PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PORÓWNANIE WARTOŚĆ! PRZEZCEWKOWEJ ELEKTRORESEKCJI ŁAGODNEGO ROZROSTU STERCZA I ADENOMEKTOMII NA ODDZIALE UROLOGICZNYM SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO W ŻYRARDOWIE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

autorzy

Dariusz Krzemiński
Oddział Urologiczny Wojewódzkiego Szpitala w Żyrardowie
Ordynator Oddziału: drn. med. D. Krzemiński

słowa kluczowe

stercz łagodny rozrost stercza leczenie operacyjne i zabiegowe

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest porównanie wyników przezcewkowej elektro-
resekcji (TURP) z adenomektomią (AD), wykonanych na Oddziale Urolo-
gii Szpitala Wojewódzkiego w Żyrardowie i próba odpowiedzi na pytanie
czy przezcewkowa elektroresekcja gruczolaka stercza może być uważa-
na za tzw. ?złoty standard" leczenia chorych na łagodny rozrost stercza
BPH
Materiał i metody. Analizie porównawczej poddano 917 chorych na BPH,
leczonych na oddziale w latach 1986-1996, którym wykonano AD lub TURP.
Wyniki. Wykonano 543 AD oraz 374 TURP. W omawianym czasie wzrósł
udział TURP w leczeniu chorych z coraz większymi gruczolakami stercza.
Wykazano znamienny wzrost liczby chorych na BPH przyjętych na oddział
w roku,. 1996 z zatrzymaniem moczu i leczonych TURP. Najczęstszym po-
wikłaniem wczesnym, zarówno po AD, jak i po TURP, był krwotok z loży.
Dane uzyskane w wyniku analizy objętości przetoczonej krwi chorym na
BPH leczonym operacyjnie wykazały mniejsze zapotrzebowanie u tych
chorych, którym wykonano TURP. Ponadto wykazano znamiennie większą
wykrywalność ca incidentale u chorych, którym wykonano elektroresekcję.
Wnioski. 1. Na oddziałach urologii rangi wojewódzkiej do TURP należy
kwalifikować gruczolaki małe, średnie i w niektórych tylko przypadkach
także duże. 2. AD powinna być wykonywana w przypadkach dużych gru-
czolaków, zapewniając radykalność leczenia i mniejszą liczbę powikłań.
3. TURP jest zabiegiem mniej obciążającym chorego.

WSTĘP
W związku z rozwojem techniki powstało wiele nowych metod zabie-
gowego leczenia chorych na łagodny rozrost stercza. Wobec tego natural-
na pozycja TURP została zachwiana, zwłaszcza że pojawiło się wiele
prac podważających wartość TURP jako ?złotego standardu”. Dlatego
celem pracy jest wykazanie, czy rzeczywiście metoda ta pozostaje nadal
metodą z wyboru w leczeniu chorych na BPH.
CEL PRACY
Celem pracy jest porównanie wyników TURP z adenomektomią (AD),
wykonanych na oddziale urologicznym rangi wojewódzkiej i próba od-
powiedzi na pytania:
1.Jaką wybrać metodę operacyjnego leczenia chorych na BPH: TURP
czy AD na oddziale wojewódzkim urologii?
2.U jakich chorych powinna być wykonywana AD, gdy uwzględnia
się stan ogólny i wiek chorego, wielkość gruczolaka stercza oraz radykal-
ność zabiegu?
3.U jakich chorych, gdy uwzględnia się doświadczenie operatora, po-
winna być wykonywana TURP uważana za ?złoty standard” w leczeniu
zabiegowym chorych na BPH?
MATERIAŁ I METODY
Poddano analizie 917 chorych na BPH leczonych w latach 1986-1996
na Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala w Żyrardowie. U 374 cho-
rych z tej grupy wykonano przezcewkową elektroresekcję (TURP), a u 543
AD, głównie metodą Harris-Hryntschaka (H-H) (82,3% ogółu leczonych
adenomektomią). AD metodą Millina (M) wykonano u 17,7% chorych na
BPH. Analizie porównawczej poddano następujące kryteria: porówna-
nie AD z TURP, z uwzględnieniem czasu pobytu chorych do i po opera-
cji, kwalifikowanie ich do poszczególnych rodzajów leczenia w zależno-
ści od rozmiarów gruczolaka, kwalifikowanie ich do zabiegu w zależności
od wieku chorych, międzynarodową skalę punktową zaburzeń mikcji
(I-PSS), możliwość wykonania innych zabiegów w czasie tego samego znie-
czulenia, a także powikłania wczesne i późne, powikłania natury nieurolo-
gicznej i ich związek z rodzajem wykonanego zabiegu, ocenę ilości przeto-
czonej krwi, występowanie przypadkowej postaci raka stercza i jego
związek ze stężeniami PAP i PSA oraz analizę zgonów.
