SPRAWOZDANIE Z MIĘDZYNARODOWEGO KONGRESU UROLOGII REKONSTRUKCYJNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

W dniach 28. 02 – 2. 03.1999 r. odbyło się w Hamburgu międzynarodo-
we spotkanie poświęcone urologii rekonstrukcyjnej. Organizatorem i prze-
wodniczącym konferencji był prof. Friedhelm Schreiter z Oddziału Urolo-
gii Szpitala Harburg-Hamburg. Spotkanie trwało 3 dni. Uczestnicy mo-
gli śledzić na ekranach telewizyjnych umieszczonych w sali konferen-
cyjnej hotelu Lindtner przebieg operacji wykonywanych przez wybitnych
urologów z Europy i obu Ameryk. Równolegle do transmisji z sal opera-
cyjnych odbywały się prezentacje referatów i sesje plakatowe. Urolo-
gię polską reprezentował zespół Kliniki Urologii w Gdańsku z prof. K.
Krajka, który przedstawił pierwszego dnia obrad trzy prace. Pierwsza
z nich dotyczyła sposobu postępowania z chorymi, u których rozpozna-
no obustronne guzy nerek. Następne dwie, przedstawione w formie pla-
katów, ilustrowały własne doświadczenia w leczeniu przetoki moczo-
wodowo-pochwowej u pacjentki po napromienianiu oraz rotundokol-
posuspensji u chorych po cystektomii, u których wytwarzano zbiornik
jelitowy sposobem Alciniego.
Obrady otwierał R. Hohenfellner referatem dotyczącym powikłań
związanych z napromienianiem miednicy. Niezwykle interesujący oka-
zał się następujący po nim wykład S. Perovicza z Belgradu dotyczący
leczenia wierzchniactwa. Autor własną technikę operacyjną bogato ilu-
strował przezroczami i rysunkami.
Mansson przedstawił istotne, jego zdaniem, kryteria pozwalające na
najbardziej trafny wybór metody ponadpęcherzowego odprowadzenia
moczu u poszczególnych pacjentów. Zwracał uwagę na wiek chorego, roz-
poznanie, czynność nerek, ogólną kondycję fizyczną, stan psychiczny oraz
schorzenia neurologiczne. Według autora najodpowiedniejszą metodą po-
nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u pacjentów po urazach
z pęcherzem neurogennym jest szczelny zbiornik do samocewnikowa-
nia. U pacjentów z guzem pęcherza zawsze powinno się dążyć do wy-
tworzenia zastępczego pęcherza. Przeciwwskazaniami do wykonania
takiego zabiegu są m. in.: stężenie kreatyniny w surowicy przewyższa-
jące 250 |imol/l, dodatni brzeg w miejscu odcięcia pęcherza od cewki,
rozległe przerzuty do węzłów chłonnych miednicy mniejszej.
Kolejny referat, wygłoszony przez M. Waldnera, dotyczył wykorzy-
stania jelita w przypadku uszkodzenia lub ubytku moczowodu. Autor
zastępował cały moczowód lub jego części w przypadkach nowotwo-
rów obu moczowodów oraz u chorych, u których po wszczepieniu pro-
tezy naczyniowej doszło do rozległego zwężenia moczowodów. Wśród
19 operowanych odpływ do nerki obserwowano w 12 przypadkach. Im
krótszy odcinek jelita wszczepiano, tym prawdopodobieństwo odpły-
wu było większe. U żadnego pacjenta nie obserwowano natomiast po-
gorszenia czynności nerek.
Hoang-Boehm przedstawił interesujący referat dotyczący operacji
oszczędzającej nerkę u chorych na brodawczakowatego raka nerki. Wśród
244 pacjentów z rozpoznaniem raka nerkowokomórkowego leczonych
przez autora, raka brodawczakowatego stwierdzono u 34. We wszyst-
kich przypadkach badanie genotypu wykazało trisomię 7,16, 17. Zda-
niem autora rozpoznanie brodawczakowatego raka nerki u chorego po-
winno skłonić nas do dokładnego przebadania jego rodziny. Poza tym,
jeśli rozpoznaliśmy raka nerki u pacjenta, u którego w rodzinie opisy-
wano postać brodawczakowatą tego nowotworu, nie należy decydować
się na zabieg oszczędzający.
