PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z VII EUROPEJSKIEGO ZIMOWEGO FORUM UROLOGICZNEGO, DAVOS, 14-19 LUTEGO 1998
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/3.

autorzy

Marek Wyczółkowski
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Krakowie
Ordynator Oddziału: dr med. Z. Piasecki

W dniach 14-19 lutego 1998 r. uczestniczyłem w VII Europejskim Zimo-
wym Forum Urologicznym. Obrady odbywały się, tak jak poprzednio,
w Centrum Kongresowym w Davos.
Profesor A. Mundy z Londynu omówił metodę użycia wolnego autolo-
gicznego przeszczepu błony śluzowej policzka do operacyjnego lecze-
nia zwężeń cewki moczowej. Profesor przedstawił również własny po-
gląd na temat odprowadzenia moczuu chorych po cystektomii sposobem
Mainz I. Według autora, w porównaniu z klasyczną ureterosigmoide-
ostomia, w metodzie tej rzadziej występują odpływy wsteczne i zabu-
rzenia równowagi kwasowo-zasadowej.
Analizując problem nietrzymania moczu u dorosłych, radził polegać
bardziej na dokładnym wywiadzie niż na badaniach urodynamicznych.
W przypadku pęcherza neurogennego mamy do czynienia w 30% z nad-
czynnością wypieracza, w 66% z jego niedoczynnością, a w 10% z osła-
bieniem zwieracza. W pierwszym przypadku dobre wyniki uzyskuje
się podając antycholinergiki. W trzecim przypadku w czystych formach
pozostaje tylko leczenie chirurgiczne, po którym niestety każdy chory
ma powikłania w ciągu 10 lat.
Autor omówił znaczenie metafilaksji kamicy nerkowej w dobie roz-
powszechnienia ESWL. Podkreślił większe znaczenie poziomu szczawia-
nów we krwi niż samego wapnia oraz poziomu cytrynianów w moczu,
jako najważniejszych inhibitorów krystalizacji.
Omawiając metody farmakoterapii gruczolaka stercza, wysunął wnio-
sek, iż największym osiągnięciem ostatnich 15 lat jest wynalezienie placebo.
Przedstawił pryncypia leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych:
a) wycięcie przetoki, b) zszycie bez napięcia, c) interpozycja zdrowej
tkanki pomiędzy zeszyte ściany pęcherza i pochwy, tj.: sieci większej
w przypadku dostępu brzusznego i płata tłuszczowego z wargi sromo-
wej większej w przypadku dostępu pochwowego. Autor proponuje lecze-
nie operacyjne jak najwcześniej ? zanim w brzegach przetoki powsta-
nie tkanka włóknista. Za takim postępowaniem przemawiają również
względy psychologiczne.
Profesor R. Krane z Bostonu przedstawił możliwości zastosowania
leków doustnych w leczeniu impotencji. Szczególną nadzieję prof. Kra-
ne wiąże z zastosowaniem Sildenafilu, który hamując izoenzym 5-fosfo-
diesterazę, zwiększa poziom cyklicznego GMP, który powoduje relaksa-
cję mięśniówki gładkiej ciał jamistych prącia. Autor stosuje również
apomorfinę (antagonista dopaminoergiczny), fentolaminę i fenoksy-
benzaminę (a adrenolityki), które podaje w kombinacji odpowiednio 50
i 10 mg na dobę, uzyskując erekcję u 32% leczonych (placebo ? 13%).
Trazodon, środek przeciwdepresyjny, w dawce 50-150 mg na dobę po-
zwala uzyskać dobry efekt u 64% chorych.
Autor przedstawił współczesne dane na temat immunoterapii prze-
rzutowego raka nerki. W jego badaniach, obejmujących 215 pacjentów,
po leczeniu IL-2 uzyskał 22% pozytywnych i 7% całkowitych odpowie-
dzi trwających 23 miesiące. Według danych z piśmiennictwa leczenie
wysokimi dawkami IL-2 przynosi 16% pozytywnych odpowiedzi, a ma-
łymi ? 11% pozytywnych odpowiedzi. Leczenie interferonem według
autora daje pozytywną odpowiedź w 10-15%, a najlepsze wyniki uzy-
skuje się w leczeniu interferonem u chorych z przerzutami do płuc. Sto-
sując kombinację interferonu i IL-2, autor uzyskał 17% pozytywnych od-
powiedzi (w piśmiennictwie 22%).
