SPRAWOZDANIE Z I MIĘDZYNARODOWYCH WARSZTATÓW Z CHIRURGII UROLOGICZNEJ, MEDIOLAN, CZERWIEC 1998 ROKU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/4.

W dniu 12 czerwca 1998 r. odbyło się w Mediolanie sympozjum na-
zwane przez organizatorów I International Workshop on Urological Surgery.
Organizatorem sympozjum była Katedra i Klinika Urologii Uniwersyte-
tu Mediolańskiego, prezydentem ? prof. Enrico Pisani, a koordynato-
rem ? prof. Eduardo Austoni.
Spotkanie poświęcono w całości radykalnej prostatektomii z dostępu
kroczowego. Złożyła się na nie bezpośrednia transmisja z dwóch sal ope-
racyjnych położonego w pobliżu Ospedale S. Giuseppe. Uczestnicy spo-
tkania mieli możliwość obserwowania w jednej z sal przepięknego
Museo Nazionale delia Scienza e delia Tecnica w całości 6 operacji. Mo-
deratorzy sesji mieli stałą łączność z salami operacyjnymi. Olbrzymi ekran
podzielony był ha dwie części, na których przekazywano relacje z obu
sal. Operowali chirurdzy: E. Austoni (Mediolan) i R. Thomas (Nowy Or-
lean), którzy wykonali po 2 operacje, oraz S. Loening (Berlin) i H. Villa-
vicencio (Barcelona). W trakcie trwania transmisji moderatorzy odda-
wali głos zaproszonym 24 prelegentom, którzy wygłaszali referaty
zamówione przez organizatorów. Jednym z nich był autor tego sprawoz-
dania, który wygłosił referat: Postępowanie przedoperacyjne, ułożenie chore-
go i przygotowanie pola operacyjnego. Na zakończenie odbyła się prezenta-
cja operowanych w ostatnich miesiącach przez prof. E. Austoniego
chorych oraz Konferencja Okrągłego Stołu.
Transmisje operacji prowadzone były na ogół bardzo dobrze, zapew-
niały dobry wgląd w pole operacyjne. Wszyscy operujący układali cho-
rych sami i u każdego z nich egzaggerated lithotomy position wyglądała od-
miennie. Pozycje różniły się stopniem zgięcia nóg w stawach biodrowych
i kolanowych oraz rotacją na zewnątrz. Profesor S. Loening podklino-
wał biodra poduszką klinową, R. Thomas natomiast nachylenie krocza
korygował głównie, pochylając blat stołu. Wszyscy operujący poświęca-
li wiele uwagi starannemu przygotowaniu pola operacyjnego, zabezpie-
czającego jałowy dostęp do odbytu, który umożliwiał wprowadzenie pal-
ca do odbytnicy w trakcie zabiegu, jak i zabezpieczenie pola operacyjnego
przed skażeniem. Jedni obszywali w tym celu brzeg rany serwe-
tą, inni chwytali brzeg rany razem z materiałem w kleszczyki, a H. Villa-
vicencio używał w tym celu staplerów skórnych. Wszyscy stosowali cię-
cia półkoliste będące odmianami klasycznego cięcia Younga. Jedynie
E. Austoni stosował cięcie poprzeczne, między guzami kulszowymi, tuż
na granicy anodermy. Cięcie to umożliwia zastosowanie dostępu Belta,
oszczędzającego aparat zwieraczowy odbytu. Niestety, daje ono najgor-
szy wgląd w pole operacyjne i zmusza do forsownego rozciągania rany.
