PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Krwawienie z pękniętej torbieli nerki jako przyczyna objawów ostrego schorzenia jamy brzusznej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

autorzy

Krzysztof Piechna, Iza Gąssowska
Klinika Urologiczna AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr S. Wesołowski
Oddział Chirurgiczney Szpitala Miejskiego Nr 8 w Warszawie
Kierownik: doc. dr J. Platowski

streszczenie

Przedstawiono przypadek pozaotrzewnowego pęknięcia torbieli nerki i związane z tym trudności diagnostyczne. Omówiono przyczyny i objawy krwiaków okołonerkowych.

Pierwszy krwiak okołonerkowy obserwowany był prawdopodobnie przez Boneta w roku 1700, natomiast pierwszy opis takiego przypadku po­chodzi z roku 1845. Autorem był Wunderlich, który w roku 1856 opisał krwiaki okołonerkowe w książce „Handbuch der Patholcgie und The-rapie" (cyt. za 10).

Krwotoki do przestrzeni okołoner-kowej stanowią nadal trudny problem diagnostyczny (1).

Przypadek: Chory lat 17 D. L. (Nr hist. chor. 88/77), przyjęty został do oddziału chirurgicznego w ramach ostrego dyżuru. Choroba rozpoczęła się bólem w nadbrzuszu podczas marszu. Następnie ból umiejscowił się w prawej połowie brzucha i w podbrzuszu. Bólom towarzyszyły nudności, wymioty, oraz osłabienie. Przy przyjęciu do szpitala RR wy­nosiło 130/80 mm Hg, morfologia krwi: Hb. 76% Er. 3960000 L. 13900. Badanie moczu nie wykazywało zmian. Rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i po 12 go­dzinach trwania dolegliwości przystąpiono do zabiegu operacyjnego. Jamę brzuszną otwarto z prawego cięcia przyprostnego. Wyrostek robaczkowy bez zmian. Kontrola jamy brzusz­nej wykazała duży krwiak w miejscu nerki prawej. Nerka lewa palpacyjnie przedstawiała się prawidłowo. Poszerzono cięcie ku górze, odpreparowano wstępnicę i dotarto do nerki prawej. Usunięto skrzepły krwiak w ilości około 400 ml. Stwierdzono pękniecie cienkiej ściany torbieli w środkowej części nerki (ryc. 1). Resekowano część ściany torbieli i wykonano jej marsupializację. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wynik histopatologiczny usu­niętej ściany torbieli: Zespół torbielek nerki prawdopodobnie o charakterze wrodzonym. Wykonana w 9 dni po zabiegu urografia (ryc. 2) wykazała objawy nieprawidłowej masy, mo­delującej kielich górny i środkowy nerki pra­wej.

Samoistne pęknięcie nerki jest spra­wą rzadką (3, 9). Pęknięciu ulega czę­ściej nerka chora niż zdrowa (6). Krwiak okołonerkowy powstały bez czynnika urazowego najczęściej spo­wodowany jest guzem nerki (4). Po­nadto wodonercze wrodzone, dege-neratio policystica renum, oraz poje­dyńcza torbiel nerki może być przy­czyną krwawienia (6, 7, 8). Obliteracja żyły nerkowej, a także przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych mogą po­wodować krwawienie do przestrzeni okołonerkowej (2, 8). Najczęściej sprawa występuje jednostronnie, cho­ciaż opisywano przypadki obustron­nych krwiaków okołonerkowych (2, 7).

Przypadki pęknięć torbieli nerko­wych zdarzają się prawdopodobnie znacznie częściej niż są rozpoznawane. Na ogół pęka ściana torbieli przylega­jąca do układu kielichowo-miednicz­kowego. Poza krótkotrwałym krwio­moczem nie obserwuje się poważniej­szych objawów klinicznych (3, 8). Pęknięcie torbieli nerki do przestrze­ni pozaotrzewnowej lub do jamy otrzewnowej jest rzadkością (5). Przy­czyna pęknięcia torbieli nie jest znana. W roku 1912 Lawen (cyt. za 10) roz­ważał jako możliwość pęknięcia na­czynia krwionośnego. Ponadto przy­puszcza się, że wzrost ciśnienia płynu w jamie torbieli lub w układzie kieli-chowo-miedniczkowym także może spowodować jej pęknięcie (8). Klasyczne objawy krwiaka zaotrzewnowe-go, opisane przez Wunderlicha to os­try ból w okolicy lędźwiowej, towarzyszący guz okolicy nerki, oraz obja­wy krwotoku wewnętrznego. Częściej pęka torbiel dolnego bieguna nerki ponieważ nie ma tu osłony żeber (8).

W obserwowanym przypadku nie stwierdzono żadnego z typowych ob­jawów klinicznych krwiaka zaotrzew-nowego. Nie było także krwiomoczu, który towarzyszy w większe ści przy* padków pęknięciom torbieli.

Przypadek przedstawiamy ze wzglę­du na trudności diagnostyczne z jaki­mi mc że spotkać się chirurg przy kwa­lifikowaniu chorych do laparotomii w przebiegu ostrych schorzeń jamy brzusznej.

Piśmiennictwo

  1. Jackman R. J., Stevens G. M.: Benign hemorrfage renal cyst. Radiology 1974, 110, 7—13.
  2. Link G. S.: Spontaneous bila­teral perirenal hematoma. J. Urol. 1953, 69, 13—17.
  3. McLaughlin A. P., Pfister R. C: Spontaneous ruptura of renal cysts into the pyelocalical system. J. Urol. 1975, 113, 2—7.
  4. McLean P. A., Wilson J. D. Kelalis P. P.: Spontaneous haemorrhage associated with hypernephroma. J. Urol. 1967, 98, 576—578.
  5. Miller F. C: Perforation of cyst of right kidney into abdominal cavity. Can. M. A. J. 1960, 83, 1213.
  6. Reiss M. D.: Traumatic rupture of renal cortical cyst into the caly-ceal system. Ałn. J. Roentg. 1967, 101, 696— 699.
  7. Spriggs A.: Perinephric cysts. J. Urol. 1952, 67, 414.—432.
  8. Steg A.: Affections kystiques du rein de l'adulte. Mas-son and C'e, Paris 1975, 83—92.
  9. Tobik S., Ziają K., Walewski W.: Krwawienie zao-trzewnowe w różnicowaniu ostrego brzucha. Pol. Prz. Chir. 1976, 48, 1551—1553.
  10. Uson A. C, Knappenberg S. T., Melicow M. M.\ Nontraumatic perirenal hematomas: A report based on 7 cases. J. Urol. 1959, 81, 388—394.
Adres autorów
Klinika Urologiczna AM
ul. Oczki 6
02-007 Warszawa