ZASTĘPCZY PĘCHERZ JELITOWY ALCINIEGO Z ROTUNDOVAGINOSUSPENSJĄ ? DONIESIENIE WŁASNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

Jeszcze do niedawna uważano, że zastępczy pęcherz jelitowy, jako od-
prowadzenie moczu po radykalnym wycięciu pęcherza, może mieć za-
stosowanie jedynie u mężczyzn.
Względy onkologiczne, nakazujące usuwać pęcherz wraz z cewką,
jak i niepewność co do kontroli trzymania moczu, powstrzymywały uro-
logów przed wykonywaniem u kobiet jelitowych zbiorników moczowych
umożliwiających oddawanie moczu drogą naturalną.
Przeprowadzone ostatnio badania anatomiczne i fizjologiczne pozwo-
liły lepiej zrozumieć mechanizmy odpowiedzialne za mikcję i trzymanie
moczu u kobiet. Zgromadzone zaś kliniczne obserwacje dowiodły, że ry-
zyko powstania raka w kobiecej cewce jest niewielkie [11]. Opracowane
zasady radykalnego wycięcia pęcherza moczowego pozwalają w wybra-
nych przypadkach, przy braku zmian nowotworowych w cewce i szyi
pęcherza, zaoszczędzić struktury anatomiczne zapewniające kontynencję.
W ten sposób pęcherz zastępczy stał się w ostatnich latach godny zalece-
nia dla chorych kobiet odprowadzeniem moczu po cystektomii. W miarę
gromadzenia doświadczeń okazało się, że niemożność oddania moczu i
znaczna objętość zalegająca jest większym problemem u kobiet niż jego
nietrzymanie. Poszukując najkorzystniejszych rozwiązań wykorzystuje się
doświadczenia zgromadzone u mężczyzn, uwzględniając różnice w ich
budowie anatomicznej i fizjologicznej. Analiza opracowanych dotychczas
metod operacyjnych doprowadziła nas do wniosku, że pęcherz zastępczy
zaproponowany przez Alciniego, z podparciem go od dołu przez kikut
pochwy uniesiony na wiązadłach obłych, powinien być u kobiet najko-
rzystniejszym rozwiązaniem. Zaskakująco dobre wyniki u 3 kolejnych cho-
rych skłoniły nas do przedstawienia dotychczasowych doświadczeń, tym
bardziej, że zgromadzenie większego materiału z powodu rzadszego wy-
stępowania tego nowotworu u kobiet i ograniczeń spowodowanych za-
awansowaniem procesu, wymaga dłuższego okresu.
MATERIAŁ I METODA
W klinice Urologii AM w Gdańsku od maja 1998 do stycznia 1999
operowano 3 kobiety, u których po wycięciu pęcherza moczowego z
macicą i przydatkami oraz limfadenektomii regionalnej wytworzono
zastępczy pęcherz jelitowy według metody opisanej poniżej.
Wskazaniem do operacji był przejściowo-komórkowy, naciekający rak
pęcherza moczowego pT2_3aNoMoG2 3. Wiek operowanych wynosił 63,
74 i 83 lata. Kontrola endoskopowa cewki moczowej i szyi pęcherza pod-
czas poprzedzającej operację elektroresekcji guza nie wykazała w ich ob-
rębie zmian nowotworowych. Żadna z kobiet nie zgłaszała problemów z
trzymaniem moczu przed operacją. Radykalną, oszczędzającą cystekto-
mię przeprowadzono według ogólnie przyjętej techniki [6, 7,12], z wy-
jątkiem zachowania obu wiązadeł obłych macicy z obejmującą je blasz-
ką otrzewnej, oraz przedniej ściany pochwy. Pochwę w odległości 2-3
cm od sklepienia przedniego zamykano podwójnym szwem ciągłym ma-
xon-2-0. Przyczepy maciczne wiązadeł obłych przyszywano do kikuta
pochwy, tak by koniec wiązadła lewego unosił prawy, a prawego lewy
jego brzeg. Zachowane blaszki otrzewnej wytwarzały namiastkę zagłę-
bienia pęcherzowo-odbytniczego. Następnie wvtwarzano zastępczy pę-
cherz moczowy, wydzielając 8-10-centymetrowy odcinek jelita biodrowe-
go, kątnicę oraz początkową część wstępnicy (10-12 cm). Zwracano uwa-
gę na zachowanie pni tętnicy krętniczo-kątniczej i okrężniczej środkowej.
