SPRAWOZDANIE Z TYGODNIOWEGO POBYTU W KLINICE UROLOGII L'INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS W PARYŻU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

W okresie od 2 do 8 listopada 1998 r. przebywałem jako gość w Klinice
Urologicznej 1’Institut Mutualiste Montsouris w Paryżu. Klinika stanowi
jeden z oddziałów Faculte de Medicine Broussais-Hótel-Dieu, Uniwersy-
tetu Pierre Curie. Jej kierownikiem jest prof. Guy Vallancien.
L’Institut Mutualiste Montsouris, którego dyrektorem generalnym jest
prof. Jean-Jacques Monteil, powstał w 1994 r. w wyniku przekształcenia
z Centre Medico-Chirurgical de la Porte de Choisy. Obecnie budynek in-
stytutu, mieszczący pięć oddziałów zabiegowych, oddział intensywnej
terapii, oddział dializ i oddział kardiologii oraz laboratoria analityczne,
anatomopatologiczne, diagnostyki obrazowej i laboratorium inżynierii
komputerowej, znajduje się w południowo-zachodniej części Paryża przy
Place de Port-au-Prince 6, w niedalekim sąsiedztwie Boulevard Periphe-
riąue. Jesienią 1999 r. planowane jest przeniesienie Instytutu, poszerzonego
o oddziały: położniczo-ginekologiczny, opieki terminalnej, diabetologiczny
gastroenterologiczny, ogólny wewnętrzny, okulistyczny, wypadków na-
głych i dzienny psychiatryczny, do nowego, 418-łóżkowego, nowoczesne-
go obiektu przy Boulevard Jourdan.
Klinika Urologiczna zajmuje całe czwarte piętro budynku Instytutu.
W lewym skrzydle znajdują się gabinety lekarzy, sekretariaty oraz ga-
binet profesora. Większe skrzydło, prawe, zajmuje 27-łóżkowy oddział
urologiczny. Sale chorych, w większości jednoosobowe (3 są dwuoso-
bowe) wyposażone są w pełny węzeł sanitarny, telefony, faksy i sieć te-
lewizji kablowej. Zespół Kliniki tworzy czterech urologów (prof. Guy
Vallancien, dr Bertrand Guillonneau, dr Florence Cour i dr Bruno Veil-
lon), trzech rezydentów (dr Xavier Cathelineau, dr Eric Barret i dr
Francois Rozet) oraz trzech lekarzy ogólnych (dr Nathalie Cathala,
dr Annick Mombet i dr Dominiąue Paprotnich).
Dzień pracy urologów i rezydentów w urologii rozpoczyna się mię-
dzy godziną 8.00 a 8.30, kończy się zaś po przeprowadzonych opera-
cjach, zwykle w późnych godzinach wieczornych. Około 7-9 zabiegów
operacyjnych dziennie wykonuje się w dwóch seriach: rannej i popołu-
dniowej, z krótką przerwą na obiad i kawę. Lekarze ogólni zatrudnieni
w Klinice sprawują bezpośrednią opiekę nad chorymi przebywającymi
w oddziale po operacjach oraz zajmują się przygotowaniem pozosta-
łych chorych do operacji. Oni też pełnią całodobowe dyżury.
Kwalifikację chorych do leczenia zabiegowego w Departement d’Uro-
logie 1’Institut Mutualiste Montsouris przeprowadzają tylko urolodzy,
konsultując pacjentów od poniedziałku do piątku. Dniami konsultacyj-
nymi prof. Vallanciena są poniedziałek i środa.
W każdy piątek o godzinie 8.30 odbywają się zebrania z udziałem
urologów, lekarzy ogólnych z oddziału urologii, anestezjologów, patolo-
gów oraz personelu bloku operacyjnego, a tematem tych zebrań jest szcze-
gółowa analiza wyników badań chorych zakwalifikowanych do ope-
racji w nadchodzącym tygodniu.
Centralny blok operacyjny Instytutu znajduje się na pierwszym pię-
trze. Składa się z siedmiu sal operacyjnych, ośmiołóżkowej sali wybudze-
niowej oraz pomieszczeń socjalnych i gospodarczych. Oddzielną część
bloku operacyjnego zajmuje pokój lekarzy anestezjologów. Do Kliniki
Urologicznej należą dwie sale. Pozostałe są użytkowane przez inne od-
działy zabiegowe: ortopedyczny, torakochirurgiczny, kardiochirurgiczny
(oddział ten ? jedyny w Instytucie ? przeprowadza operacje dzieci i nie-
mowląt) i chirurgii przewodu pokarmowego.
