WODONERCZE U CHORYCH Z PÓŹNYMI POWIKŁANIAMI PO POMOSTOWANIU TĘTNIC ODCINKA AORTALNO-BIODROWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

Operacje pomostowania aortalno- lub biodrowo-udowego z użyciem
protezy, od przeszło trzydziestu lat stanowią podstawę leczenia tętnia-
ków i miażdżycowej niedrożności tętnic tego odcinka [8]. W latach sześć-
dziesiątych opisano pierwsze przypadki zwężenia moczowodu w na-
stępstwie wszczepienia protezy naczyniowej [10, 13]. Częstość
występowania tego powikłania ocenia się na 2-20%, choć z uwagi na
skąpą ilość badań prospektywnych liczba ta nie jest ścisła [4, 6, 7,13,16,
18]. W wielu publikacjach [2,13,14,18] wskazuje się na współistnienie
zwężenia moczowodu i wtórnego wodonercza z innymi późnymi powi-
kłaniami po operacjach naprawczych tętnic.
Celem pracy było określenie częstości występowania wtórnego wo-
donercza u chorych leczonych z powodu późnych powikłań po opera-
cjach pomostowania tętnic w odcinku aortalno-biodrowym.
MATERIAŁ I METODA
Badaniem objęto 79 chorych leczonych w Klinice Chirurgii Ogólnej i
Naczyniowej PAM i w Poradni Przyklinicznej od stycznia do listopada
1998 roku. Do badania kwalifikowano chorych, którzy przebyli operacje
pomostowania aortalno- lub biodrowo-udowego z powodu miażdżycy
zarostowej tętnic [39] lub tętniaka [4], u których przed operacją nie stwier-
dzono patologii w obrębie układu moczowego. Wszyscy chorzy mieli
pierwotnie wszytą protezę Dallon, podwójnie welurowaną.
Badaną grupę (Grupa A) stanowiło 43 chorych leczonych szpitalnie z
powodu późnych powikłań po operacjach naprawczych tętnic odcinka
aortalno-biodrowego, w tym: 21 z powodu zakrzepu protezy, 16 z po-
wodu tętniaka rzekomego dalszego zespolenia, 6 z powodu zakażenia
protezy. Mediana wieku wyniosła 62 lata (minimum 42, maksimum 76).
Okres od operacji naprawczej do badania wyniósł 5 lat (minumum 0,5,
maksimum 12). – ..
Grupę kontrolną (Grupa B) stanowiło 36 chorych, leczonych ambulato-
ryjnie, u których w okresie obserwacji nie stwierdzono żadnych objawów
późnych powikłań związanych z wszyciem protezy naczyniowej. Media-
na wieku wyniosła 64 lata (minimum 44, maksimum 76). Okres od lecze-
nia operacyjnego do momentu badania wyniósł 5 lat (minumum 1, maksi-
mum 15).
Badanie obejmowało ocenę kliniczną, ocenę usg nerek, oznaczenie
stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi. W przypadku ultraso-
nograficznego rozpoznania poszerzenia układu kielichowo-miednicz-
kowego u 2 chorych wykonano urografię, u 1 chorego potwierdzenie
zmian w układzie moczowym uzyskano podczas arteriografii.
Stan ogólny chorych opisano zgodnie z wytycznymi Ad Hoc Commit-
tee on Reporting Standards [11]. Analizę statystyczną przeprowadzono
sprawdzając najpierw normalność rozkładu badanych parametrów te-
stem Shapiro-Wilka, a potem stosując test kolejności par Wilcoxona, test
U Manna-Whitneya i dokładny test Fishera.
WYNIKI
W analizie statystycznej obie grupy badanych były jednorodne pod
względem wieku i okresu, jaki upłynął od operacji do czasu badania.
W badaniu usg wykryto 3 przypadki wodonercza (6,97%) u chorych
z późnym zakrzepem protezy. U wszystkich pacjentów miało ono prze-
bieg bezobjawowy. Podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny w su-
rowicy krwi wystąpiło u 3 chorych z grupy badanej i nie dotyczyło
chorych z wtórnym wodonerczem.
W grupie kontrolnej w żadnym przypadku nie wykryto poszerzenia
układu kielichowo-miedniczkowego.
Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w poziomie moczni-
ka i kreatyniny dla grupy badanej i kontrolnej przed operacją i w cza-
sie badania, ani w porównaniu obu grup.