WYNIKI
Operacje otwarte w liczbie 543 stanowiły 59,2% wszystkich wykona-
nych zabiegów, zaś elektroresekcje wykonano u 374 chorych (40,8%) (tab. I).
Po operacji metodą H-H w 1986 r. chorzy przebywali w oddziale 27 dni,
po operacji metodą M 22,8 dni, po TURP natomiast 11,2 dni. Odpowied-
nio w 1996 r. czasy pobytu po operacji wynosiły: 16,7, 13 oraz 7,8 dnia
(ryc. 1). Analizę okresów pobytu po operacjach otwartych, ze zrozumia-
łych względów, przedstawiono oddzielnie dla operacji H-H i M, zwa-
żywszy na naturalnie różny czas przebiegu pooperacyjnego.
Głównym kryterium, jakim kierowano się przy wyborze sposobu lecze-
nia, była wielkość gruczolaka. Do oceny tej wielkości posługiwano się
badaniem per.rąctum i ultrasonografią. Przy ocenie USG korzystano ze
wzoru Pedersona [10, 16]. W omawianym okresie TURP wykonano:
w 43,9% małych (długość cewki sterczowej do 3 cm) gruczolaków, 45,7%
? średnich (długość cewki sterczowej od 3 do 5 cm) i 10,4% ? dużych
(długość cewki sterczowej powyżej 5 cm), podczas gdy już w 1996 r. TURP
wykonano w 15,9% dużych gruczolaków i 84,1% małych i średnich.
Zmniejszyła się też radykalnie liczba chorych z małym gruczolakiem, leczo-
nych metodą operacji otwartej, z 27,1%w 1986 r. do 8,2% w 1995 r. W1996 r.
nie wykonano ani jednej AD chorym z małym gruczolakiem (ryc. 2 i 3).
W przedstawionym materiale średnia wieku chorych poddanych
AD wynosi 68,7 lat, a tych, którym wykonano TURP – 72,2. AD były
wykonywane głównie u chorych w przedziale wieku 61-70, zaś TURP
? chorym w wieku 40-50 oraz powyżej 80. roku życia.
Od 1995 r. stosowany jest na oddziale system punktowy I-PSS i QOL,
stanowiący podstawowy element wywiadu. Średnie wartości I-PSS, ba-
dane miesiąc po zabiegu, były niższe w grupie chorych leczonych meto-
dami otwartymi (3,6 po AD i 4,6 po TURP).
Podobnie, rozważając kryterium QO|, stwierdzono wyższy odsetek sku-
tecznych zabiegów w grupie chorych leczonych operacyjnie w stosunku
niż leczonych TURP (1,3 po AD i 1,8 po TURP). Różnice te jednak nie są
statystycznie znamienne.
Spośród 917 chorych na BPH, leczonych AD i TURP, 388 zostało przyję-
tych na oddział z cewnikiem założonym na stałe, lub z przetoką pęcherzo-
wą wytworzoną drogą nakłucia zestawem Cystofix. Stanowili oni 42,3%
wszystkich operowanych chorych z powodu BPH.
Zwraca uwagę fakt, że większa liczba chorych na BPH przyjętych na
oddział z zatrzymaniem moczu była leczona TURP. W 1996 r. chorzy ci
stanowili 55,2% ogółu pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza mo-
czowego na stałe (ryc. 4).
Ponieważ chorym na BPH często towarzyszą inne choroby wymagają-
ce leczenia operacyjnego, poddano analizie możliwość ich wykonania,
przy wykorzystaniu tego samego przygotowania i znieczulenia. Jedno-
cześnie z AD wykonano 90 innych zabiegów operacyjnych, co stanowi
9,8% wszystkich poddanych analizie chorych, natomiast TURP towarzy-
szyło wykonanie 179 innych operacji, tj. 19,5% badanych chorych.
