Własne doświadczenie w wykonywaniu podskórnego zespolenia tętniczo-żylnego u chorych leczonych hemodializą
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

Zastosowanie aparatury do dializy przez W. Kolfa (1944) pozwoliło na leczenie ostrej niewydolności nerek hemodializą, jednak nadal problemem technicznym była możliwość wielo­krotnego podłączenia układu krwio­nośnego chorego do dializatora.

Dopiero sztuczna przetoka silasti-kowo-teflonowa opracowana przez Quintona i wsp. (12) w 1960 r. umoż­liwiła utrzymanie przy życiu chorych z przewlekłą niewydolnością nerek przez wielokrotne podłączenie pac­jenta do aparatu. Stosowanie tej przetoki łączy się jednak z niebezpie­czeństwem powikłań takich jak: za­krzepy, infekcje miejscowe i ogólne, krwawienia i innych (10—15). Czas utrzymania się drożności przetoki jest ograniczony od kilku dni do roku (3—10—15) co prowadzi do koniecz­ności wielokrotnego operowania cho­rych. Pacjent jest zmuszony zachować ostrożność by nie uszkodzić przetoki a kończyna jest mniej sprawna z uwa­gi na konieczność noszenia zabezpie­czającego opatrunku.

W 1966 r. Brescia, Cimino, Appel, Hurwich przedstawili metodę wytwo­rzenia podskórnej przetoki tętniczo-żylnej na przedramieniu, łącząc tętni­cę promieniową z żyłą odpromienio-wą bok do boku (2). Zespolenie to prowadzi do arterializacji żył po­wierzchownych umożliwiającej wielo­krotne nakłuwania ich celem podłą­czenia do sztucznej nerki. Metoda ta zapewnia choremu większy komfort życia w porównaniu do zewnętrznej przetoki i obarczona jest mniejszą ilością powikłań (10—16). Autorzy z różnych ośrodków wykonują zespo­lenie tętniczo-żylne w różnych mody­fikacjach: koniec do boku, koniec do końca, bok do boku (4—6—8—10— 16). Różne jest również proponowane przez autorów anatomiczne umiejsco­wienie zespolenia (6).

Własny materiał

Od maja 1973 r. do lutego 1975 r. wykonaliśmy w Ośrodku Dializ Szpi­tala Wojewódzkiego w Szczecinie 20 podskórnych zespoleń tętniczo-żyl-nych u 11 chorych z przewlekłą nie­wydolnością nerek (7 mężczyzn i 4 kobiety) w wieku od 16—54 lat. Prze­tokę tętniczo-żylną zakładaliśmy u wię­kszości chorych na obu przedramio­nach. Ma to ogromne znaczenie przy długotrwałym leczeniu i wielokrot­nych nakłuciach.

Stosowaliśmy różne sposoby zespo­leń: 13 razy tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową „koniec do boku", 5 razy „koniec do końca" i raz „bok do boku". U jednej chorej wy­konano przemieszczenie i zespolenie żyły odpiszczelowej wielkiej do boku tętnicy głębokiej uda. U większości chorych zabieg wykonywaliśmy w znie­czuleniu splotu barkowego, poza jed­nym przypadkiem, który operowaliś­my w znieczuleniu ogólnym. Najczę­ściej posługiwaliśmy się następującą techniką operacyjną:

Cięcie półkoliste na przedramieniu tuż powyżej nadgarstka. Po wyprepa-rowaniu tętnicy promieniowej i żyły odpromieniowej na długości około 3—4 cm, żyłę nacinamy na obwodzie i wprowadzamy do jej światła cewnik teflonowy o średnicy 2—3 mm. Przez cewnik Dodajemy 50 mg (5000 j) hepa­ryny. W ścianie żyły wycinamy owalne okienko długości około 4—5 mm. Po załażeniu delikatnego zacisku naczy­niowego na tętnicę i podwiązaniu jej końca obwodowego, tętnicę przecina­my skośnie. Zespalamy koniec tętnicy z otworem w ścianie żyły dwoma ciąg­łymi szwami atraumatycznymi (silk 5—0 lub 6—0). Usuwamy cewnik z żyły i zdejmujemy zacisk naczynio­wy z tętnicy sprawdzając drożność zespolenia. Zamykamy otwór w żyle po usuniętym cewniku. Ranę szyjemy. Po zabiegu kończynę unieruchomia-my na 10 dni podłóżnikiem gipsowym. Przez dwie doby po zabiegu podajemy dożylnie 2—3 razy na dobę po 50 mg heparyny.

Powikłania po zabiegu obserwowa­liśmy w 3 przypadkach. Dwa razy zakrzep w żyle spowodował niedroż­ność przetoki w pierwszej dobie po zabiegu. U jednego chorego obfite krwawienie z nieszczelnego szwu zes­polenia zmusiło do podwiązania tęt­nicy promieniowej. Hemodializy roz­poczynano przeciętnie po 14—21 dni od zabiegu. Okres ten był konieczny do wystarczającej arterializacji żył. W okresie przed i po zabiegu u nie­których chorych z wydatnymi objawa­mi mocznicy wykonywaliśmy 3—4 dia­liz otrzewnowe.

U chorych leczonych powtarzalny­mi dializami wykonaliśmy 495 hemo­dializ wykorzystując założone prze­toki. Powikłań późnych w postaci niedrożności zespolenia, miejscowych infekcji, krwawienia nie obserwowa­liśmy.