W obrazie usg we wszystkich 3 przypadkach stwierdzono jednostron-
ne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek. W urografii
zstępującej (2 chorych) stwierdzono zwężenie moczowodu na wysoko-
ści L 5 – S1. Taki sam obraz uzyskano u chorego, u którego rozpoznanie
zwężenia moczowodu i wodonercza potwierdzono podczas arteriogra-
fii (ryc. 1).
Chorzy ci w trakcie 4-, 7- i 8-miesięcznej obserwacji nadal nie wykazu-
ją klinicznych objawów zastoju w nerkach, ani istotnych zmian w stęże-
niu mocznika i kreatyniny. Nie wyrażają też zgody na poszerzenie za-
kresu diagnostyki i ewentualne leczenie naprawcze tego powikłania.
DYSKUSJA
Za przyczynę zwężenia moczowodu po operacjach naprawczych tęt-
nic powszechnie uznaje się włóknienie tkanek pozaotrzewnowych w oko-
licy skrzyżowania protezy z moczowodem, wywołane niespecyficznym
odczynem zapalnym, reakcją na ciało obce lub organizującym się krwia-
kie9pfor&c?ir?ny?hlf łzyczyn najczęściej wymienia się: błąd operatora
polegający na przeprowadzeniu protezy nad moczowodem i uszko-
dzenie unaczynienia moczowodu podczas operacji [2,13, 16, 17]. Po-
wikłanie to może wystąpić w różnym okresie po operacji, od kilku mie-
sięcy do kilkunastu lat, jednak w większości przedstawianych przy-
padków ujawniało się już w pierwszym roku po wszczepieniu protezy
[1-3, 6, 7,12,13-15,18]. Najczęściej opisywane jest jednostronne zwę-
żenie moczowodu, zwężenie obu moczowodów z wtórnym wodoner-
czem stanowi rzadkość [1- 3,4, 5, 7,15]. Późne zwężenie moczowodu i
powolny rozwój wodonercza, przy sprawnej funkcji drugiej nerki, prze-
biega często bezobjawowo [6, 7,13,14], u części chorych może wystą-
pić ból w okolicy lędźwiowej, gorączka, krwiomocz, oliguria [3, 9,12,
14, 15]. Wodonercze powstające we wczesnym okresie po wszczepie-
niu protezy, w większości przypadków, co wykazał Goldenberg, ustę-
puje samoistnie [7].

W naszym materiale opartym na badaniu retrospektywnym, wodo-
nercze wykryto u 3 chorych po pomostowaniu aortalno-dwuudowym,
w okresie 1, 5, 4 i 9 lat po operacji. We wszystkich przypadkach miało
ono charakter bezobjawowy. W badaniach pracownianych (poziom
mocznika i kreatyniny) nie stwierdzono odchyleń w funkcji nerek,
ani nie wykazano istotnych zmian w porównaniu z badaniami poprze-
dzającymi operację. Wodonercze wykryto tylko u osób, u których wystą-
piło inne powikłanie, pod postacią późnego zakrzepu ramienia protezy
rozwidlonej aorty.
Najczęstsze występowanie powikłań związanych z wszyciem protezy
naczyniowej u chorych z pooperacyjnym wodonerczem wskazali w swo-
ich pracach Schubart [14] i Wright [18]. Najczęściej wymienianymi przez
nich współistniejącymi powikłaniami były: tętniak zespoleniowy 43-63%,
zakrzep protezy 18-53%, zakażenie protezy 13-47% i przetoka proteza-
jelito około 7%.
Z uwagi na potencjalne zagrożenie wynikające z rozwoju wodonercza,
jego stosunkowo częste występowanie i bezobjawowy przebieg, u cho-
rych po rekonstrukcji tętnic odcinka aortalno-biodrowego zaleca się,
zwłaszcza w pierwszych 12 miesiącach, regularne badanie usg nerek [7,
12-14].
W świetle uzyskanych wyników i obserwacji innych autorów wyda-
je się, że ocena ultrasonograficzna układu moczowego powinna stano-
wić również nieodzowną część diagnostyki chorych leczonych z po-
wodu późnych powikłań pooperacyjnych.