Odnośnie do obecnie badanych metod leczenia, takich jak LAK (lim-
phokin-activated killer) i TIL (tumor infiltrating lymphcytes), nie udowodnio-
no jeszcze ich skuteczności. Leczenie genetyczne, mające polegać na wpro-
wadzeniu do komórek guza materiału genetycznego, jest obecnie w fazach
wstępnych badań eksperymentalnych.
Korzystne wyniki uzyskuje się, stosując iniekcje do ciała jamistego
środków wazoaktywnych, takich jak fentolaminą, papaweryna i pro-
staglandyna Ej oraz polecana przez autora kombinacja PGT + fentola-
miną lub PG, + papaweryna. W pracy obejmującej obserwację 638 cho-
rych, u których stosowano wstrzyknięcia PGEV wystąpiły powikłania
w postaci bólów prącia u 343 z nich, a krwiaka u 57 chorych. Do rzad-
szych powikłań należy przedłużona erekcja (do 6 godzin), priapizm i two-
rzenie się zwłóknień w miejscu wstrzyknięć.
Dalej autor omówił wpływ zabiegów chirurgicznych w miednicy
mniejszej na funkcję pęcherza moczowego. Upośledzenie funkcji pęche-
rza występuje po brzuszno-kroczowej resekcji prostnicy u 20-68% cho-
rych, po proktokolektomii u 10-20%, po niskiej przedniej resekcji u 20-
25% i po radykalnej histerektomii u 16-80%. Oprócz powszechnie przyj
mowanego patomechanizmu zaburzeń polegających na przecięciu ner-
wów wegetatywnych, autor podkreślił znaczenie dewaskularyzacji pę-
cherza. Przedstawił doświadczenie na królikach, u których podwiązanie
tętnicy biodrowej wewnętrznej powoduje przerost tkanki włóknistej
w ścianie pęcherza moczowego.
Omawiając chirurgiczne leczenie choroby Peyroniego, wykazał, że
osiąga lepsze wyniki uzupełnienia wyciętej osłonki białawej ciała jami-
stego wolnym przeszczepem skóry niż po operacji Nesbita. Autor za-
leca operowanie tylko takich chorych, u których występuje wyraźne upo-
śledzenie funkcji. Próby leczenia choroby Peyroniego metodą ESWL
przynoszą subiektywną poprawę u 33% chorych.
Doktor R. J. Nijman z Nimegen przedstawił problemy urologicznej
diagnostyki prenatalnej ze szczególnym uwzględnieniem wskazań do
przerwania ciąży. Wobec uzyskiwanych obecnie dobrych wyników lecze-
nia wynicowania pęcherza moczowego i uropatii obstrukcyjnej, wska-
zania do przerwania ciąży przy stwierdzeniu tych schorzeń pozostają
problematyczne.
Przedstawił współczesne problemy diagnostyki prenatalnej zabu-
rzeń w odpływie moczu, w której szczególne znaczenie ma zmniej-
szenie ilości wód płodowych. Wyniki leczenia wewnątrzmacicznego
są złe. Wytworzenie przetoki pęcherzowo-owodniowej w przypadku
przeszkody podpęcherzowej może przynieść dobre rezultaty, ale jest
to tylko próba zapobieżenia dalszej destrukcji nerek. W diagnostyce
prenatalnej podstawą rozpoznania uropatii zaporowej jest ultrasono-
grafia (USG), która powinna być wykonana nie wcześniej niż w 4. dniu
życia, z uwagi na wcześniejsze odwodnienie noworodka. Stwierdze-
nie nieprawidłowości w czasie USG determinuje wykonanie dalszych
badań, takich jak GFR i cystouretrografia mikcyjna. W przypadku jed-
nostronnego zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego, jeżeli
czynność nerki jest mniejsza niż 10%, należy w 4. tygodniu życia wyko-
nać przezskórną nefrostomię, a następnie, jeżeli czynność nerki popra-
wia się, wykonać pyeloplastykę, a w przeciwnym wypadku nefrektomię.
Moczowód olbrzymi powinien być leczony już w 4. tygodniu życia przez
założenie przezskórnej przetoki nerkowej lub cewnika double J, jeżeli
czynność nerki jest obniżona do 10%.
