PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

GRUCZOLAKORAK SZCZYTU PĘCHERZA MOCZOWEGO TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

autorzy

Dariusz Nalej, Dariusz Krzemiński, Marcin Szepietowski
Oddział Urologiczny ZOZ w Żyrardowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. D. Krzemiński

słowa kluczowe

pęcherz moczowy moczownik gruczolakorak

streszczenie

Przedstawiono chorego na raka gruczołowego szczytu pęcherza moczowe-
go. Przed postawieniem właściwego rozpoznania chory kilkakrotnie poddany
był diagnostycznej cystoskopii z powodu nawracającego krwiomoczu. Umiej-
scowienie pierwotnego guza w trudno dostępnym dla badania endoskopowe-
go miejscu (niemal cała masa guza usytuowana była na zewnątrz pęcherza
w okolicy jego szczytu) było przyczyną kilkakrotnej omyłki diagnostycznej.
Po postawieniu właściwego rozpoznania, chorego poddano leczeniu opera-
cyjnemu wykonując częściowe wycięcie ściany pęcherza moczowego wraz z
guzem i przyległym fragmentem błony otrzewnej. Przebieg pooperacyjny był
niepowikłany. Odległa od operacji kontrola cystokopowa nie ujawniła wznowy
procesu nowotworowego.

Rak pęcherza moczowego jest najczęściej występującym w Polsce no-
wotworem układu moczowego. W ponad 90% przypadków guz złośli-
wy pęcherza moczowego zbudowany jest z nabłonka przejściowego. Sam
pęcherz moczowy nie stanowi typowej lokalizacji dla utkania raka gru-
czołowego. Do powstania gruczolakoraka w pęcherzu moczowym może
przyczynić się mataplazja gruczołowa nabłonka przejściowokomórko-
wego, szerzenie się przez ciągłość nowotworu złośliwego stercza, nacie-
kanie ściany pęcherza przez guzy innych narządów jamy brzusznej i
miednicy (jelito grube, narząd rodny). Charakterystyczną lokalizacją dla
powstania pierwotnego guza o budowie raka gruczołowego w pęcherzu
moczowym jest przetrwały moczownik. Autorzy podkreślają ubogą
symptomatologię i brak specyficznych objawów w badaniach obrazo-
wych dla nowotworów moczownika, co wydaje się skutkować późnymi
rozpoznaniami i wysokim stopniem zaawansowania klinicznego tych
guzów w momencie postawienia właściwego rozpoznania [1, 4, 5].
OPIS PRZYPADKU
Chory Z. A. lat 56 (nr historii choroby 9447/95) przyjęty został do Od-
działu Urologicznego z powodu nawracającego krwinkomoczu. Przed
przyjęciem do Oddziału chory dwukrotnie, w trybie ambulatoryjnym, prze-
był cykl badań diagnostycznych (usg, urografia i cystoskopia) z powodu
incydentalnie stwierdzanej obecności krwinek czerwonych w osadzie mo-
czu. Jednakże przeprowadzone w ten sposób badania nie wykryły przy-
czyny krwiomoczu. W trakcie hospitalizacji stwierdzono u chorego cu-
krzycę t. II, splenomegalię i leukopenię oraz otyłość. W badaniu
cytologicznym osadu moczu stwierdzono (dr n. med. Jan Faryna): ...w osa-
dzie liczne erytrocyty i komórki nabłonka przejściowego z cechami pobudzenia,
degeneracji i dyskariozy… W obrazie ultrasonograficznym, nerki pęcherz mo-
czowy i gruczoł krokowy przedstawiały się prawidłowo. Urografia wska-
zywała na częściowo niedokonany zwrot nerki lewej, wydzielanie moczu
cieniującego obustronnie jednoczasowe, układy kielichowo-miedniczko-
we i moczowody obu nerek nieposzerzone, pęcherz moczowy bez ubyt-
ków wypełnienia. W znieczuleniu podpajęczynówkówym wykonano cy-
stoskopię, stwierdzając obecność drobnej zmiany egzofitycznej w szczycie
pęcherza i ?pępkowate” wciągnięcie ściany pęcherza wokół zmiany. Za-
bieg endoskopowy ze względu na bardzo dużą pojemność pęcherza i oty-
łość chorego był trudny technicznie, a badanie dwuręczne niemiarodajne.
Otrzymano następujący wynik badania histopatologicznego pobra-
nych ze zmiany wycinków (nr Ż-54710/95): Infiltratio adenocarcinoma-
tis G2 vesicae urinariae.
Chorego poddano leczeniu operacyjnemu i wykonano resekcję guza
o średnicy około 5 cm szczytu pęcherza moczowego wraz z margine-
sem zdrowej ściany pęcherza i wraz z przylegającą do zmiany otrzew-
ną. Nie obserwowano powikłań w przebiegu pooperacyjnym. Chore-
go wypisano do domu po zagojeniu rany w stanie ogólnym dobrym.
Znajduje się on pod stałą kontrolą Oddziału Urologicznego. W wyko-
nywanych badaniach (w tym również cystoskopii) nie obserwujemy
do dnia dzisiejszego wznowy procesu nowotworowego.
OMÓWIENIE
Lokalizacja guza i rodzaj histologiczny oraz fakt, że niemal cała masa
nowotworu umiejscowiona była poza pęcherzem moczowym dają pod-
stawy do stwierdzenia, iż był to gruczolakorak moczownika. Pierwotne
guzy tego rodzaju występują najczęściej u chorych w młodszym wieku i
mają zawsze charakter złośliwy. Ich początkowy przebieg bywa z regu-
ły utajony i dlatego rozpoznawane są w stadium dużego zawansowania
klinicznego [3-5]. W przeciwieństwie do raka gruczołowego pęcherza
moczowego powstającego na innym tle, gruczolakorak moczownika ro-
kuje dosyć dobrze [6]. Wielu autorów zaleca w terapii radykalną cystek-
tomię, jednakże w odniesieniu do guzów moczownika podkreśla się fakt,
iż równie skuteczna jest operacja organooszczędzająca (częściowa cy-
stektomia) [1, 2, 4, 6].
W przypadku naszego chorego na uwagę zasługuje fakt, iż przy dużej
masie guza pierwotnego w badaniach obrazowych nie stwierdzaliśmy
odchyleń od normy. W świetle pęcherza moczowego stwierdzono obec-
ność bardzo małej zmiany, która była zaledwie znikomą częścią pier-
wotnego guza, i to najprawdopodobniej stało się przyczyną dwukrotne-
go przeoczenia w trakcie diagnostycznej cystoskopii.

