nadaje się do leczenia napromienianiem,
ponieważ wyleczalność w przypadku stosowania tej formy postępo-
wania jest niska, a śmiertelność w czasie radykalnych cystektomii wy-
nosi obecnie mniej niż 2%. Najbardziej niepokojąca jest opinia wielu
radioonkologów, że idealnym kandydatem do leczenia napromienianiem
jest chory z nowotworem w stadium T2, bez cech zastoju w górnych
drogach moczowych z brodawczakowatym typem wzrostu. Dodają do
tego, że jeśli w czasie TUR usunięto całkowicie nowotwór, to chorzy ci
również są kandydatami do leczenia napromienianiem. Ostatnio opisa-
no 65-78% przeżycia odpowiednio dobranych chorych z nowotwora-
mi w stadium T2 i T3 w przypadkach, gdy jedynym leczeniem był TUR!
Pęcherz udało się zachować w 73% takich przypadków [1, 2]. Nawet
w najbardziej optymistycznych przypadkach tylko 60% chorych ma
całkowitą odpowiedź na napromienianie, a u ponad 50% dochodzi do
wznowy, często w postaci CIS. Napromienianie może dawać niezłe
wyniki w przypadku miejscowej kontroli guza, nie daje natomiast po-
prawy przeżycia, nawet w kombinacji z chemioterapią przy użyciu
CDDP. W przeciwieństwie do nowotworów stercza w nowotworach
pęcherza moczowego z zajętą mięśniówką istnieje wiele opcji leczni-
czych.
Polscy urolodzy szeroko stosują operacje wytwórcze pęcherzy jelito-
wych po cystektomii, co w oczywisty sposób zmniejsza negatywne na-
stawienie chorych do radykalnych metod operacyjnych. Radykalna cy-
stektomia jest najlepszą metodą zapobiegania miejscowym wznowom
i daje najlepsze rezultaty przeżycia [3]. Jeśli okaże się w wyniku dokład-
nego i ostrożnego doboru, że chory nie nadaje się do operacji usunięcia
pęcherza, to takie alternatywne postępowanie, jak radykalna TUR, czę-
ściowe usunięcie pęcherza i napromienianie mogą być rozważane. Na-
promienianie może być też nieznacznie pomocne w leczeniu paliatyw-
nym, ale stosowanie napromieniania jako alternatywy w stosunku do
radykalnej cystektomii jest nie do przyjęcia, ponieważ może odebrać cho-
remu jedyną szansę na wyleczenie.

piśmiennictwo

  1. [1] Herr, W.: Conservative management of muscle infiltrativ bladder cancer - prospec-
  2. twe experience. J. Urol. 1987,138,1162.
  3. [2] Solsona, E. i wsp.: Feasibility of TUR for muscle infiltrating cancer of bladder
  4. - prospectwe study.J. Urol. 1992,147,1513.
  5. [3] Wajsman, Z.: Is there a role for rediation therapy in the treatment of invasive
  6. bladder cancer. Editorial article. J. Urol. 1997,157,1647-1648.