Pierwszą sesję hamburskiej konferencji zakończył wspomniany już re-
ferat K. Krajki dotyczący leczenia pacjentów z nowotworami obu nerek.
Zdaniem autora powinno się ich operować jednoetapowo, stosując dostęp
przezotrzewnowy.
Pośród plakatów zwróciły na siebie uwagę praca Kelemena o napra-
wie przetok pęcherzowo-cewkowo-pochwowo-odbytniczych przy uży-
ciu płata wyspowego sposobem Lehoczk’ego oraz wspomniane już przej-
rzyste prezentacje kolegów z Gdańska.
Następną, popołudniową sesję rozpoczął wykład Jordana o problemie
rekonstrukcji prącia. Prelegent, który następnego dnia wykonał wraz z
Gilbcrtem brawurową operację wytworzenia prącia u młodego mężczy-
zny po urazowej emaskulinizacji, przedstawił wyczerpująco technikę tego
skomplikowanego zabiegu z obszernym omówieniem aspektów histo-
rycznych odtwarzania członka, nie pomijając trudności i ?pułapek”, z
jakimi spotkać może się operator. Celem zabiegu jest wytworzenie este-
tycznie akceptowalnego i wrażliwego czuciowo prącia, zdolnego, dzię-
ki późniejszej implantacji protezy, do immisji. Pacjent ma być również
zdolny do mikcji na stojąco. Operacje te, ze względu na stopień technicz-
nych komplikacji, jak również ograniczoną populację pacjentów, wyko-
nywane są z zadowalającym skutkiem w niewielu ośrodkach; w przy-
padku Niemiec są to: Frankfurt nad Mcnem i Akwizgran.
Riedmiller przedstawił kompleksowo w następnej prezentacji ?od-
wieczny” problem zaopatrzenia uszkodzonej urazowo cewki. Nieco aka-
demicki wykład zakończyła konkluzja o potrzebie odroczonej interwen-
cji zabiegowej; jedynie uszkodzenie pęcherza, odbytnicy czy oderwanie
cewki (urograficznie: pie in the sky) mogą zmuszać urologa do natych-
miastowej interwencji, obarczonej zresztą znacznie większym ryzykiem
powikłań.
Sohn z ośrodka we Frankfurcie nad Menem przedstawił w zajmujący
sposób własne doświadczenia w rekonstrukcji prącia w transseksuali-
zmie kobieta -? mężczyzna. Materiał kliniki obejmuje 102 pacjentów. Tezy
wykładu podkreślają niesłychaną złożoność techniki operacyjnej, dłu-
gotrwałość, znaczny koszt i ostateczną niepewność wyników leczenia.
Nasuwa się refleksja nad siłą determinacji (czy tylko?) pacjentów (pa-
cjentek), pragnących poddać się podobnej procedurze.
Jak zwykle sesja przedłużała się, zatem w dalszej części przedstawio-
no 3 z zaplanowanych do prezentacji filmów video; podobała się, niena-
ganna technicznie, operacja w przypadku choroby Peyronie z zastoso-
waniem przeszczepu skóry pełnej grubości w wykonaniu S. Perovicza
oraz nieczęsto wykonywany pęcherz zastępczy z żołądka. Operatorem
był tutaj Streit z Porto Allegro, który miał się stać, przynajmniej w opinii
autorów niniejszego sprawozdania, ?bohaterem dnia” we wtorek, 2 marca
1999. Nie uprzedzajmy jednak przebiegu wypadków.
Trzecią niedzielną sesję rozpoczął wykład Raza o zastosowaniu po-
chwowych i brzusznych operacji w leczeniu nietrzymania moczu u ko-
biet. Prelegent ze swadą przypomniał o złożoności problemu komplek-
sowego leczenia inkontynencji podkreślając, że tylko uzupełnienie ele-
wacji cewki odpowiednimi procedurami likwidującymi defekty: boczny
i centralny w przeponie miednicy może dać nadzieję na długotrwały
pozytywny efekt zabiegu.
