PRZETOKA MIEDNICZKOWO-DWUNASTNICZA BĘDĄCA PRZYCZYNĄ KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

WSTĘP
Przetoki między układem moczowym a przewodem pokarmowym
nie są częste [4, 5].
Mimo topograficznej bliskości prawej nerki i zaotrzewnowej części
dwunastnicy, przetoka pomiędzy tymi narządami stanowi wyjątkową
rzadkość [2-4,9]. Znacznie częściej opisywane są przetoki między pęche-
rzem moczowym a jelitem grubym [1, 6], między pęcherzem moczowym
a jelitem cienkim lub wyrostkiem robaczkowym [1, 5, 8], między nerką
a okrężnicą [3], lub też przetoki moczowodowo-okrężnicze. W większości
przypadków przyczyną powstawania przetoki miedniczkowo-dwunast-
niczej (PMD) jest długotrwałe roponercze. Ostatnio zauważono, że ilość
opisywanych PMD wzrasta wraz ze zwiększaniem się ilości wykony-
wanych zabiegów przezskórnej nefrolitotomii [7]. W polskim piśmien-
nictwie znaleźliśmy tylko jeden przypadek opisanej PMD [9], nigdzie
natomiast nie natrafiliśmy na doniesienie o krwawieniu z górnego od-
cinka przewodu pokarmowego, którego przyczyną byłaby PMD. Ze
względu na wyjątkową rzadkość występowania omawianego powikła-
nia, pozwalamy sobie przedstawić obserwowany przez nas przypadek.
OPIS PRZYPADKU
Chory H. R. lat 64 został przyjęty na Oddział Wewnętrzny Szpitala
ZOZ w Szczecinku 14 września 1995 r. z powodu bólów w prawym po-
dżebrzu, trwających około 10 dni, oraz występowania dolegliwości bólo-
wych wzdłuż przebiegu moczowodów. Wstępnie rozpoznano zapalenie
pęcherzyka żółciowego z infekcją dróg moczowych. Stan ogólny chorego
podczas przyjęcia był dobry. RR wynosiło 130/80, tętno ? 80/min, tem-
peratura ciała – 37,3°C, Hb – 13,8 g%, leukocyty – 12,8 G/l, OB po 1 godzi-
nie ? 92. Badanie ogólne moczu: ciężar właściwy ? 1017 g/l, ślad białka
w osadzie L ? 10-15 w polu widzenia, E ? 3-5 w polu widzenia. Włączo-
no Augumentin i.v. Posiew moczu pobranego po 48 godzinach był jałowy.
19 września 1995 r. u chorego wystąpiło krwawienie z przewodu po-
karmowego w postaci smolistych stolców. Nastąpił wyraźny spadek po-
ziomu Hb, który wynosił 9,9 g%, i H? 32,5%. Chorego przeniesiono na
Oddział Chirurgii Ogólnej. Wykonano gastroskopię i stwierdzono wy-
pełnienie całej opuszki dwunastnicy skrzepami i tkankami martwiczymi,
które uniemożliwiało identyfikację miejsca krwawienia. Włączono leczenie
przeciwkrwotoczne i H2 blokery. Stan chorego stopniowo się poprawiał.
Podczas badania USG wykazano kamicę odlewową po stronie prawej.