Zabiegi operacyjne przeprowadzane przez urologów rozpoczynają
się zwykle około godziny 9.00, równolegle na dwóch salach. Za przy-
gotowanie chorego na sali operacyjnej do zabiegu odpowiada rezydent.
W trakcie mojego pobytu w Departement d’Urołogie 1’Institut Mutuali-
ste Montsouris przeprowadzono 29 operacji, z czego 8 metodą łaparo-
skopową. Na każdy dzień przygotowano radykalną prostatektomię ła-
paroskopową (RLP). W oddziale kierowanym przez prof. Vallanciena
w okresie od 1 lutego do 31 sierpnia 1998 r. przeprowadzono 28 rady-
kalnych laparoskopowych prostatektomii, zaś do 8 listopada bieżącego
roku liczba chorych poddanych tego typu operacjom wzrosła do 50.
Chorzy kwalifikowani do RLP byli w wieku od 55 do 73 lat (średnio 65
lat), stężenie PSA w surowicy (według testu Axym Abbott ? norma do
4 ng/ml) wynosiło u nich od 2,4 do 25 (średnio 11 ng/ml) i ze stadium
klinicznego zaawansowania raka stercza według TNM (1997) Tlc, T2a
i T2b. Radykalną łaparoskopową prostatektomię poprzedza laparosko-
powa obustronna limfadenektomia biodrowo-zasłonowa w przypadku
raka T2i i wyżej, liczby pozytywnych bioptatów stercza > 4/6, sumy
punktów w skali Gleasona powyżej 7 i/lub stężenia PSA > 10 ng/ml.
Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, chory jest uło-
żony na stole operacyjnym na wznak, pod kątem 45 stopni głową w dół.
W trakcie operacji chory ma umieszczony gruby zgłębnik Hegara w od-
bytnicy dla ułatwienia oddzielenia tylnej powierzchni gruczołu kroko-
wego. Insuflacja jamy otrzewnowej dokonywana jest poprzez igłę Ve-
ressa. Do operacji instalowane są cztery trokary robocze (5 mm w dole
biodrowym lewym, 5 mm w linii pośrodkowej w połowie odległości mię-
dzy pępkiem a spojeniem łonowym, 5 mm na prawo od pępka w linii
środkowo-obojczykowej i 10 mm w dole biodrowym prawym w punk-
cie McBurneya). Port dla optyki endokamery znajduje się w bezpośred-
nim sąsiedztwie pępka. Właściwą operację rozpoczyna przecięcie blaszki
otrzewnej w zagłębieniu pęcherzowo-odbytniczym, wypreparowanie
i przecięcie nasieniowodów po obu stronach oraz uwolnienie pęcherzy-
ków nasiennych i tylnej powierzchni stercza.
Po tym etapie zabiegu następuje przecięcie blaszki otrzewnej w oko-
licy fossae supravesicales, pomiędzy fałdami pępkowymi przyśrodkowy-
mi i dotarcie do przestrzeni Retziusa. Dalej operacja laparoskopowa,
poza dostępem, nie różni się od klasycznej. Na czas zespolenia cewki
moczowej z szyją pęcherza moczowego usunięty stercz przemieszcza-
ny jest czasowo do jamy otrzewnowej. Zespolenie wykonuje się 6-9
szwami vicryl 4/0. Stercz usuwany jest z jamy otrzewnej po umiesz-
czeniu go w woreczku celuloidowym. Zabieg kończy instalacja dwóch
drenów ssących poprzez dwa przeciwległe porty.
Czas pobytu chorego w klinice wynosi średnio 3 dni, cewnik drenu-
jący pęcherz przezcewkowo usuwany jest po 7 dniach. Według relacji
Zespołu Departement d’Urologie Tlnstitut Mutualiste Montsouris pełną
kontynencję uzyskano u przeważającej większości tak operowanych
chorych. W okresie do 31 sierpnia br. konwertowano tylko 3 operacje,
głównie z powodu nasilającego się krwawienia śródoperacyjnego.