Po AD najczęściej, bo w 19,3%, występującym powikłaniem wczesnym
był krwotok z loży. Łącznie powikłania wczesne po AD w latach 1986-
1996 wystąpiły u 48,8% leczonych tą metodą. Po TURP łączny odsetek
powikłań wczesnych w analogicznym okresie wyniósł 31,4%, a najczęst-
szym powikłaniem był, podobnie jak w przypadkach po AD, krwotok z lo-
ży. Wystąpił on u 11,2% leczonych tą metodą.
Najrzadziej występującym powikłaniem wczesnym po TURP był ze
spół poresekcyjny (0,8%). Najczęstszym zaś powikłaniem późnym po AD
było przewlekłe zakażenie dróg moczowo-płciowych (23,6%), następnie
zwężenie cewki moczowej występujące głównie po AD (H-H) (4,8%). Po
TURP głównym powikłaniem późnym, podobnie jak w grupie chorych
leczonych operacyjnie, było zakażenie układu moczowo-płciowego (41,2%
leczonych tą metodą). Zwężenie cewki moczowej występowało u 6,9%
leczonych TURP, a nietrzymanie moczu, będące skutkiem jatrogennego
działania, wystąpiło u 1,1 % leczonych tą metodą.
Rycina 5 pokazuje, jak dalece zmniejszyła się liczba powikłań późnych
w grupie chorych na BPH leczonych TURP w roku 1996 w porównaniu
z rokiem 1986. Niewątpliwe znaczenie na efekt końcowy leczenia zabie-
gowego BPH ma także występowanie powikłań o nieurologicznym cha-
rakterze. Po AD powikłania te wystąpiły w 37% w 1986 r. i w 51,3%
w 1996 r. Dominują w nich zaburzenia układu krążenia, stanowiąc 22,1%
wszystkich chorych leczonych metodą ?operacji otwartych”.
Przeciętnie powikłania o nieurologicznym charakterze w latach 1986-
1996 wystąpiły u 39,3% leczonych AD. U chorych po TURP powikłania
te wystąpiły u 23,3%. Tak jak powyżej, dominują zaburzenia układu krą-
żenia, stanowiąc 10,9% wszystkich chorych leczonych elektroresekcją
przezcewkową. Dane uzyskane w wyniku analizy objętości przetoczo-
nej krwi na oddziale w omawianym okresie chorym na BPH leczonych
AD lub TURP wykazują, jak dalece zmniejszyło się w ciągu tego okresu
zapotrzebowanie na krew. Bardziej zaznaczony jest spadek tego zapo-
trzebowania u chorych, którym wykonano TURP. W 1986 r. przetoczono
tym chorym łącznie 1800 ml krwi, czyli 360 ml na jednego chorego, pod-
czas gdy w 1996 r. na jednego leczonego tą metodą przypadało zaledwie
56,1 ml krwi. Po AD spadek zapotrzebowania na przetoczenia krwi był
już mniej znamienny i wynosił z 332,4 ml na jednego chorego operowa-
nego w 1986 r. do 123,1 ml w 1996 r. (ryc. 6).
Wykrywalność raka stercza jest ważnym elementem diagnostyki gru-
czołu krokowego, a jego przypadkowe stwierdzenie w preparatach po-
operacyjnych gruczolaka stercza jest dowodem na jej niedoskonałość. Jak
wynika z piśmiennictwa, częstotliwość wystąpienia postaci incydental-
nej raka stercza jest bardzo zróżnicowana. Postanowiono więc zbadać,
w jakim procencie przypadków po AD, a w jakim po TURP wykonywa-
nej z powodu BPH stwierdzono występowanie przypadkowej postaci raka
stercza i czy istnieje zależność między jego występowaniem a stężeniami
PAP, PSA i gęstością PSA (PSAD). W tym celu przeprowadzono analizę
występowania przypadkowej postaci raka stercza w materiale operacyj-
nym uzyskanym przy zastosowaniu AD i TURP w latach 1986-1996 oraz
zbadano, jak kształtuje się rozkład średnich stężeń PAP i PSA w przy-
padkach stwierdzonego ca incidentale, a jak u pozostałych chorych leczo-
nych z powodu BPH. Na Oddziale Urologii w Żyrardowie w latach 1986-
1996 przypadkową postać raka stercza po AD stwierdzono u 3,5%, zaś
po TURP wykonywanych z powodu BPH było znamiennie częstsze i wy-
nosiło 6,4%. Średnie wartości stężenia PAP, PSA i PSAD w przypadkach
stwierdzonego ca incidentale po AD i TURP nie różnią się znamiennie od
wartości stężeń uzyskanych od chorych, u których nie stwierdzono przy-
padkowej postaci raka stercza. Wartości tych stężeń przedstawiają się
następująco: PAP 1,8-1,9 ng/ml, PSA 5,3-6,9 ng/ml, PSAD 0,1-0,2.
