ESWL U CHORYCH NA HEMOFILIĘ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

WSTĘP
Rozwój i rozpowszechnienie litotrypsji falą uderzeniową generowa-
ną pozaustrojowo (ESWL) rozszerzyły zakres wskazań do leczenia tą
metodą kamicy górnych dróg moczowych, zmniejszyła się natomiast
liczba przeciwwskazań. Obecnie uważa się, że bezwzględnymi prze-
ciwwskazaniami do leczenia kamicy moczowej metodą ESWL są ciąża
i świeżo rozpoznane lub nie poddające się leczeniu zaburzenia krzep-
nięcia krwi [2, 3, 11].
Hemofilia jest dziedziczną chorobą polegającą na niedoborze lub braku
VIII (hemofilia A) albo IX (hemofilia B) osoczowego czynnika krzepnię-
cia. W zależności od stopnia niedoboru objawia się krwawieniami sa-
moistnymi, krwawieniami spowodowanymi niewielkim nawet urazem
lub tylko nasilonym i przedłużonym krwawieniem śród- i pooperacyj-
nym. Chorzy na hemofilię w czasie swojego życia wymagają wielokrot-
nych przetoczeń krioprecypitatu osocza lub, najczęściej obecnie stoso-
wanych, koncentratów czynników krzepnięcia. W wyniku wielokrot-
nych przetoczeń, u części chorych z hemofilią dochodzi do wytworzenia
przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia ? tzw. antykoagulan-
tu, co utrudnia, a niekiedy uniemożliwia, osiągnięcie zapewniającego
hemostazę poziomu danego czynnika w surowicy krwi.
Do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego u chorego na hemofilię
konieczne jest zastosowanie substytucji VIII lub IX czynnika krzepnięcia.
Pozwala ona na uzyskanie bezpiecznego, zapewniającego hemostazę
poziomu danego czynnika w surowicy krwi. Jedynie w łagodnych przy-
padkach hemofilii A przeprowadzenie zabiegu możliwe jest niekiedy po
podaniu wazopresyny (DDAVP), po której obserwowany jest wzrost po-
ziomu czynnika VIII w surowicy krwi. Substytucję rozpoczyna się przed
operacją i stosuje przez 12-20 dni po zabiegu. Podobny schemat postę-
powania zastosowano w operacyjnym leczeniu kamicy układu moczo-
wego [4,13].
Wobec przyjętej obecnie w urologii tendencji do ograniczania wskazań
do operacyjnego leczenia kamicy moczowej, w pojedynczych przypad-
kach u chorych z hemofilią podejmowano próby zastosowania ESWL,
jak i przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) [2,5-12]. Przed zabiegami sto-
sowano wówczas pełną lub skróconą substytucję. Opisano nie powikła-
ny przypadek ESWL kamieni nerkowych bez substytucji u chorego z ła-
godną postacią hemofilii A oraz wstrząs krwotoczny po ESWL u chorego
z nie rozpoznaną hemofilią [1, 6].
Spośród osób bez zaburzeń krzepnięcia istotne powikłania krwo-
toczne po ESWL występują u 0,3-0,6%, a niewielkie krwiaki śród- i oko-
łonerkowe stwierdzane są na podstawie szczegółowych badań radio-
logicznych u 15-80% [1, 3, 6, 9-11]. U chorych z hemofilią ryzyko
wystąpienia powikłań krwotocznych jest większe i leczenie takie wy-
maga zastosowania substytucji przed zabiegiem [6, 9,10]. Zgodnie z obser-
wacjami Becopoulosa, wydaje się jednak, że aby zapobiec powikła-
niom krwotocznym po ESWL u tych chorych, dawka substytucji może
być mniejsza od dawki w planowym leczeniu operacyjnym, a czas jej
stosowania krótszy [2].
Celem pracy jest ocena zastosowania ESWL u chorych na hemofilię,
częstości występowania powikłań krwotocznych oraz opracowanie sche-
matu postępowania.
MATERIAŁ I METODY
W latach 1991-1997 leczono metodą ESWL z powodu kamicy układu mo-
czowego 11 chorych na hemofilię w wieku 24-59 lat (średni wiek 44,1 roku).
