LAPAROSKOPOWA LIMFADENEKTOMIA ZASŁONOWA WYKONANA U CHORYCH NA RAKA STERCZA ? DOŚWIADCZENIE WŁASNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

WSTĘP
Leczenie radykalne raka stercza dotyczy chorych, u których nowo-
twór ograniczony jest do narządu (organ confined disease), tzn. nie prze-
kracza torebki stercza. Istnieją dwa uznane sposoby leczenia radykalne-
go raka stercza: leczenie chirurgiczne (radykalna prostatektomia) oraz
radioterapia (napromienianie z pól zewnętrznych). Ocena stadium za-
awansowania klinicznego raka sprowadza się do odpowiedzi na pyta-
nie, czy rak (potwierdzony histologicznie za pomocą biopsji) jest choro-
bą ograniczoną do narządu, czy też istnieją cechy przekroczenia torebki
stercza przez proces nowotworowy oraz rozsiewu drogą krwi i drogą
chłonną. Odpływ chłonki ze stercza odbywa się niemal całkowicie przez
węzły chłonne zasłonowe. Ocena histopatologiczna tych węzłów jest
zatem podstawą określenia stopnia zaawansowania raka w kategorii N.
Limfadenektomia zasłonowa ?otwarta” stanowi stały element rady-
kalnej prostatektomii załonowej. Przed poddaniem chorego na raka ster-
cza napromienianiu radykalnemu lub prostatektomii radykalnej z do-
stępu kroczowego konieczna jest ocena regionalnych (zasłonowych)
węzłów chłonnych. Wartość badań obrazowych (ultrasonografii prze-
zpowłokowej wnętrza miednicy mniejszej – TAUS, tomografii kompute-
rowej – TK oraz nuklearnego rezonansu magnetycznego – NMR) dla oce-
ny stanu węzłów chłonnych jest ograniczona [6, 11, 16]. Metody te
umożliwiają jedynie wykrycie powiększenia węzłów chłonnych, przy
czym ich czułość pod tym względem nie przekracza 20-70% [11, 16].
Niewykrycie powiększenia węzłów chłonnych nie świadczy niezbicie o
nie istnieniu utkania nowotworowego w ich obrębie – wyniki fałszywie
ujemne TK i NMR, badań, których czułość przewyższa czułość TAUS,
stwierdza się u około 15% chorych [11,16].
Jedyną pewną metodą oceny stanu węzłów chłonnych jest ich usunię-
cie i badanie mikroskopowe po zabarwieniu preparatu hematoksyliną i
eozyną. Węzły chłonne zasłonowe można usunąć obustronnie chirur-
gicznie z dostępu poza- lub przezotrzewnowego, w tym także metodą
minilaparotomii opracowaną przez Branta [3] lub metodą Mazemana
[10] polegającą na dotarciu do dołów zasłonowych przez krótkie cięcia
skośne w obrębie podbrzusza po obu stronach. Schuessler i niezależnie
od niego Querleu [13]zaproponowali w 1989 technikę laparoskopowego
usuwania węzłów chłonnych zasłonowych. Shafik [15] opublikował w
1992 roku technikę limfadenektomii zasłonowej wykonywanej poza-
otrzewnowo pod kontrolą retroperitoneoskopii.
MATERIAŁ
W Oddziale Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w latach 1997-
1998 wykonano obustronnie łaparoskopową limfadenektomię zasłono-
wą u 20 chorych na raka stercza w wieku od 51 do 75 lat (wiek średni 66
lat). Rozpoznanie raka stercza u wszystkich chorych było potwierdzone
badaniem histopatologicznym wycinków pobranych z gruczołu kroko-
wego igłą tru-cut pod kontrolą TRUS. Stopień zaawasowania kliniczne-
go nowotworu określono na podstawie badania stercza palcem przez
odbytnicę (DRE), TRUS, TK miednicy mniejszej, NMR z zastosowaniem
cewki doodbytniczej, zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej oraz
scyntygrafii kości. U wszystkich chorych znane było stężenie PSA w su-
rowicy, wynosiło od 5,12 ng/ml do 80 ng/ml (wartość średnia 14,2 ng/
ml). Stopień zaawansowania klinicznego raka stercza określony przed
limfadenektomią zasłonową był następujący: T2NxMo – 11 chorych,
T3NxMo – 9 chorych. Stopień złośliwości raka oceniono na Gx u 2 chorych
(w tej liczbie u jednego z T2 i u jednego z T3), G2 u 16 chorych (w tej
liczbie u ośmiu T2 i u ośmiu z T3) iG3 u pozostałych. Wskazaniem do
limfadenektomii była potrzeba wyłączenia obecności przerzutów w ob-
rębie regionalnych węzłów chłonnych przed zaplanowaną radioterapią
radykalną. Chorzy na raka stercza zaawansowanego w stopniu T2NxMo
zostali dokładnie poinformowani o dwóch możliwościach leczenia cho-
roby – prostatektomii radykalnej lub radioterapii radykalnej. Wyboru
drugiej z tych metod dokonali samodzielnie. Chorym na raka stercza
zaawasowanego do stopnia T3 Nx Mo przedstawiono jedynie propozycję
radioterapii.