W leczeniu zastawek cewki tylnej doraźnie dr Feitz proponował zało-
żenie cystostomii lub ureterocutaneostomii sposobem Sobera, a ostatecz-
nie na drodze endoskopowej elektroresekcję lub przecięcie zastawek.
Elektroresekcja zdaniem autora wiąże się z dużym ryzykiem uszko-
dzę.aia cewki moczowej.
Doktor Nijman przedstawił kilka własnych poglądów na temat nie-
trzymania moczu u dzieci. Najczęściej jest to tzw. nietrzymanie zwy-
czajowe, wynikające z braku koncentracji, które występuje częściej u chłop-
ców.U dziewczynek częściej spotyka się niestabilność pęcherza
(charakterystyczne ściskanie nóg). Obowiązuje USG i uroflometria. Cy-
stometria u dzieci jest obarczona dużym błędem z uwagi na brak współ-
pracy. Leczenie u dzieci z nadaktywnym wypieraczem polega na poda-
waniu środków antycholinergicznych, antybiotyków, a blokerów oraz
wdrożeniu stałego systemu oddawania moczu.
Profesor Brawer z Seattle przedstawił własny pogląd na temat warto-
ści diagnostycznej PSA w aspekcie wykorzystania nowych, bardziej spe-
cyficznych oznaczeń tego antygenu (gęstość PSA, zmienność poziomu
PSA w czasie i w zależności od wieku). Przedstawił bardzo ciekawą
krytykę PSAD: jeżeli wzrasta wielkość gruczołu krokowego, to zwięk-
sza się prawdopodobieństwo pobrania podczas biopsji tkanki bez utka-
nia raka. U chorych z dużym sterczem prawdopodobieństwo trafienia
na bezrakową tkankę będzie zatem podobne do prawdopodobieństwa
uzyskania takiej tkanki u osób z mniejszym gruczołem pod warunkiem,
że pojawią się większe zmiany nowotworowe, co z kolei wiąże się z wy-
ższym poziomem PSA. Zdaniem prof. Brawera, tylko oznaczanie sto-
sunku PSA wolnego do związanego daje szansę na zwiększenie swo-
istości testu i zmniejszenie ilości niepotrzebnych biopsji.
Profesor Brawer podsumował współczesne poglądy na temat diagno-
styki, a następnie leczenia guzów nerek, które zostały wykryte przy-
padkowo podczas wykonywania USG z innych powodów i ocenił je
na 25-40% przypadków. Dokładność technik diagnostycznych, według
autora, wynosi: USG – 78%, TK – 72%, angiografia – 57%, urografia
? 59%. Jeżeli brak dolegliwości bólowych przy prawidłowych warto-
ściach fosfatazy alkalicznej, to nie ma wskazań do wykonywania RTG
kości. Przewaga rezonansu magnetycznego (MRN) przy istnieniu moż-
liwości obrazowania wielopłaszczyznowego polega na łatwiejszym roz-
poznawaniu żylnych czopów nowotworowych. Według AJCC {Ameri-
can Joint Committae on Cancer) 5-letnie przeżycie wynosi 65-85% dla
guzów TiNo, 45-80% dla guzów T^, 15-35% dla guzów T3 A, B lub C.
Obecność przerzutów zmniejsza 5-letnie przeżycia do 10%. Według ostat-
nich badań EORTC, wykonywanie dodatkowo linfadenektomii nie po-
prawia wyników leczenia. W przypadku nefrektomii częściowej nawroty
miejscowe występują w 4-10% chorych. Kwalifikacja do takiego lecze-
nia tylko małych (poniżej 4 cm) guzów zmniejsza odsetek nawrotów do
2%. Przeżycia 5-letnie wynoszą 94%. Brak obecnie danych o istnieniu
skutecznym leczeniu uzupełniającym lub radioterapii. U chorych, u któ-
rych równocześnie z rozpoznaniem guza nerki stwierdzono przerzuty,
nefrektomia jest wskazana, ponieważ przedłuża życie, redukuje masę
tkanki nowotworowej, likwiduje objawy miejscowe i polepsza komfort
przeżycia. Pięcioletnie przeżycia po chirurgicznym usunięciu pojedyn-
czych przerzutów, według różnych autorów, wahają się od 13 do 34%.