U 8 chorych rozpoznano hemofilię A (u 1 postać łagodną, a u 7 postać
ciężką, w tym u 3 z obecnością antykoagulantu), u 3 ? ciężką postać he-
mofilii B.
U 9 chorych złogi zlokalizowane były w układzie kielichowo-miednicz-
kowym nerki, u 1 w moczowodzie, a u 1 jednocześnie w układzie kieli-
chowo-miedniczkowym i moczowodzie. U 1 chorego 4 miesiące po sku-
tecznym leczeniu stwierdzono nawrót kamicy nerkowej, a 5 miesięcy po
jej wyleczeniu ? kamicę moczowodową. We wszystkich przypadkach
chorych leczono metodą ESWL, wykonując łącznie 25 zabiegów.
Analizę dokonanych obserwacji przeprowadzono w zależności od typu
i postaci hemofilii (tab. I).
Najmniejszy złóg miał wymiary 7><6 mm, największy ? 21×15 mm.
W1 przypadku kamicy moczowodowej zabieg wykonano po wprowadze-
niu cewnika podwójnie zagiętego do moczowodu. W 2 przypadkach, po
stwierdzeniu nie cieniujących kamieni w połączeniu miedniczkowo-
-moczowodowym i dolnym odcinku moczowodu, zabieg wykonano po
dożylnym podaniu środka kontrastowego.
Chorzy kwalifikowani byli do leczenia metodą ESWL na podstawie
urografii oraz USG układu moczowego.
Chorych przygotowywano do leczenia w Klinice Chirurgicznej Insty-
tutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie, gdzie po zabiegu pro-
wadzono dalszą obserwację. W dniu zabiegu podawano koncentrat czyn-
nika VIII lub IX w dawce koniecznej do uzyskania w surowicy stężenia
wynoszącego co najmniej 50 j./dl, co odpowiada 50% normy. Decyzję
o zakończeniu substytucji podejmowano na podstawie oceny stanu ogól-
nego chorego, ustąpienia makroskopowego krwiomoczu oraz braku
zmian pourazowych stwierdzonym podczas badania ultrasonograficz-
nego. W 1. dobie po zabiegu wykonywano USG jamy brzusznej i ukła-
du moczowego. Wstępną skuteczność leczenia oceniano po 7-10 dniach,
wykonując zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i USG.
Zabiegi ESWL wykonywano przy użyciu litotryptora Lithostar firmy
Siemens w Klinice Urologii AM w Warszawie. Stosowano 1500-3000 im-
pulsów o gęstości energii 0,21-0,33 mj/mm2.
WYNIKI
Na podstawie badań obrazowych wykonanych po leczeniu wydale-
nie złogów stwierdzono u 9 chorych (81,8%). Pozostali 2 chorzy (18,2%)
z kamicą resztkową pozostają pod obserwacją ambulatoryjną.
Podczas leczenia wykonano łącznie 25 zabiegów ESWL. Liczba zabie-
gów wykonanych u 1 chorego wynosiła 1-6.
Substytucję brakującego czynnika krzepnięcia stosowano przez 1-5 dni
po każdym zabiegu. W okresie przed- i pozabiegowym chorym podano
5000-24000 j. koncentratu brakującego czynnika krzepnięcia (tab. II).
U chorego z łagodną postacią hemofilii A zastosowano dodatkowo wazo-
presynę (DDAVP).
Uwzględniając konieczność wykonania w części przypadków więcej
niż 1 zabiegu, obliczono całkowity czas i dawkę substytucji zastosowa-
nej podczas leczenia (tab. III). Łącznie dawkę 6000-26000 j. podawano
przez 1-21 dni.
Bezpośrednio po zabiegu u większości chorych stwierdzano krwio-
mocz makroskopowy, który ustępował po 1-2 dniach. U 8 chorych ob-
serwowano wybroczyny na skórze w okolicy jej kontaktu z głowicą li-
totryptora. Na podstawie badań ultrasonograficznych wykonanych po
zabiegu nie stwierdzono natomiast istotnych powikłań krwotocznych
w postaci krwiaków w obrębie nerki i przestrzeni zaotrzewnowej, ani
klinicznych czy laboratoryjnych cech wtórnej niedokrwistości.