METODA
Operacje przeprowadzono w warunkach znieczulenia ogólnego. Po
ułożeniu chorego w pozycji Trendelenburga (pochylenie około 10 °-30°)
wkłuwano do jamy brzusznej igłę Veressa przez krótkie nacięcie skóry
na dolnym brzegu pępka, przez którą napełniano jamę otrzewnej (insu-
flacja) dwutlenkiem węgla podawanym z prędkością 1-5 l/min tak, aby
ciśnienie wewnątrzotrzewnowe osiągnęło wartość 12 mm Hg. Następ-
nie igłę usuwano i zastępowano ją trokarem 11 mm wkłuwanym ?na
ślepo”. Przez trokar wprowadzano teleskop i oglądano wnętrze jamy
otrzewnej. Pod kontrolą obrazu teleskopowego umiejscawiano kolejne
trokary w punktach McBurneya-Lanza: po jednej stronie trokar 11 mm,
przeciwległe trokar 5 mm (ryc. 1). W przypadku dużych trudności tech-
nicznych występujących w czasie operacji wykonywanej przy użyciu
trzech trokarów, wkłuwano trokar czwarty 5 mm w połowie odległości
między pępkiem a spojeniem łonowym.
Dostęp do dołu zasłonowego uzyskiwano po zidentyfikowaniu na-
czyń biodrowych zewnętrznych, fałdu pępkowego bocznego i nasienio-
wodu. Otrzewną ścienną nacinano wzdłuż i przyśrodkowo od naczyń
biodrowych zewnętrznych w obszarze ograniczonym wymienionymi
strukturami anatomicznymi (ryc. 2), i tym samym uzyskiwano dostęp
do zawartości dołu zasłonowego (ryc. 3). W taki sam sposób postępowa-
no po stronie przeciwległej. U15 chorych po odpreparowaniu przyśrod-
kowych brzegów nacięć otrzewnej zastosowano opracowany przez jed-
nego z nas (A.A.A.) sposób ich stabilizowania, umożliwiający pełny
wgląd do obydwu dołów zasłonowych. Technika nazwana została
?szwem motyla” (butterfly suture), ponieważ jego przebieg przypomina
zarys skrzydeł motyla (ryc. 6). Igłę prostą połączoną atraumatyczne z
nicią monofilamentową 1-0 wkłuwano od zewnątrz w obrębie podbrzu-
sza w linii pośrodkowej ciała do jamy otrzewnej (ryc. 4).
Ryc. 1. Standardowe umiejscowienie portów wg Schuesslera
Następnie igłą przekłuwano kolejno przyśrodkowe brzegi wcześniej
naciętej otrzewnej ściennej miednicy (ryc. 5) i wyprowadzano ją na ze-
wnątrz w pobliżu miejsca pierwszego wkłucia. Zewnętrzne końce nici
związywano nad powłoką jamy brzusznej pod umiarkowanym napię-
ciem. Dzięki temu uzyskiwano uniesienie ku przodowi i przyśrodkowi
obydwu brzegów otrzewnej ściennej miednicy i odsłaniano stabilnie oby-
dwa doły zasłonowe (ryc. 6). Po usunięciu dostępnych tkanek, z oby-
dwu dołów zasłonowych (ryc. 7) usuwano szew motyla i brzegi otrzew-
nej nad każdym dołem zasłonowym mocowano ze sobą klipsami
metalowymi. Dren Redona pozostawiono w miednicy mniejszej u 3
chorych. Miejsca wkłucia trokarów zeszywano. Dren usuwano z regu-
ły w pierwszej dobie po operacji.