Usuwano wyrostek robaczkowy. Mięśniówkę podłużną przyszłego pę-
cherza przecinano w obrębie taśm wolnej i sieciowej, w odstępach 2-
2,5 cm. Wykonywano zespolenie moczowodów z kikutem jelita bio-
drowego sposobem Wallace ’ a II. Końce cewników moczowych
spoczywające wolno w pęcherzu zszywano razem. W połowie długości
taśmy sieciowej wykonywano otwór o średnicy 1-1,5 cm, wywijając na
zewnątrz pojedynczymi szwami w jego obrębie błonę śluzową. Jedno-
warstwowym szwem ciągłym przez całą grubość ściany wstępnicy za-
mykano zbiornik i zespalano go z kikutem cewki 5-6 szwami vicryl 2-0
na cewniku Foleya 22 F. Miał on wytworzony dodatkowy otwór poniżej
balonu blokującego. Przed zespoleniem, do końca cewnika umocowy-
wano nić łączącą oba zgłębniki moczowodowe (ryc. 1).
Zespolenie szwem automatycznym dalszego odcinka jelita biodrowe-
go i wstępnicy odtwarzało ciągłość przewodu pokarmowego. Sączki z
miednicy małej usuwano w 3 i 5 dobie pooperacyjnej, a cewnik Foleya
wraz z zgłębnikami moczowodowymi w 10-12 dobie.
WYNIKI
U wszystkich prezentowanych chorych przebieg pooperacyjny był bez
powikłań. Odżywianie doustne rozpoczynano w 3 dobie pooperacyjnej.
Bezpośrednio po usunięciu cewnika operowane demonstrowały pełne trzy-
manie moczu w dzień i w nocy (zalecano wstawanie między 2-4 godzi-
ną). Objętość pęcherza wynosiła 350-400 ml moczu ze śladowym zalega-
niem po mikcji. U pierwszej chorej wykonano w 6 miesięcy po operacji
badanie urodynamiczne, które wykazało: pierwsze pragnienie oddania
moczu przy objętości 450 ml, czas mikcji 72 sek, średnia szybkość przepły-
wu 26,9 ml/s, ciśnienie otwarcia 28 cm H2O oraz brak zalegania moczu.
OMÓWIENIE
Uzyskane dotychczas wyniki ze względu na małą liczbę operowanych
i krótki czas obserwacji powinny być traktowane jako wstępne. Niemniej
zaskakująco dobre rezultaty uzyskane u wszystkich chorych wydają się
potwierdzać przesłanki, którymi się kierowaliśmy przy konstruowaniu
planu operacji. Powstał on na podstawie własnych doświadczeń z pę-
cherzem Alciniego, prac Kutta i Haupta z rotundocolpopeksją [8] i Sten-
zla nad doszczętnością onkologiczną cystektomii u kobiet [11]. W części
przypadków można uzyskać tę ostatnią pozostawiając równocześnie dłu-
gi kikut pochwy. Unosząc go na elastycznych, mocnych strukturach mię-
śniowo-powięziowycri, jakimi są wiązadła obłe macicy, zapewnia się efek-
efektywne podparcie pęcherza zastępczego. Co więcej, blaszki otrzewnej
obejmujące wiązadła oddzielają przednią część miednicy, w której ukła-
da się poprzecznie pęcherz jelitowy. Te dwa czynniki, jak również uno-
szenie ku górze zbiornika przez mocną część korzenia krezki obejmują-
cą naczynia krętniczo-kątnicze i okrężnicze środkowe, zabezpieczają
przed niekorzystną zmianą kąta cewkowo-pęcherzowego wskutek opa-
dania pęcherza w najniższe partie miednicy. Razem z kulistą formą pę-
cherza zapewnia to szybkie i całkowite jego opróżnianie. W naszej oce-
nie pęcherz według koncepcji Alciniego ma wiele zalet [1-3]. Utworzony
z jednego odcinka przewodu pokarmowego stwarza mniejsze niebez-
pieczeństwo powstania przetok pęcherzowo-pochwowych, częstego po-
wikłania po wytworzeniu go ze zdetubularyzowanego odcinka jelita cien-
kiego. Pewne zamknięcie kikuta wstępnicy stwarza możliwość
zrezygnowania z cystostomii i odprowadzenia moczu na zewnątrz przez
zgłębniki moczowodowe przeprowadzone przez ścianę pęcherza. Co
więcej, wydostający się z nich mocz rozcieńcza śluz wydzielany przez
śluzówkę kątnicy i wstępnicy, pozwalając zrezygnować z okresowego
płukania pęcherza czy stosowania środków mukolitycznych [12].