piśmiennictwo

  1. [1] Burnet, A. I., Epstein, J. I., Marshal, R: Adenocarcinoma of the urinary bladder:
  2. classifcation and managment. Urology. 1991, 37, 315-321.
  3. [2] Dandekar, N. R, Dalal, A. V., Tongaonkar, H. B., Kamat, M. R.: Adenocarcino-
  4. ma of bladder. Eur. J. S. Oncol. 1997, 23,157-160.
  5. [3] El-Mekresh, M. M., El-Baz, M. A., Abol-Enein, H., Ghoneim, M. A.: Primary
  6. adenocarcinoma of the urinary bladder: a report of 185 cases. Br. J. Urol. 1998, 82,
  7. 206-212.
  8. [4] Gill, H. S., Dhillon, H. K., Woodhouse, C. R.: Adenocarcinoma of the uri-
  9. nary bladder. Br. J. Urol.1989, 64,138-142.
  10. [5] Mattelaer, R, Wolf, J. M., Jung, R, Jzerman, W, Jakse, A.: Adenocarcinoma of the
  11. urachus: 3 case raports and a reuiew of the literature. Acta Urol. Belg. 1997,65,63-67.
  12. [6] Raitanen, M. R, Hellstrom, P. A., Kyllonen, A.P.: Diagnostic and thera-
  13. peutic aspects of adenocarcinoma of the urinary bladder. Ann. Chirurgiae et Gy-
  14. necol. 1993, 206, supl., 43-49.