WYNIKI
U wszystkich chorych uzyskano reprezentatywny materiał tkankowy
do badania histopatologicznego. Liczba węzłów chłonnych zidentyfiko-
wanych przez patomorfologa wynosiła od 4 do 12 (średnio 8 węzłów u
jednego chorego), przy czym nie stwierdzono istotnej różnicy liczby wę-
złów zależnej od strony, z której je usunięto. Podejrzenie zmian w obrębie
węzłów chłonnych na podstawie ich wyglądu makroskopowego powzię-
to u 4 chorych. Potwierdzenie histopatologiczne utkania nowotworowe-
go w węzłach uzyskano tylko u jednego z nich oraz u 2 chorych, u których
usunięta zawartość dołów zasłonowych nie przedstawiała zmian ma-
kroskopowych. Zestawienie stopnia zaawansowania klinicznego i zło-
śliwości nowotworu, stężenia PSA określonego bezpośrednio przed po-
twierdzeniem rozpoznania raka stercza i stanu węzłów chłonnych
ocenionego histopatologicznie po limfadenektomii przedstawia tabela I.
U wszystkich chorych uzyskano bardzo dobry wgląd do obydwu do-
łów zasłonowych, zwłaszcza dzięki zastosowaniu ?szwu motyla”. Szew
ten umożliwił ustabilizowanie pola operacyjnego i tym samym pozwolił
na ograniczenie liczby portów do trzech. Czas operacji u chorych,
u których nie zastosowano szwu wyniósł od 80 do 120 minut (średnio 90
minut), zaś u chorych, u których szew zastosowano od 50 do 80 minut
(średnio 60 minut). W czasie zabiegów nie doszło do powikłań, a Śródo-
peracyjna utrata krwi była minimalna. Czas pobytu chorych w szpitalu
po laparoskopii wynosił od 1 do 4 dni (średnio 1,2 dnia). Powikłania
pooperacyjne wystąpiły u 3 chorych. U jednego z nich doszło do przy-
padkowego przemieszczenia drenu do jamy otrzewnej – dren usunięto
laparoskopowe w 3 dobie po zabiegu. U dwóch chorych wystąpił krwiak
podskórny w okolicy pachwinowej prawej – uległ on wchłonięciu w cią-
gu kilkunastu dni od laparoskopii. U jednego chorego po upływie kilku
tygodni od zakończenia radioterapii stwierdzono torbiel limfatyczną w
miednicy mniejszej – opróżniono ją przezskórnie.
OMÓWIENIE
Warunkiem poddania chorego na raka stercza radykalnemu leczeniu
chirurgicznemu \prostatovesiculectomia) lub napromienianiu jest wyka-
zanie, że rak jest ograniczony do stercza. Metodami obrazowania (usg
jamy brzusznej, zdjęcie rtg klatki piersiowej, scyntygrafia kości) wyklu-
czono istnienie przerzutów do kości, płuc lub wątroby u chorych, któ-
rych historia choroby stanowi kliniczny materiał niniejszego opracowa-
nia. Celem limfadenektomii laparoskopowej było określenie u tych
pacjentów stanu patologicznego węzłów chłonnych zasłonowych będą-
cych pierwszym umiejscowieniem przerzutów węzłowych. Limfade-
nektomię zasłonową, jako samodzielny zabieg diagnostyczny, wykonuje
się jedynie u chorych kwalifikowanych wstępnie do radioterapii radykal-
nej lub do prostatektomii radykalnej wykonywanej z dostępu kroczowe-
go. Autorzy wykonują prostatektomię radykalną z dostępu załonowego.
Limfadenektomia zasłonowa jest wówczas integralną częścią operacji za-
sadniczej, a stan węzłów ocenia się doraźnie metodą badania histopatolo-
gicznego skrawków mrożonych. Chorzy poddani przez nas limfadenek-
tomii laparoskopowej zostali wstępnie zakwalifikowani do napromieniania
radykalnego (chorzy na raka zaawasowanego do stopnia T3) lub sami zre-
zygnowali z prostatektomii na rzecz napromieniania po poinformowaniu
ich o dostępnych możliwościach leczenia radykalnego.
Ważne jest pytanie, czy u wszystkich chorych, u których rozważa się
zastosowanie radioterapii radykalnej lub radykalnej prostatektomii kro-
czowej jest niezbędne wykonanie limfadenektomii zasłonowej. Wiado-
mo że czynnikami, które wskazują na istotne klinicznie prawdopodobień-
stwo istnienia przerzutów raka stercza do węzłów chłonnych są: stopień
zaawansowania miejscowego guza przewyższający T2; stężenie PSA prze-
wyższające 10 ng/ml oraz stopień złośliwości raka przewyższający G1
(lub 6 punktów w skali Gleasona) [12]. Stężenie PSA w surowicy i sto-
pień anaplazji komórek nowotworu są czynnikami rokowniczymi najbar-
dziej obiektywnymi, a wszystkie pozostałe nie są całkowicie pewne. War-
tość predykcyjna stężenia PSA > 10 ng/ml w stosunku do przerzutów w
obrębie regionalnych węzłów chłonnych znajduje potwierdzenie również
w naszym materiale. Jednak z naszych obserwacji, zbieżnych z obserwa-
cjami innych autorów wynika, że stężenie PSA>10 ng/ml nie jest bez-
względnym predyktorem przerzutów węzłowych. Obecność przerzutów
w węzłach zasłonowych stwierdzono bowiem tylko u trzech spośród
dziewięciu chorych, u których stężenie PSA było wyższe od 10 ng/ml.