Szczelne zespolenie cewkowo-pęcherzowe w obrębie otworu wyko-
nanego na jednej z taśm pozwala rozpocząć mikcję w 10-12 dobie po
zabiegu, skracając tym samym okres hospitalizacji. Według Alciniego,
zachowanie nietkniętej mięśniówki okrężnej, dzięki utrzymywaniu sta-
łego napięcia ścian pęcherza, zapobiega jego stopniowemu powiększa-
niu się w okresie późniejszym [3]. Wydaje się potwierdzać to obserwacja
pierwszej chorej, u której pojemność pęcherza po 8 miesiącach uległa
jedynie niewielkiemu zwiększeniu (o około 50 ml). Uważa się również,
że zwieracz zastawki krętniczo-kątniczej chroni górne partie dróg mo-
czowych przed odpływem, stawiając opór ciśnieniu 60 cm H2O. Pozwa-
la to zrezygnować z wytwarzania mechanizmów przeciwodpływowych
przy zespoleniu moczowodów z kikutem jelita krętego. Jego długość
może w ten sposób ulec maksymalnemu skróceniu (5-6 cm), by w jak
najmniejszym stopniu zaburzać w przyszłości metabolizm kwasów żół-
ciowych i Vit. B12.
Wszystkie poruszane tu aspekty dynamiczne i metaboliczne wydają
się przemawiać za celowością opisanego rozwiązania operacyjnego przy
wytwarzaniu ortotopowego pęcherza moczowego u kobiet.

1. [1] Alcini, E., Grassetti, F., D^Addessi, A., Di Noia, D., Pescatori, M., Vin-
2. censoni M.: Bladder replacement by ileocaeco-urethrostomy or ileo-urethrostomy
3. with reseruoir after cystoprostato-vesiculectomyfor bladder cancer. A functional ewa-
4. luation. Brit. J. Urol. 1989, 63, 36-42.
5. [2] Alcini, E., Racioppi, M., DvAddessi, A., Sasso, F., Alcini, A., Giusta-
6. cechini, M.: Refluxes in orthotopic neobladders: can the ileocecal sphincter be con-
7. sidered an adequate anfireflux mechanism. Urology, 1994, 44, 38-45.
8. [3] Alcini, E., Racioppi, M., D'Addessi, A., Alcini, A., Meucheinelli, R, Gras-
9. setti, E, Destito, A,. Sasso, E, Giustacechini, M.: The ileocaeco-urethrostomy
10. with multiple transverse taeniomyotomies for bladder replacement: an alternative to
11. detubularized neobladders. Morphological, functional and metabolic results after 9
12. years experience. Brit. J. Urol. 1997, 79, 333-338.
13. [4] Bejany, D., Politano, V.: Ileocolic neobladder in the women with interstitial cystitis
14. and smali contracted bladder. J. Urol. 1995,153,42-43.
15. [5] Fryczkowski, M., Paradysz, A., Potyka, A.: Zastępczy pęcherz jelitowy u 2 kobiet
16. z rakiem pęcherza moczowego; 5-letnie obserwacje. Urol. Pol. 1997, 50,477-480.
17. [6] Hautmann, R. E., Paiss, T., de Petriconi, R.: The ileal neobladder in women
18. 9 years ofexperience with 18 patients. J. Urol. 1996,155, 76-81.
19. [7] Jarolim, L., Babjuk, M., Hanuś, T., Jansky, M., Skrivanova, V.: Female
20. urethrae-sparing cystectomy and orthotopic bladder replacement. Eur. Urol. 1997,
21. 31,173-177.
22. [8] Kutta, A., Haupt, G.: Rotundovaginopexy in orthotopic ileal neobladder following
23. radical cystectomy in women. Eur. Urol. 1998, 33, 308-311.
24. [9] Lorenz, J., Niezgoda, T., Szydełko, T., Dembowski, }., Zdrojowy, R.:
25. Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiety; siedmioletnia obserwacja. Urol. Pol. 1997,
26. 50, 481-488.
27. [10] Morey, G. W.: Treatment of uterine and vaginal proplaps. Clin. Obstet. Gynecol.
28. 1996, 39, 959-969.
29. [11] Stenzl, A., Colleselli, K., Poisel, S., Feichtinger, H., Bartsch, G.: The
30. use of neobladders in women undergoing cystectomy for transitional cell cancer.
31. World. J. Urol. 1996,14,15-21.
32. [12] Wolski, Z., Siekiera, J., Szymański, A.: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po
33. radykalnej cystectomii. Urol. Pol. 1997, 79, 333-338.