Ostatnim elementem analizy porównawczej efektywności leczenia cho-
rych na BPH metodą AD i TURP jest badanie współczynnika śmiertelności.
Badanie śmiertelności po AD i TURP z powodu BPH wykazało, że jest ona
mniejsza po elektroresekcjach i wyniosła 1,3% wszystkich leczonych tą me-
todą, podczas gdy po AD współczynnik śmiertelności wynosił 1,8 %.
OMÓWIENIE
TURP, jako metodę leczenia chorych na BPH, wprowadzono na Od-
dziale Urologicznym w Żyrardowie w 1986 r. W omawianym okresie
wyraźnie rysuje się tendencja do wzrostu liczby wykonywanych TURP,
a maleje udział procentowy chorych leczonych operacjami ?otwartymi”.
Niewątpliwie ma to związek z nabywaniem przez zespół lekarzy za-
trudnionych na oddziale doświadczenia w wykonywaniu TURP
i w związku z tym coraz częstszym kwalifikowaniem chorych do tego
rodzaju leczenia.
W miarę upływu lat, wraz ze zdobywaniem koniecznego doświad-
czenia, olbrzymia większość.operacji otwartych powoli zmniejsza się na
korzyść TURP, zwłaszcza w ostatnim roku analizowanego okresu [2, 4,
7,17]. W podanej analizie chorych leczonych za pomocą AD lub TURP
zastosowano jednolite kryteria kwalifikacji oraz parametry wyników
leczenia. Jednym z tych parametrów jest ocena czasów pobytu chorych
na oddziale zarówno do, jak i po operacji, uwzględniając naturalnie
krótszy czas przebiegu pooperacyjnego po operacji M w porównaniu
z operacją H-H. Analiza zawartego w pracy materiału z lat 1986-1996
wykazuje znaczne skrócenie czasów pobytu zarówno całkowitego, jak
i po operacji. Jest to zapewne wynikiem poprawy organizacji pracy, ma
związek z rezygnacją w wielu przypadkach z wykonywania urografii
jako badania podstawowego oraz z szerokim zastosowaniem USG
w diagnostyce chorób gruczołu krokowego.
W 1986 r. do TURP kwalifikowano głównie gruczolaki małe i średnie,
nie wykonując ani jednego zabiegu na dużym gruczolaku. Inaczej sytu-
acja przedstawia się pod koniec omawianego okresu, bowiem w 1996 r.
zakwalifikowano do TURP 17 chorych z dużym gruczolakiem, co sta-
nowiło 15,9% ogółu zakwalifikowanych do tego rodzaju leczenia.
Zmniejszyła się też radykalnie liczba chorych z małym gruczolakiem
leczonych za pomocą operacji otwartej z 27,1% w 1986 r. do 8,2% w 1995 r.
i 0% w 1996 r. Ponadto wyraźnie widać tendencję wzrostową udziału
TURP w leczeniu większych gruczolaków. Od 1995 r. stosowany jest
na oddziale system punktowy I-PSS i QO|, stanowiący podstawowy ele-
ment wywiadu. Różnice wartości I-PSS i QOL w grupach chorych pod-
danych AD i TURP są nieznaczne, dlatego zrezygnowano ze szczegóło-
wej analizy statystycznej. Biorąc pod uwagę dane opublikowane w pi-
śmiennictwie [1, 6], uzyskane wyniki można uważać za dobre.
Z posiadanej dokumentacji wynika wzrastająca liczba chorych na BPH
z zatrzymaniem moczu lub ze znacznym zaleganiem moczu w pęche-
rzu po mikcji, z powodu którego założono cewnik w warunkach ambu-
latorium urologicznego.