23 września 1995 r. wykonano kolejną gastroskopię. Na ścianie tylnej
opuszki dwunastnicy stwierdzono prawdopodobny uchyłek, przetokę
długości kilkunastu centymetrów, wyścieloną błoną śluzową znacznie
różniącą się od dwunastniczej. 26 września 1995 r. wykonano urografię,
która wykazała, że nerka prawa słabo wydziela kontrast. Na później-
szych radiogramach (po około 10 godzinach) widoczny był kontrast
w przewodzie pokarmowym. Zaznaczone cechy ucisku centralnego
w nerce lewej wymagały dalszej diagnostyki (TK). Wydzielanie nerki lewej
było prawidłowe. 27 września 1995 r. wykonano prześwietlenie żołądka
i dwunastnicy. Obraz wskazywał na prawostronną PMD. 11 października
1995 r. wykonano przeglądowe TK nerek oraz ze wzmocnieniem (w Pra-
cowni TK Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie). Potwierdzono istnienie
PMD, zaś na wysokości wnęki nerki lewej opisano torbiel średnicy 32 mm
modelującą kielichy. 18 października 1995 r. chorego operowano. Jamę
brzuszną otwarto z cięcia poprzecznego w prawym nadbrzuszu. Stwier-
dzono uniesienie kątnicy, wstępnicy i zgięcia wątrobowego oraz okolicy
podwątrobowej przez dużą prawą nerkę. W okolicy dwunastnicy zaobser-
wowano naciek, począwszy od odźwiernika, wraz z więzadłem wątrobo-
wo-dwunastniczym i siecią. Po wykonaniu manewru Kochera odsłonięto
zaotrzewnową część dwunastnicy. Żyła główna dolna miała częściowo
zapalnie nacieczoną ścianę, zrośniętą z zapalnymi tkankami otaczającymi
olbrzymią miedniczkę nerkową. Uruchamiając dwunastnicę od strony
bliższej, a następnie od strony zaotrzewnowej części wstępującej, dotarto
do przetoki średnicy około 7,0 mm między miedniczką a przednią ścianą
dwunastnicy około 3,0 cm nad brodawką Vatera. Przetokę wycięto wraz
z fragmentem ściany dwunastnicy, a następnie dwunastnicę zszyto w po-
przek Vicrylem dwuwarstwowo. Wycięto olbrzymią nerkę (tzw. stare ro-
ponercze). W okolicy głębokiej loży po nerce i otworu Winslowa zosta-
wiono 2 dreny silikonowe. Ranę zdrenowano i zamknięto. Wyniki
badania histopatologicznego preparatu (wykonanego w Zakładzie Pato-
morfologii PAM) były następujące: wycinki z miąższu nerki ? Pyonephro-
sis, z okolicy przetoki ? fistula reno-duodenalis, z miedniczki i kielichów
? pyelonephritis chr. exacerbata. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany.
W 9. dobie po operacji chorego wypisano do domu w stanie dobrym.
OMÓWIENIE
Wśród licznych przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego nie wymienia się krwotoków z PMD. Przetoki takie są jed-
nak sporadycznie opisywane i, jak widać na przykładzie opisanego przy-
padku, mogą być potencjalnym źródłem nawet masywnych krwawień.
Zabieg zlikwidowania przetoki prawie zawsze łączy się z nefrektomią,
chociaż pojawiają się rozważania o potencjalnej możliwości zastosowa-
nia w leczeniu stentów moczowodowych i uniknięcia usunięcia nerki [4].
Gdy przyczyną przetoki jest tzw. stare roponercze, usunięcie nerki jest
zawsze konieczne. Zabieg jest technicznie dość trudny ze względu na
toczący się wokół dwunastnicy, nerki i żyły głównej dolnej proces zapal-
ny. W przypadku zetknięcia się z przetoką jako źródłem krwawienia u cho-
rego operowanego na ostrym dyżurze, przy braku informacji o funkcji
drugiej nerki, wybór taktyki postępowania byłby niewątpliwie trudny.

1. [1] Adamkiewicz, K., Tarnowiecki, K., Sawicki, S.: Nienowotworowe przetoki
2. esiczo-pęcherzowe. Pol. Przegl. Chir. 1974,46,287.
3. [2] Andrew, ]., Mc Evan, R: Pyelo-duodenal fistula. Br. J. Urol. 1968,40,350.
4. [3] Desmond, ]., Evans, S., Couch, A., Morewood, D.: Pyeloduodenalfistulae.
5. A report of two cases and review of the literature. Clin. Radiol. 1989,40,267-270.
6. [4] Evans, P.: Spontaneus pyelo-jejunalfistula. Postgrad. Med. J. 1990,66,965-967.
7. [5] MacKenzie, T., Kisner, C, Murray, J.: Vesicoilealfistula via Meckel dwerticu-
8. lum. Urology 1989, 33, 475-476.
9. [6] Stephenson, B., Farouk, R., Sturdy, D.: Coecovesical fistula secondary to
10. diverticulitis. Br. J. Urol. 1990, 66,102-103.
11. [7] Wang, J., Chiang, J., Chang, T., Chen, K.: Pyeloduodenal fistula: report of
12. 2 cases. J. Formos Med. Assoc. 1990,89,1111-1114.
13. [8] Wolski, Z., Górecki, R., Borówka, A., Gołębiewski, J.: Przetoka między
14. pęcherzem moczowym i wyrostkiem robaczkowym. Urol. Pol. 1991,44,3.
15. [9] Żebracki, A.: Przetoka miedniczkowo-dwunastnicza jako powikłanie roponercza.
16. Urol. Pol. 1979,32,3.