Również do sierpnia 1998 r. anatomopatologiczny margines chirur-
gicznego cięcia był ujemny u 20 chorych. Średnia utrata krwi przy tego
rodzaju operacjach wynosiła 400 ml. Czas ich trwania: od 2 godzin i 40
minut do 6 godzin. .
RLP wykonuje prof. Guy Vallancien lub dr Bertrand Guillonneau
w asyście tylko jednego rezydenta, podobnie jak inne zabiegi laparo-
skopowe. Ramię trzeciego chirurga prowadzącego endokamerę skutecz-
nie zastępuje robot (AESOP 2000 ? Computer Motion), reagujący na
głos operującego.
We wtorek, 3 listopada 1998 r., z sali operacyjnej l’Institut Mutualiste
Montsouris została przeprowadzona telekonferencja i teletransmisja ra-
dykalnej prostatektomii laparoskopowej, przeprowadzonej przez prof.
Vallanciena, do sali konferencyjnej Oddziału Urologicznego Szpitala
Salvator w Marsylii, reprezentowanego przez prof. Christiana Coulange.
Zabieg i komentarz spotkały się z wielkim zainteresowaniem i życzliwym
przyjęciem przez grupę około 50 urologów z południa Francji.
Oprócz 5 radykalnych prostatektomii sposobem laparoskopowym,
w czasie mojego pobytu wykonano również tą metodą nefrektomię z po-
wodu nieczynnej nerki z nadciśnieniem, opróżnienie i wycięcie lytnpho-
cele, limfadenektomię miedniczą.
W Klinice również przeprowadza się laparoskopowe zabiegi podwie-
szające z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet oraz la-
paroskopowe ureterolitotomię. Od 1996 r. liczba zabiegów retroperine-
oskopowych w wykonaniu zespołu Kliniki zaczęła się systematycznie
zmniejszać, natomiast w 1997 r. została całkowicie zastąpiona przez
procedury laparoskopowe.
Klasycznymi zabiegami chirurgicznymi przeprowadzonymi podczas
pobytu autora niniejszego sprawozdania były: limfadenektomia za-
otrzewnowa z powodu przerzutowego raka jądra, adenomektomia nad-
łonowa przezpęcherzowa stercza, obustronne wyłuszczenia guzów ne-
rek, orchiektomia z implantacja protezy jądra.
Wykonano również kilka elektroresekcji przezcewkowych gruczolaka
stercza i guza pęcherza moczowego oraz dwukrotnie PCNL.
Ostatniego dnia wykonano u 57-letniej kobiety z USI zabieg podwie-
szający ? TVT (Tension Free Vaginal Tape). Operacja polega na umiesz-
czeniu za pomocą specjalnych wygiętych w łuk i ostro zakończonych
prowadników polipropylenowej siatki, o wymiarach 1,1×40 cm, wokół
cewki moczowej z dwóch niewielkich nacięć na przedniej ścianie po-
chwy i dwóch niewielkich nacięć skóry w okolicy nadłonowej. Zespół
Kliniki od kwietnia 1998 r. przeprowadził 25 tego typu operacji.
W Departement d’Urologie 1’lnstitut Mutualiste Montsouris wykonuje
się około 1500 operacji rocznie. Oddział jest dodatkowo wyposażony
w aparat Prostatron do leczenia chorych z BPH i Ablaterm do leczenia
chorych z rakiem stercza.
Ośrodek litotrypsji pozaustrojowej funkcjonujący z ramienia oddziału
jest zlokalizowany poza terenem Instytutu, przy Rue Jean Colly (kier. dr
Florence Cour i dr Dominique Paprotnich). Na terenie zaś l’Institut Mutu-
aliste Montsouris znajduje się Pracownia Urodynamiki oraz laboratorium,
w którym prowadzone są intensywne prace badawcze nad zastosowa-
niem robotów w chirurgii.
Prof. Vallancien i jego zespół z wielkim optymizmem patrzą na możli-
wość operowania chorych oddalonych o tysiące kilometrów od chirurga.
W pracy Departement d’Urologie 1’Institut Mutualiste Montsouris w Pa-
ryżu od 2 do 8 listopada 1998 r. uczestniczyło dwóch urologów z Polski:
autor niniejszego sprawozdania oraz dr Jan Gębka z Oddziału Urologicz-
nego Szpitala w Tarnowskich Górach.