Zwraca uwagę także fakt, że większa liczba chorych na BPH przyję-
tych na oddział z założonym cewnikiem była leczona elektroresekcją.
Z kolei z zestawienia operacji przeprowadzonych jednocześnie z AD lub
TURP wynika, że TURP jest zabiegiem, który umożliwia w znacznie
większym zakresie niż AD wykonanie innych koniecznych zabiegów
operacyjnych [3, 7,14]. Z analizy obciążeń przedoperacyjnych wynika
też, że chorzy z większym ryzykiem operacyjnym byli częściej podda-
wani TURP niż AD. Ponieważ często leczeni chorzy mieli po kilka jed-
nocześnie chorób natury internistycznej, wprowadzono do tej analizy
pojęcie punktu procentowego, w wyniku czego TURP w leczeniu BPH
uznano za lepszą alternatywę u chorych szczególnie narażonych na wy-
stąpienie powikłań natury ogólnej. Analiza powikłań wczesnych i póź-
nych dowiodła, że uzyskane przez nas wyniki korelują z wynikami in-
nych ośrodków urologicznych [5, 7, 9, 11, 14], a spadek liczby tych
powikłań po TURP uzyskano dzięki doskonaleniu techniki operacyjnej
przez wszystkich wykonujących ten zabieg lekarzy oraz poprawy opie-
ki pielęgniarskiej [8].
Z przedstawionego materiału wynika też wzrost liczby powikłań na-
tury nieurologicznej w roku 1996, zarówno po leczeniu metodami
otwartymi, jak i po TURP, ale mimo wszystko znacznie mniej tych po-
wikłań występowało u chorych, którym wykonano TURP. Wzrost licz-
by powikłań pochodzenia internistycznego związany jest z bardziej od-
ważnym kwalifikowaniem chorych do definitywnego leczenia. Wyniki
dotyczące badania wartości prognostycznej stężenia PAP i PSA nie wy-
kazały znamienności statystycznej. Jedynie gęstość PSA jest znamiennie
wyższa u chorych, którym wykonano TURP i u których wykryto przy-
padkową postać raka stercza [13].
Badanie śmiertelności po AD i TURP z powodu BPH wykazało, że jest
ona mniejsza po elektroresekcjach i wynosi 1,3%. Na stosunkowo znacz-
ny odsetek śmiertelności w tej grupie chorych miała wpływ jej znaczna
liczba w latach 1986-1990. Wraz z nabywaniem przez nas doświadcze-
nia w wykonywaniu TURP i prowadzeniem profilaktyki przeciwzakrze-
powej wskaźnik śmiertelności wyraźnie zmniejszył się i jest obecnie po-
dobny do danych publikowanych przez czołowe ośrodki urologiczne
w kraju [4, 7,12,15]. W latach 1991-1996 wystąpił tylko jeden zgon na
304 zabiegi, co stanowi 0,32%. Fakt ten dostarcza jeszcze jednego argu-
mentu przemawiającego na korzyść TURP w leczeniu chorych na BPH.
WNIOSKI
1.Na oddziałach urologii rangi wojewódzkiej, dysponujących doświad-
czeniem w technikach endoskopowych, do TURP należy kwalifikować
gruczolaki małe, średnie i w niektórych tylko przypadkach także duże.
Przy przeciwwskazaniach natury ogólnej do wykonania AD, u chorych
z dużymi i bardzo dużymi gruczolakami stercza należy wykonać TURP
o ograniczonym zasięgu.
2.AD w wojewódzkim oddziale urologii powinna być wykonywana
w przypadkach dużych i bardzo dużych gruczolaków, zapewniając ra-
dykalność leczenia i mniejszą liczbę powikłań. Powinna też być zarezer-
wowana dla chorych poniżej 70. roku życia w dobrym stanie ogólnym.
3.Dwukrotnie krótszy pobyt na oddziale chorych, którym wykonano
TURP, znacznie mniejsza objętość krwi przetoczonej w okresie okołoope-
racyjnym oraz mniejsza liczba powikłań upoważnia do wysnucia wnio-
sku, że elektroresekcja przezcewkowa stercza u chorych na BPH jest za-
biegiem mniej obciążającym- chorego, pod warunkiem, że jest wykonana
przez doświadczonego urologa.