Niedoszacowanie stopnia zaawasowania klinicznego ocenianego na pod-
stawie DRE oraz badań obrazowych (TRUS, TK, NMR) występuje aż u
około 30-60% chorych, u których określono je na T2 [4]. Z kolei wiary-
godność oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych metodami obrazo-
wymi jest jeszcze bardziej wątpliwa. Czułość badania histopatologiczne-
go zawartości dojów zasłonowych jest oczywiście większa.
Nasze, skromne jeszcze doświadczenie potwierdza, że limfadenekto-
mia zasłonowa umożliwia uzyskanie reprezentatywnego materiału tkan-
kowego do oceny histopatologicznej. Przedstawiony przez nas materiał
nie stwarza możliwości dokonania oceny doszczętności limfadenekto-
mii zasłonowej wykonanej metodą łaparoskopową, jednak liczba węzłów
chłonnych usuniętych z dołów zasłonowych w czasie operacji przepro-
wadzonych przez nas wydaje się świadczyć, że skuteczność diagnostycz-
na limfadenektomii laparoskopowej nie ustępuje skuteczności otwartych
metod usuwania węzłów chłonnych. Guazzoni [7] ocenił wiarygodność
limfadenektomii laparoskopowej rewidując zawartość dołów zasłonowych
metodą otwartą po laparoskopii. Autor ten wykazał wprawdzie, że liczba
węzłów chłonnych pozostawionych w dole zasłonowym po laparoskopii
u chorych operowanych przezeń w początkowym okresie stosowania
metody wynosi średnio 3, jednak podkreślił wyraźnie, że doszczętność
limfadenektomii laparoskopowej wzrasta wraz z nabyciem doświadcze-
nia przez operującego (?krzywa nauki”) oraz, że największe ryzyko nie-
doszczętności limfadenektomii laparoskopowej występuje u pierwszych
20-30 chorych operowanych tą metodą. Herrel [8] dokonał analizy trzech
różnych metod limfadenektomii zasłonowej: limfadenektomii wykonanej
z dostępu przezbrzusznego, limfadenektomii przeprowadzonej przez mi-
nilaparotomię oraz limfadenektomii laparoskopowej. Skuteczność tych me-
tod uznał za jednakową, jednak stwierdził, że największe ryzyko powi-
kłań towarzyszy dostępowi laparotomowemu, zaś minilaparotomia i
laparoskopia są metodami jednakowo bezpiecznymi. Odsetek chorych, u
których dochodzi do powikłań po limfadenektomii laparotomowej ocenia
się w szerokich granicach od 4% do 23% [9]. Natomiast ryzyko powikłań
limfadenektomii laparoskopowej wynosi od 7,5 do 20% [2, 5, 8,14]. Duża
skuteczność diagnostyczna limfadenektomii laparoskopowej, znikoma
inwazyjność dostępu laparoskopowego, krótki czas hospitalizacji i rekon-
walescencji chorych po tym zabiegu oraz bardzo dobry efekt kosmetycz-
ny operacji stanowią, że metodę tę można uznać za konkurencyjną w sto-
sunku do otwartych sposobów usuwania węzłów chłonnych zasłonowych.
Zastosowana przez nas metoda stabilnego odsłonięcia obydwu dołów
zasłonowych z zastosowaniem ?szwu motyla” okazuje się sposobem o
dużej wartości praktycznej [1]. Obecnie, mając już doświadczenie w za-
kładaniu szwu, możemy stwierdzić, że jego zastosowanie nie tylko uła-
twia wykonanie limfadenektomii, ale także skraca czas zabiegu, nie przy-
czyniając się przy tym do zwiększenia ryzyka powikłań.
WNIOSKI
1.Laparoskopowa limfadenektomia zasłonowa jest użytecznym spo-
sobem uzyskania wiarygodnego materiału tkankowego z dołów zasło-
nowych u chorych na raka stercza kwalifikowanych do radioterapii ra-
dykalnej lub radykalnej prostatektomii kroczowej, u których zachodzi
potrzeba potwierdzenia, że węzły chłonne nie są dotknięte przerzutami.
