JEDNOCZESNE CHIRURGICZNE LECZENIE ZAAWANSOWANEGO NOWOTWORU PĘCHERZA MOCZOWEGO I TĘTNIAKA AORTY
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

WSTĘP
U 12,6% chorych z tętniakiem aorty stwierdza się nowotwór złośliwy [3].
Szczególny problemem przysparza wykrycie istnienia tych dwóch pato-
logii jednocześnie. Powstaje pytanie: czy operację usunięcia nowotworu
i zabieg naprawczy tętniaka aorty wykonać jednocześnie, czy w dwóch
etapach [6]. Jeśli zaś dwuetapowo, to który zabieg należy przeprowadzić
w pierwszej kolejności?
W Klinice Urologii AM we Wrocławiu oraz w Klinice Chirurgii Naczy-
niowej AM we Wrocławiu leczyliśmy dwóch chorych z rozpoznanym
w tym samym czasie nowotworem pęcherza i tętniakiem aorty.
OPIS PRZYPADKÓW
Chory B. L. (lat 76) został przyjęty do Kliniki Urologii AM we Wrocła-
wiu z powodu utrzymującego się od dwóch miesięcy krwiomoczu i to-
warzyszących mu dolegliwości dysurycznych.
Na podstawie badania USG wykazano na lewej ścianie pęcherza mo-
czowego guz średnicy około 6 cm. Echogeniczność obu nerek była prawi-
dłowa, natomiast w aorcie brzusznej stwierdzono tętniak długości 7 cm
i szerokości 6 cm, z wyraźnie widoczną skrzepliną przyścienną.
Wynik badania cystoskopowego potwierdził obecność litego, bezko-
smkowego nowotworu w pęcherzu. Histopatolog oceniający wycinki po-
brane w trakcie cystoskopii rozpoznał mięsaka gładkokomórkowego (ba-
danie nr 2447/98 ? leiomyosarcoma). Po wykonaniu urografii chorego
przekazano do Kliniki Chirurgii Naczyniowej AM we Wrocławiu, gdzie
został zoperowany
Chirurdzy naczyniowi w pierwszym etapie zabiegu wszczepili prote-
zę aortalną, następnie urolodzy usunęli pęcherz i wszczepili oba mo-
czowody do skóry. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powi-
kłań. Pacjenta wypisano do domu w stanie dobrym w 10. dobie po
zabiegu.
Trzy miesiące po operacji stwierdzono podczas badania ultrasonogra-
ficznego mnogie przerzuty do wątroby. Pacjent zmarł dwa miesiące
później.
Chory C. A. (lat 60) trafił do Kliniki Urologii AM we Wrocławiu po
krótkim pobycie w rejonowym oddziale urologii, gdzie wykonano nie-
doszczętną elektroresekcję nowotworu pęcherza, określając stopień jego
zaawansowania na pT Na podstawie badania histopatologicznego tka-
nek usuniętychpbdczas elektroresekcji wykazano utkanie raka wywo-
dzącego się z nabłonka przejściowego, o trzecim stopniu złośliwości:
carcinoma urotheliale G3
W wyniku przeprowadzonych badań dodatkowych (TK, urografia,
USG) nie stwierdzono zmian w górnych drogach moczowych. Zaobser-
wowano natomiast obecność tętniaka aorty brzusznej szerokości 6 cm.
Chorego zakwalifikowano do cystektomii i operowano w Klinice Uro-
logii AM we Wrocławiu. W pierwszym etapie usunięto pęcherz moczo-
wy. Następnie chirurdzy naczyniowi wszczepili pacjentowi aortalną
protezę typu ?Y”. Zabieg zakończyło wszczepienie obu moczowodów
do skóry. W przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano powikłań. Pa-
cjenta wypisano do domu w stanie dobrym w 17 dobie po operacji.
Ostatnie badanie kontrolne przeprowadzone pięć miesięcy później nie
wykazało cech wznowy procesu nowotworowego.
OMÓWIENIE
Ryzyko samoistnego pęknięcia tętniaka aorty, którego średnica jest więk-
sza niż 5 cm, wynosi około 10% w ciągu roku (cyt. za [2]). Przyjęto, że
tętniaki o mniejszej średnicy nie wymagają leczenia chirurgicznego [4,7].
Obserwuje się je, wykonując co 3 miesiące badanie USG. Chirurgiczne
leczenie tętniaków aorty stanowi problem, jeśli towarzyszą im nowotwo-
ry, zwłaszcza umiejscowione w przestrzeni pozaotrzewnowej i miednicy
mniejszej. Powstaje pytanie, czy chorego należy operować równocześnie
wszczepiając protezę naczyniową i usuwając nowotwór, czy też opera-
cję wykonać w dwóch etapach. Jeżeli wybiera się drugą możliwość, to
trzeba podjąć decyzję, który zabieg przeprowadzić w pierwszej kolejno-
ści [6]. Szczególny problem stanowią pacjenci z rakiem pęcherza kwalifi-
kowani do cystektomii, u których przed zabiegiem wykryto tętniak aorty
wymagający leczenia chirurgicznego.
Operacje wykonywane jednocześnie mogą powodować zakażenie pro-
tezy naczyniowej, zwłaszcza jeśli w trakcie ich trwania zostaje naruszo-
na ciągłość przewodu pokarmowego [1]. Odłożenie operacji naprawczej
tętniaka zwiększa ryzyko jego pęknięcia [5]. Wszczepienie protezy na-