piśmiennictwo

  1. [1] Barry, M., Fowler, F. Jr., O'Leary, M., Bruskewitz, R., Holtgrewe, H.,
  2. Mebust, W., Cockett, A.: The American Urological Association symptom index
  3. for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Commitee of the American Urolo-
  4. gical Association. J. Urol. 1992,148,1549-1557.
  5. [2] Demkow, T, Michalec, ]., Wencel, J., Czaplicki, M., Borkowski, A.: Zaka-
  6. żenie szpitalne dróg moczoiuych u chorych operowanych z powodu przerostu gruczo-
  7. łu krokowego. Urol. Pol. 1994, 47, 207-211.
  8. [3] Dobroński, P, Borkowski, A.: Współczesna ocena wyników leczenia operacyjne-
  9. go łagodnego rozrostu stercza ? zasady oraz próba zastosowania w materiale wła-
  10. snym. Urol. Pol. 1996,49,14-28.
  11. [4] Dynerowicz, E., Gawlikowicz, A.: Ocena wyników operacyjnego i endoskopo-
  12. wego leczenia przerostu gruczołu krokowego u pacjentów hospitalizowanych w li
  13. Katedrze i Klinice Urologii w Zabrzu w latach 1987-1991. 32 Uczelniana Konfe-
  14. rencja Naukowa, Katowice, 05-06.05.1993.
  15. [5] Edwards,-L.-, Buc.knall, T., Pittam, M., Richardson, D., Stanek, J.: Trans-
  16. urethral resection of the prostate and bladder neck incision: a reińew of 700 cases. Br.
  17. J. Urol. 1985, 57,168-171.
  18. [6] Hald, T., Nordling, }., Andersen, ]., Bilde, T., Meyhoff, H., Walter, S.:
  19. A patient weighted symptom score system in the eimluation ofuncomplicated benign
  20. prostatic Iiyperplasia. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl., 1991,138, 59-60.
  21. [7] Jeromin, L., Wiśniewski, J., Rożniecki, M., Janiak, Z., Bortkiewicz, J.:
  22. 10-letnie doświadczenie w elektroresekcjach gruczolaka stercza. Urol. Pol. 1985,38,20-24.
  23. [8] Kaulen, H., Muller, B.: low pressure TURP. Urol. Pol. 1993,46, supl., 54.
  24. [9] Lesiewicz, H., Cieśliński, S.: Powikłania odległe po adenomektomii metodą Mil-
  25. lina. Urol. Pol. 1985, 38,113-117.
  26. [10] Matych, J., Pietraszun, K., Bieniak, B.: Ocena wielkości gruczolaka stercza za
  27. pomocą ultrasonografii. Urol. Pol. 1987,40,1-7.
  28. [11] Nowakowski, P., Kwias, Z., Szymanowski, P., Woźniak, W., Skorupski,
  29. W., Stachowski, T.: Ocena wyników leczenia przezcewkową elektroresekcją gru-
  30. czolaka stercza 1650 chorych w Klinice Urologii w Poznaniu w latach 1985-1992.
  31. Urol. Pol. 1993,46, supl., 56.
  32. [12] Prelich, A., Jeromin, L., Sosnowski, M.: 20-letnie doświadczenia w elektrore-
  33. sekcjach BPH. Urol. Pol. 1993,46, supl., 65.
  34. [13] Stokłosa, A.: Specyficzny antygen sterczowy (PSA) w patologii gruczołu krokowe-
  35. go. Medycyna 2000,1993, 41/42, 45-51.
  36. [14] Szkodny, A.: Własne doświadczenia wypływające z wykonania 5000 przezcewkowej
  37. elektroresekcji gruczolaka stercza. Urol. Pol. 1984, 37,195-199.
  38. [15] Szkodny, A., Jeleń, Z.: Chorzy z gruczolakiem stercza i jednocześnie innymi cho-
  39. robami dolnych dróg moczowych. Urol. Pol. 1984, 37, 57-60.
  40. [16] Szkodny, A., Jeleń, Z.: Porównanie metod - endoskopowej i ultrasonograficznej
  41. ? przy ocenie wielkości gruczolaka stercza. Urol. Pol. 1984, 37, 307-310.
  42. [17] Wesołowski, S., Obojski, W., Węglewicz, M., Zmysłowski, F.: Adenomek-
  43. tomia u ?dziewięćdziesięciolatków". Urol. Pol. 1991, 44,146-148.