WNIOSKI
1.Wtórne wodonercze na tle zwężenia moczowodu wystąpiło u 6,9%
chorych z późnymi powikłaniami po operacjach pomostowania tętnic
odcinka aortalno-biodrowego.
2.Badanie usg nerek powinno stanowić niezbędną część diagnostyki
chorych z późnymi powikłaniami po operacjach naprawczych tętnic od-
cinka aortalno-biodrowego.

1. [1] Antkowiak, J. G., D' Altorio, R. A.: Ureteral obstruction secondary to bifurcated
2. aortic grafts. Arch. Surg. 1979,114, 853-856.
3. [2] Bastounis, E., Papastamatiou, M., Picoulis, E., Balas, R: Obstructive uropathy,
4. following aortobifemoral by-pass surgery. Int. Angiol. 1994,14,4, 343-346.
5. [3] Drop, R., Wyczółkowski, M., Pietkun, Z.: Obustronne wodonercze po wszcze-
6. pieniu protezy aortalno-dwuudowej. Pol. Przeg. Chir. 1998, 70, 853-856.
7. [4] Egeblad, K., Brochner-Mortensen, ]., Krarup, T., Holstein, P. E., Bartholdy,
8. N. J.: Incidence of ureteral obstruction after aortic grafting; a prospective analysis.
9. Surgery, 1988,103, 411-414.
10. [5] Fourcroy, J. L., Azoury, B., Miller, H. C: Bilateral ureteral obstruction as a com-
11. plication of vascular graft surgery. Urology. 1980, 556-558.
12. [6] Frusha, J. D., Porter, J. A., Batson, R. C: Hydronephrosis following aorto-femo-
13. ral grafts. J. Cardiovasc. Surg. 1982, 23, 371-377.
14. [7] Goldenberg, S. L., Gordon, P. B., Cooperberg, P. L., McLoughlin, M. G.: Ear-
15. ly hydronephrosis following aortic bifurcation graft surgery: a prospectine study. J.
16. Urol. 1988,140,1367-1369.
17. [8] Haimovici, H., red.: Vascular surgery. Blackwell Science Inc, USA 1996,
18. 581-604. " "
19. [9] Huben, R. P., Schellhammer, P. E: Steroid therapy for ureteral obstruction after
20. aortoiliac graft surgery. J.Urol. 1981,125,881-883.
21. [10] Lytton, B.: Ureteral obstruction following aortofemoral bypass grafts. Surgery.
22. 1966,59, 918-921.
23. [11] Rutheford, R. B., Flanigen, D. R, Gupta, S. K., Johnson, K. W.: Suggested
24. standards for reports dealing with lower extremity ischaemia. J. Vasc. Surg. 1986,
25. 4, 80-94.
26. [12] Sant, G. R., Heaney, J. A., Parkhurst, E. C, Blaivas, J.G.: Obstructwe uropa-
27. thy - a potentially serious complication ofreconstructive vascular surgery. J. Urol.
28. 1983,129,16-21.
29. [13] Schein, M., Saadia, R.: Ureteral obstruction after abdominal aortic surgery. Am. J.
30. Surg. 1991,162, 86-89.
31. [14] Schubart, R, Fortner, G., Cummings, D., Reed, D., Thiele, B. L., Bandyk, D.
32. R, Radke, H. M.: The significance of hydronephrosis after aortofemoral reconstruc-
33. tion. Arch. Surg. 1985,120, 377-381.
34. [15] Sieunarine, K., Goodman, M., Bary, P. R.: Bilateral ureteral obstruction follo-
35. wing aortobifemoral bypass graft. J. Cardiovasc. Surg. 1991, 32, 209-211.
36. [16] Szilagyi, D. E., Elliot, J. P? Smith, R. R, Reddy, D. J., McPharlin, M.: A
37. thirty year suruey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive
38. disease. J. Vasc. Surg., 1986, 3, 3, 421-36.
39. [17] Witkiewicz, W.: Komentarz do pracy ? Obustronne wodonercze po wszczepieniu
40. protezy aortalno-dwuudowej". Pol, Przeg. Chir. 1998, 70, 855-856.
41. [18] Wright, D. J., Ernst, C. B., Smith, R. K, Reddy, D. J., Shepard, A. D., Elliott, J.
42. P.: Ureteral complications and aortoiliac reconstruction. J. Vasc. Surg. 1990,11,1,
43. 29-35.