OMÓWIENIE
W porównaniu z tradycyjnymi metodami chirurgicznymi i zabiega-
mi przezskórnymi, litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustro-
jowo cechuje się mniejszym uszkodzeniem tkanek i rzadszym występo-
waniem powikłań krwotocznych [2, 6, 7, 11]. Stopień traumatyzacji
tkanek po zabiegu ESWL jest zależny od energii i liczby zastosowanych
impulsów fali uderzeniowej [3]. U chorych z zaburzeniami krzepnięcia
krwi ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych jest zależne od uszko-
dzenia tkanek przez fale uderzeniowe oraz od dawki i czasu stosowa-
nia substytucji. W przypadku hemofilii proponowano więc zmniejsze-
nie energii pochłoniętej przez tkanki (liczby i energii impulsów) kosz-
tem zwiększenia liczby zabiegów [7]. Omawiane w piśmiennictwie
zabiegi wykonywane były przy zastosowaniu mniejszej energii fali lub
mniejszej liczby impulsów [2, 6, 8,10,11].
W naszym materiale 19 z 25 zabiegów przeprowadzono, stosując stan-
dardową liczbę oraz energię impulsów (3000 impulsów o maksymalnej
gęstości energii 0,33 mj/mm2) i w żadnym przypadku nie obserwowano
wystąpienia istotnych powikłań krwotocznych. W porównaniu z chorymi
bez zaburzeń krzepnięcia, których leczono metodą ESWL, czas trwania
krwiomoczu (1-2 dni) nie był dłuższy, a częstość występowania wybro-
czyn na skórze większa. Wydaje się więc, że w profilaktyce tych powi-
kłań po ESWL u chorych na hemofilię główną rolę odgrywa prawidłowa
przed- i pozabiegowa substytucja deficytowego czynnika krzepnięcia.
Zdania na temat minimalnego poziomu czynnika zapewniającego he-
mostazę podczas klasycznego zabiegu operacyjnego są wśród omawiają-
cych to zagadnienie autorów podzielone. Becopoulos sugeruje poziom
zbliżony do 100% normy w dniu zabiegu, 30% przez kolejne 8-5 dni, a na-
stępnie przez 7 dni 10-15% [2]. Z kolei Waterfall, utrzymując podczas
i po zabiegu poziom 40% normy, obserwował masywne krwawienie po-
operacyjne i utrzymujący się krwiak okołonerkowy [13].
Kryteria substytucji u pacjentów z hemofilią leczonych metodą ESWL
nie zostały jak dotąd ustalone. Proponowano takie przygotowanie jak
do rutynowego zabiegu operacyjnego, skracając okres substytucji poza-
biegowej, utrzymanie poziomu 50 j./dl w dniu zabiegu i przez kolejne
3 dni, a także ciągły wlew koncentratu czynnika krzepnięcia w dobie
zabiegu [2,10,11]. W opisanych dotąd przypadkach stosowano substy-
tucję trwającą 1-3 dni, podczas której podano 3500-13400 j. czynnika [2,
10,11]. U chorych z obecnym w surowicy antykoagulantem dawka sub-
stytucji musi być większa, a niekiedy konieczne jest zastosowanie ak-
tywowanego kompleksu protrombiny, bezpośrednio aktywującego ka-
skadę krzepnięcia [8].
W przedstawionym materiale u chorych bez antykoagulantu substytu-
cję w dawce 5000-17000 stosowano przez 1-4 dni, nie obserwując wy-
stąpienia powikłań krwotocznych.
W ocenie leczenia kamicy dróg moczowych metodą ESWL u chorych
na hemofilię należy także wziąć pod uwagę całkowity koszt leczenia.
W naszym materiale jedynie w 1 przypadku, u chorego z obecnością
antykoagulantu, u którego wykonano 6 zabiegów ESWL, łączny czas
i dawka substytucji były porównywalne z wartościami stosowanymi
podczas leczenia operacyjnego. W pozostałych przypadkach dawka
i czas substytucji, a więc również jej koszt, były kilkakrotnie mniej-
sze. Wobec niewielkiej inwazyjności ESWL, wydaje się, że powinna
ona być metodą z wyboru w leczeniu kamicy dróg moczowych w tej
grupie chorych.