Omówienie

Przetoka tętniczo-żylna podskórna pozwala na przedłużenie życia cho­rych z przewlekłą niewydolnością ne­rek poprzez stosowanie powtarzal­nych hemodializ (5). W naszym mate­riale większość zabiegów wykonywa­liśmy zespalając koniec tętnicy do boku żyły. Szew zespolenia zakładano na cienkim cewniku teflonowym wpro­wadzonym do żyły co ułatwia założe­nie szwu jak również umożliwia spraw­dzenie drożności zespolenia. U pac­jentów z małą średnicą naczyń żyl­nych wykonujemy zespolenie „koniec do końca". Zespolenie podskórne tętniczo-żylne nadaje się do stosowania wyłącznie u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, gdyż przeciętne wytworzenie się dostatecznego prze­pływu krwi w zespoleniu i poszerzenie żył powierzchownych trwa 7—14 dni (4—8—16) a nawet 4—6 tygodni (10). Niektórzy autorzy stosują podłącze­nie chorego do dializy już w pierwszej dobie po zabiegu (2—11). Dializy otrzewnowe wykonywane u chorych po operacji poprawiły stan ogólny pacjentów co stworzyło dobre warunki do gojenia się ran operacyjnych. Wykonanie zabiegu operacyjnego na obu przedramionach umożliwia wkłuwanie się naprzemiennie do żył raz na jednym raz na drugim przedramie­niu. Wydaje się że powoduje to prze­dłużenie czasokresu prawidłowego funkcjonowania przetok.

Wnioski

1.Przetoka tętniczo-żylna podskórna jest metodą z wyboru u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek leczonych hemodializą.

2.Wybór techniki operacyjnej i sposobu zespolenia jest zależny od anatomicznych warunków miejscowych jak i własnego doświadczenia operatora.

3.Celowe wydaje się wykonanie zabiegu na obu przedramionach, co pozwala zmniejszyć do minimum ilość powikłań i wydłuża czasokres prawidłowego funkcjonowania przetoki.

4.Dializy otrzewnowe stosowane przed i po zabiegu operacyjnym poprawiają warunki gojenia się rany i wykształcenia się sprawnie funkcjonującej przetoki tętniczo-żylnej.

Piśmiennictwo

1. Arana V. A., Hodson J. M. Menne A. D., Mc Mahin J.: Percutaneus Femoral Vein Catheterization in Patients Reąuiring He-modialisis. J. Urol., 1971, 106, 492
2. Brescia M. J., Cimino J. £., Appel K„ Hur­wich B. J.: Chronic Hemodialysis Using Veni-puncture and a Surgically Created Arterio-wenous Fistula. New. Engl. J. Med., 1966, 275, 1089.
3. Fałda Z., Lao M.: O metodach łączenia układu naczyniowego pacjenta z hemodializatorem. (tzw. sztuczną nerką) Pol. Arch. Med. Wew., 1963, 33, 5.
4. Górala R., Czarniecki R.: Wykonanie podskórnej prze­toki tętniczo-żylnej w celu leczenia hemo­dializą" pozaustrojową. Wiad. Lek., 1970, 23, 1345.
5. Kardasiewicz W., Fałda Z.: The Effect of Brescia Shunt on Cardiae Output. Abstracts of IV International Congress of Nephrology Stocholm 22—27 June 1969, 189.
6. Koshiba K.: Experinnce with Arteriovenous Fistulas for Long Term Hemodia-lysis. S. I. U. Amsterdam 1973.
7. Lawton R. L. Sharzer L. S.: Vascular Access for Pa­tients on Maintenance Dialysis. Surgery Gy-necology, Obstetrics 1972, 135, 279.
8. Lytton B., Gonffet J. A., May C. J., Weis R. M.: Experience with Arteriovenoous Fistula in Chronic Hemodialysis J. Urol., 1970, 104, 512.
9. May J., Tiller D., Johnson J., Ste-wart J., Sheil R.\ Saphenous Vein Arterio-venous Fistula in Regular Dialysis Treatment, New Engl. J. Med., 1969, 3, 770.
10. Nielubowicz J,, Rowiński W., Skośkiewicz M., Mayzner E.: Wykonanie podskórnej przetoki tętniczo-żylnej według Brescia Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 1410.
11. Pontinen P. J. Dahlstrom E.: Some Experience in Creating Arteriovenous Fistulas for Chronic Hemodialysis, Acta Chir. Scand., 1972, 138, 471.
12. Quinton W. E„ Dillard, Scribner B. H.: Cannulation of Blood Vessels for Prolonged Hemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs, 1960, 6, 104.
13. Santiago Delpin E. A, Buselmeier T. J. Simonds R. L. Najorjan J. S, Kjellstrand C. M. A.: Modified Saphenous Vein Loop-Fistula in the Thigh for Chronic Hemodialysis. Surgery Gynec. Obstet., 1972, 134, 835.
14. Shaldon S. Chiandusi L. Higgs B.: Hemodialysis by Per-cutaneous Catheterization of Femoral Artery and Vein with Regional Heparinization. Lan­cet 1961, 2, 857.
15. Szepietowski T. Kur-biel A.: Roczne doświadczenia w stosowaniu podskórnej przetoki tętniczo-żylnej do dia­lizy pozaustrojowej. Pol. Tyg. Lek., 1969, 24, 1343.
16. Szepietowski T. Kurbiel A. Kap-licki M.: Wyniki stosowania sztucznej prze­toki tętniczo-żylnej Scribnera. Pol. Przegl. Chir., 1969, 41, 907.

Adres autora

Wojewódzki Szpital Zespolony
ul. Arkońska 4
71-455 Szczecin