Doktor Plassman z Nijmegen przedstawił ciekawy przypadek
nowotworu z nabłonka przejściowego dróg moczowych, zlokalizowa-
nego między nie zmienioną tylną ścianą pęcherza moczowego a odbyt-
nicą jako powikłanie po perforacji tylnej ściany pęcherza moczowego
podczas elektroresekcji guza.
Doktor Linda Cardozo z Londynu omówiła rzadko poruszany
w rodzinnym piśmiennictwie problem zachowawczego leczenia nietrzy-
mania moczu u kobiet. Podkreśliła wartość ćwiczeń mięśni dna miednicy.
Zalecana ilość szybkich skurczów (około 1 sekundy) i wolnych (około
4 sekund) powinna wynosić nie mniej niż 300 skurczów dziennie. Siła
skurczów powinna być kontrolowana poprzez palec umieszczony w po-
chwie lub sporządzony w tym celu perineometr. Program ćwiczeń powi-
nien obejmować przerywanie strumienia moczu. Pomocne jest używanie
tzw. stożków dopochwowych o różnym, wzrastającym ciężarze, gdzie
ćwiczenie polega na utrzymaniu stożka w pochwie 15 minut 2 razy dzien-
nie. Pomocne są również leki doustne, jak antybiotyki, środki antycholi-
nergiczne, miorelaksujące, trójcykliczne przeciwdepresyjne i estrogeny.
Profesor Van Kerrebrocck z Maastricht przedstawił technikę neurosty-
mulacji u chorych z pęcherzem neurogennym, z obniżoną aktywnością
mięśni poprzecznie prążkowanych, nadaktywnością lub niestabilnością
wypieracza. W pierwszym etapie autor wykonuje nakłucie worka końco-
wego przez otwór krzyżowy i dokonuje próbnej stymulacji korzeni ogona
końskiego. W przypadkach z pozytywnym efektem wszczepia neuro-
stymulator.
Profesor Borkowski podkreślił, że przezcewkowa elektroresekcja sta-
je się metodą minimalnie inwazyjną i pozostaje nadal złotym standar-
dem w leczeniu gruczolaka stercza.
Przedstawił 2 przypadki rozległych przetok pęcherzowo-pochwowych.
W 2 przypadku dodatkowo w przetoce tkwił duży kamień zajmujący
równocześnie część pęcherza i pochwy. W obu przypadkach, po wycię-
ciu przetoki, pozostałą część pęcherza zespolono ze zbiornikiem wy-
tworzonym z jelita cienkiego sposobem Studera.
Profesor Debruyne na podstawie własnych wyników przeprowadził
porównanie TURP i TUMT (przy użyciu wysokich energii w znieczule-
niu ogólnym). Obiektywną poprawę uzyskał odpowiednio u 78 i 68%
chorych. Istotny wzrost maksymalnego przepływu cewkowego uzyskał
u 100 i 69% chorych. Zdaniem autora TURP pozostaje nadal złotym stan-
dardem w leczeniu gruczolaka stercza.
Profesor Fourcade przedstawił krytyczną ocenę leczenia neoadjuwan-
towego przed prostatektomią radykalną. Zmniejszenie objętości stercza
jest wyraźne, ale wiąże się ze zwiększeniem tkanki włóknistej wokół
prostaty, co zwiększa krwawienie śródoperacyjne. Nie można również
oczekiwać zmniejszenia stopnia zaawansowania w stadium T3, ponie-
waż komórki raka ?nie wskoczą z powrotem do prostaty”. W przypad-
kach, w których radykalne leczenie nie jest możliwe, kastracja chirurgicz-
na lub farmakologiczna pozostaje nadal złotym standardem. Rozpoczęcie
podawania leków hamujących działanie testosteronu na receptor ko-
mórki raka (Flutamid, Nilutamid, Bicalutamid) powoduje dalszą po-
prawę wyników leczenia.
W sesji plakatowej prof. Oesterling przedstawił własne doświadcze-
nia dotyczące usuwania dużych kamieni pęcherza moczowego na dro-
dze przezskórnej.
Profesor Ralboy przedstawił wczesne doświadczenia w laparoskopo-
wej pozaotrzewnowej prostatektomii radykalnej.