2.Zastosowanie ?szwu motyla” służącego stabilnemu odsłonięciu za-
wartości obydwu dołów zasłonowych w czasie limfadenektomii laparo-
skopowej jest użytecznym sposobem postępowania, ułatwiającym prze-
prowadzenie operacji i skracającym jej czas.

1. [1] Antoniewicz, A. A., Kata, S. G., Borówka, A.: Improvement of the appro-
2. ach to fossa obturatoria at the laparoscopic lymphadenectomy. MITAT 1998, 7,
3. suppl. 1, 52.
4. [2] Boeckmann, W., Effert, R, Wolff, T. M., Jakse, G.: Laparoscopicpehic lym-
5. phadenectomy, Acta Urol. Belg. 1994, 62, 45-50.
6. [3] Brant, L. A., Brant, W. O., Brown, M. H., Seid, D. L., Allen, R. E.: A
7. new minnimally invasive open pehic lymphadenectomy surgical techniąue for the
8. staging of prostate cancer. Urology 1996, 47,416-421.
9. [4] Catalona, W. ]., Stein, A. J.: Staging errors in Clinically localized prostate can-
10. cer. J. Urol. 1982,127, 452-456.
11. [5] Fishman, J. R., Moran, M. E., Carey, R. W.: Obturator neuropathy after
12. laparoscopic pehic lymphadenectomy. Urology 1993, 42,198.
13. [6] Gervasi, L. A., Mata, J., Easley, J. D., Wilbanks, J. K., Seale-Hawkins,
14. C, Carlton, C. E.: Prognostic significance of lymph nodal metastases in prostate
15. cancer. J. Urol. 1989,142, 332-336.
16. [7] Guazonni, G., Montorsi, F., Bergamaschi, F., Bellinzoni, R, Centeme-
17. ro, A., Consonni, R, Rigati, R: Open surgical revision of laparoscopic pelvic
18. lymphadenectomy for staging of prostate cancer: The impact of laparoscopic lear-
19. ning cuwe. J. Urol. 1994,151, 930-933.
20. [8] Herrell, S. D., Trachtenberg, }., Theodorescu, D.: Staging pelvic lympha-
21. denectomy for localized carcinoma of the prostate: A Comparison of three surgical
22. techniąues. J. Urol. 1997,157 (4), 1337-9.
23. [9] Lieskovsky, G., Skinner, D. G., Weisenburger, T.: Pełnie lymphadenecto-
24. my in the management of carcinoma of the prostate. J. Urol. 1980,124, 635-638.
25. [10] Mazeman, E., Wurtz, A., Gilliot, R, Biserte, J.: Extraperitonealpehioscopy
26. in lymph node staging of bladder and prostatic cancer. J. Urol. 1996,147, 366-340.
27. [11] Mukamel, E., Hannah, J., Barbarie, Z., DeKernion, J. B.: The value of
28. Computerized tomography scan and magnetic resonance imaging in staging prosta-
29. tic carcinoma: Comparison with the clinical and histological staging. J. Urol. 1986,
30. 136,1231-1233.
31. [12] Narayan, R, Fournier, G., Gajendran, V., Leidich, R., Lo, R., Wolf, J.
32. S.: Utility ofpreoperatwe serum prostate - specific antigen concentration and biop-
33. sy Gleason score in predieting risk of pelvic lymph node metastases in prostate
34. cancer. Urology 1994, 44, 519-524.
35. [13] Querleu, D.: Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. The Thirteenth Internatio-
36. nal Workshop on reconstructwe pelvic surgery in Gynaecology. Leuven, Belgium:
37. August 31th-September 2nd, 1989.
38. [14] Schuessler, W. W., Vancaillie, T. G., Reich, H., Griffith, D. R: Transperi-
39. toneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J.
40. Urol. 1991,145, 988-991.
41. [15] Shafik, A.: Extraperitoneal laparoscopic lymphadenectomy in prostate cancer: pre-
42. liminary report of a new approach. J. Endourol. 1992, 6,113-116.
43. [16] Walther, U.: Die Wertigkeit von Computertomographie (CT), Magnetresonanzto-
44. mographie (MRT), transrectaler Sonographie (TRUŚ) und prostata-spezifischem An-
45. tigen (PSA) bei die praoperatwen Diagnostik des lokalisierten Prostatakarzinoms.
46. Dissertation Humboldt-Universitat, Berlin 1994.