Jak można było zaobserwować, u chorych przedstawionych po opera-
cjach wykonanych przed kilkunastoma dniami w miejscu szwu krocza
często dochodziło do rozejścia się rany. Kolejność poszczególnych eta-
pów do obnażania dolnej powierzchni stercza była identyczna: przecię-
cie środka ścięgnistego, identyfikacja ściany odbytnicy, przecięcie mię-
śnia cewkowo-odbytniczego i rozsunięcie brzegów mięśni dźwigaczy
odbytu. Na tym etapie operacji większość operujących zakładała własne
automatyczne haki odsłaniające głęboko pole operacyjne. Profesor S. Lo-
ening łopatką haka przymocowanego do metalowej obręczy uciskał po-
przez serwetę odbytnicę, uwidaczniając tylne partie stercza i pęcherzyki
nasienne. Po wypreparowaniu cewki i wydzieleniu jej z wierzchołka gru-
czołu przecinano jej ścianę przednią, usuwano zagięty traktor Lowsleya,
a na jego miejsce wprowadzano albo jego prosty odpowiednik, albo cew-
nik Foleya. Użycie prostego traktora umożliwia nie tylko pociąganie gru-
czołu do przodu, ale rotację i ?wyważenie” go z rany, szczególnie po-
mocne podczas wydzielania tylno-bocznych części gruczołu i pęczków
naczyniowo-nerwowych. Wszyscy operujący starali się wydzielać przed-
nią powierzchnię wierzchołka stercza, oszczędzając maksymalnie ele-
menty mięśniowo-ścięgniste leżące powyżej. Na czas wydzielania szyi
pęcherza wprowadzano do pęcherza cewnik Foleya z balonem miesz-
czącym 25-30 ml płynu! Napięcie na nim mięśniówki szyi pęcherza uła-
twia jej wydzielanie tak, że otwór w pęcherzu przed zespoleniem z cew-
ką wymaga jedynie 1 lub 2 szwów. Wszyscy operujący docierali do
przedniej powierzchni pęcherzyków i baniek nasieniowodów, wydzie-
lali je od pęcherza i dopiero wówczas przechodzili na powierzchnię odod-
bytniczą. Przystępując do zespolenia cewkowo-pęcherzowego, zakłada-
li na otwór w pęcherzu szwy wywijające śluzówkę. Zakładano 6-8 szwów
pojedynczych, uzyskując szczelne, nawet przy wypełnieniu pęcherza do
300 ml, połączenie. Szczególnie starannie rekonstruował ranę S. Loening,
zdwajając ścianę odbytnicy szwem ciągłym i zbliżając brzegi mięśni dźwi-
gaczy odbytu szwami pojedynczymi. Wszyscy sączkowali ranę z osob-
nego cięcia, ale jedynie S. Loening robił to sposobem Redona.
W wygłaszanych w trakcie operacji referatach, jak i podczas dyskusji
po nich, omówiono wyczerpująco wszystkie problemy związane ze wska-
zaniami, doborem chorych, przygotowaniem do zabiegu, ich istotnymi
szczegółami technicznymi oraz prowadzeniem pooperacyjnym. Cewnik
zalecono utrzymywć do 14. doby pooperacyjnej. Wcześniejszemu usu-
nięciu może towarzyszyć duża objętość zalegającego moczu oraz zacieki
moczu, dające w następstwie zwężenie szyi.
Profesor F. Schreiter podał w wątpliwość celowość wykonywania za-
biegu oszczędzającego pęczki naczyniowo-nerwe, twierdząc, że mniej
niż 10% chorych odniesie z tego korzyść przy całym ryzyku niedoszczęt-
ności onkologicznej.
Profesor E. Austoni przedstawił wyniki 64 prostatektomii kroczowych
wykonanych w latach 1996-1998. Przeciętna utrata krwi w czasie opera-
cji wynosiła 210 ml, a czas zabiegu ? 2 godziny. Po 2-3 miesiącach nie
obserwował on nietrzymania moczu, natomiast 57 chorych pozbawio-
nych zostało możliwości erekcji. Profesor zwrócił również uwagę, że
u chorych z PSA < 10 ng/ml, w stopniu Gleassona < 7 i zaawansowaniu
T1 i T2 można zrezygnować z wykonania limfadenektomii, ponieważ
przerzuty w nich stwierdza się jedynie w 2,5% przypadków.
Na zakończenie sympozjum prof. R. Hohenfellner wygłosił referat: Stan
obecny i przyszłość prostatektomii kroczowej. Wobec coraz częstszego roz-
poznawania przypadków wczesnych, mniejszej inwazyjności zabiegu
przy jednakowej częstości powikłań i braku różnic w radykalności, uznał,
że w przyszłości wyprze ona dominującą obecnie prostatektomię poza-
łonową.
W spotkaniu wzięli udział głównie urolodzy włoscy. Nasz kraj repre-
zentowała czteroosobowa grupa z Gdańska (kol. M. Domosławski,
W. Moszczyński i M. Michalec ? instrumentariuszka).
W dniu poprzedzającym sympozjum prof. E. Austoni wydał bankiet
w przypominającej bardziej muzeum niż mieszkanie rezydencji. Były
więc warunki, aby “bliżej poznać czołowych urologów włoskich i zapro-
szonych gości. W trakcie przyjęcia wręczony został gospodarzowi Me-
dal Tysiąclecia Miasta Gdańska, przyznany mu przez radę naszego gro-
du z okazji ubiegłorocznych Uroneptunalii.