czyniowej w pierwszym etapie operacji może doprowadzić do przyspie-
szonego wzrostu nowotworu (cyt. za [2]).
Dodatkowo, jeśli moczowody znajdą się w bliznowatej tkance łącznej
otaczającej protezę naczyniową, niezwykle trudne będzie ich wydziele-
nie [1]. Upośledzenie ukrwienia wypreparowanych odcinków moczowo-
dów zwiększa ryzyko powikłań związanych z ponadpęcherzowym od-
prowadzeniem moczu.
Zdaniem autorów, godne rozważenia jest w tym przypadku jednocze-
sne usunięcie pęGherzą, wszczepienie protezy naczyniowej oraz obustron-
ne wszczepienie moczowodów do skóry. Postępowanie takie umożliwia
usunięcie nowotworu i przeprowadzenie operacji naprawczej tętniaka,
minimalizując ryzyko zakażenia protezy naczyniowej. Komfort życia
pacjentów z obustronnymi przetokami moczowodowo-skórnymi jest za-
pewne niższy niż chorych, u których wykonano inne Ponadpęcherzowe
odprowadzenia moczu. W zamian za to oferuje się im jeden zabieg za-
miast dwóch, szybkie usunięcie nowotworu oraz eliminuje się możliwość
pęknięcia pozostawionego tętniaka aorty.

1. [1] Hermreck, A. S.: Prevention and management of surgical complications dur-ing
2. repair of abdominal aortic aneurysms. Surg. Clin. North Am. 1989,69,869.
3. [2] Lierz, M. R, Davis, B. E., Noble, M. J? Wattenhofer, S. R, Thomas, J. H.:
4. Management of abdominal aortic aneurysm and invasive transitional cell carcinoma
5. of bladder. J. Urol. 1993,149, 476.
6. [3] Morris, D. M., Coląuitt, J.: Concomitant abdominal aortic aneurysm and mali-
7. ? gnani disease: a difficult management problem. J. Surg. Oncol. 1988,39,122.
8. [4] Noszczyk, W.: Chirurgia tętnic i żyl obwodowych. PZWL, Warszawa 1998,468.
9. [5] Swanson, R. ]., Littooy, F. N., Hunt, T. K., Stoney, R. J.: Laparotomy as a
10. precipitating factor in the rupture of intraabdominal aneurysms. Arch. Surg. 1980,
11. 115, 299.
12. [6] Szyber, R, Janczak, D., Skóra, J., Patrzałek, D.: Tętniaki aorty brzusznej
13. leczone jednoczasowo z nowotworami jamy otrzewnowej oraz przestrzeni zaotrzew-
14. nowej. Wiad. Lek. 1997,50, supl. 1, cz. 2,19.
15. [7] Ziają, K.: Zarys chirurgii tętnic i żył. Wyd. Śląskiej AM, Katowice 1995,140.