Leczenie kamicy moczowej metodą ESWL u chorych na hemofilię po-
winno być prowadzone w ośrodkach zapewniających specjalistyczną
opiekę hematologiczną. Dzięki scentralizowanej opiece nad tą grupą cho-
rych w Polsce, możliwe było podsumowanie doświadczeń i opracowa-
nie algorytmu postępowania w leczeniu kamicy dróg moczowych me-
todą ESWL u chorych na hemofilię.
WNIOSKI
1.Przy zastosowaniu substytucji VIII lub IX czynnikiem krzepnięcia,
ESWL jest bezpieczną metodą leczenia kamicy dróg moczowych u cho-
rych na hemofilię i powinna być rozpatrywana jako metoda z wyboru.
2.Po zastosowaniu substytucji nie stwierdzono wystąpienia istotnych
powikłań krwotocznych po leczeniu metodą ESWL.
3.Dobry stan ogólny chorego, brak powikłań krwotocznych stwier-
dzony podczas badania ultrasonograficznego i ustąpienie krwiomoczu
są wystarczającymi kryteriami zakończenia stosowania substytucji.
4.Przygotowanie chorych na hemofilię do leczenia metodą ESWL
i opieka po zabiegu powinny odbywać się w warunkach szpitalnych
w ośrodku zapewniającym specjalistyczną opieką hematologiczną.

1. [1] Alvarez, J. A., Gandia, V. M., Alted, E. J. i wsp.: Extracorporeal sehock
2. wcwe lithotripsy in a patient with mild hemophilia. N. Engl. J. Med. 1986, 315, 648.
3. [2] Becopoulos, T., Karayannis, A., Mandalaki, T. i wsp.: Extracorporeal
4. lithotripsy in patients with hemophilia. Eur. Urol. 1988,14, 343-345.
5. [3] Borkowski, A., Borówka, A.: Nowe metody leczenia kamicy górnych dróg mo-
6. czowych (red.). PZWL, Warszawa 1994.
7. [4] Bruhl, P, Weibbach, L., Brackmann, H. H.: Treatment of hemophilia A with
8. factor VIII concentrate in urological operations and injuries of the urinary tract. MMW
9. 1975, 117, 401-404.
10. [5] Brunet, P, Rigot, J. M., Coupez, B., Mazeman, E.: Extracorporeal sehock
11. wave lithotripsy and hemophilia: apropos of a case. Prog. Urol. 1995, 5, 99-101.
12. [6] Christensen, J. G., McCualough, M. D., Cline, W. A.: Eztracorporeal sehock
13. wave lithotripsy in hemophiliac patient. Urology 1989, 33, 424-426.
14. [7] Kirschner, P., Ziemer, S., Brien, G. i wsp.: PercutaneNierensteinentfernung
15. und ESWL bei Patienten mit hamorrhagischen Diathesen. Z. Urol. Nephrol. 1988,
16. 81, 425-430.
17. [8] Leusmann, D. B., Tschuschke, C, Stenziger, W.: Extracorporeal sehockwave
18. lithotripsy of renal calculi in a patient with haemophilia A complicated by a high
19. titre factor V-III inhibitor. Br. J. Urol. 1995, 75,415-416.
20. [9] Montanari, E., Zanetti, G., Guarneri, A. i wsp.: Eztracorporeal lithotripsy
21. in patients with aąuired or congenital coagulopathies. Prog. Urol. 1995, 5, 706-
22. -710.
23. [10] Partney, K. L., Hollingsworth, R. L., Jordan, W. R., Beckham, D., May,
24. CR.: Hemophilia and extracorporeal sehock wave lithotripsy: a case report. J. Urol.
25. 1987, 138, 393-394.
26. [11] Schlick, R., Djamilian, M., de Riese, W. i wsp.: ESWL bei Hamophilie B.
27. Urologe A 1992, 31, 238-242.
28. [12] Trautwein, S., Fernandez, S., Conrad, S. i wsp.: ESWL in patients with
29. coagulation disorders (abstract). J. Endourol. 1991, 1 (supl. 5), 71.
30. [13] Waterfall, W. B.: Bilateral renal stones in a haemophiliac. J. Urol. 1981, 53,
31. 481.