Następnie Jordan zajął się problemem perspektyw dla laparoskopii w
urologii. Uważa on, że po przejściowym okresie ?zachłyśnięcia się” moż-
liwościami nowej techniki mamy do czynienia z wykrystalizowaniem
się procedur, w których zastosowanie laparoskopii wydaje się uzasad-
nione. Do nich zaliczył autor adrenalektomię, nefrektomię marskiej ner-
ki, transabdominalną orchidopeksję, orchidektomię i podwiązanie żyły
nasiennej wewnętrznej.
Sohn z ośrodka we Frankfurcie nad Menem omówił zalety i wady
radykalnej prostatektomii kroczowej. Operowano wyselekcjonowaną gru-
pę pacjentów; w przypadku PSA > 20 ng/ml operację kroczową po-
przedzała laparoskopowa ocena miednicznych węzłów chłonnych. Po-
zytywne brzegi cięcia chirurgicznego znaleziono u 28% chorych; ogó-
łem 50% pacjentów wymagało neoadjuwantnej terapii. 4,5% chorych cier-
piało z powodu pooperacyjnego nietrzymania stolca, powikłania nie wy-
stępującego praktycznie przy operacji nadłonowej.
Operacja przezkroczową obciążona jest jednak znacznie mniejszą ilo-
ścią przypadków nietrzymania moczu, a jednocześnie większy procent
chorych zachowuje także potencję, w porównaniu zabiegiem nadłono-
wym.
Podobać mógł się wykład Heidenreicha o odnerwieniu jądra z zasto-
sowaniem technik mikrochirurgicznych w przewlekłym stanie bólowym
tego narządu. Pracochłonna procedura przecięcia r. genitalis n. genitofe-
moralis i włókien sympatycznych oplatających tt. testicularis daje, w opi-
nii prelegenta bardzo dobre i trwałe efekty. Populacja taka w Polsce, zda-
niem autorów sprawozdania, jest bardzo liczna (zwłaszcza wśród stu-
dentów i pracowników wyższych uczelni), nie narzekalibyśmy zatem
na brak zajęcia.
W drugim dniu konferencji wykładom i prezentacjom towarzyszyły
transmisje ?na żywo” z trzech sal operacyjnych, przedstawiane w sposób
ciągły na trzech monitorach i wywoływane pojedynczo na centralnym te-
lebimie. Uczestnicy mogli zadawać pytania operatorom i przysłuchiwać
się ich komentarzom. Na pierwszej sali rej wodził Raz z Nativem. Trzy
operacje nietrzymania moczu (w tym male sling po RRP) w wykonaniu
tego teamu dało okazję zebranym do przyjrzenia się błyskotliwej technice
operacyjnej jednego z najbardziej znanych urologów w USA; przy okazji
okazało się, że tak wychwalany w Polsce ?niemiecki porządek” w jednym
z najlepiej wyposażonych szpitali w Europie w opinii Raza pozostawiał
wiele do życzenia. Operator użył systemu in-fast do zakotwiczenia szwów
w kości łonowej, jako sling posłużyła fascia lata ze zwłok.
Bardzo sprawnie i praktycznie bezkrwawo przebiegła laparoskopo-
wa nefrektomia marskiej nerki, a operatorem był Rassweiler.
Z operacji przeprowadzonej na drugiej sali warto wspomnieć zabiegi
przeprowadzone przez Włochów: Cervini wykonał elewację cewki w nie-
trzymaniu techniką TVT, natomiast Barbagli przejrzystą i błyskotliwą
technicznie uretroplastykę z użyciem śluzówki policzka u pacjenta po
wielu nieudanych uretrotomiach optycznych.
Clou programu operacyjnego drugiego dnia konferencji stanowiła jed-
nak z pewnością fallopoplastyka u pacjenta po urazowej emaskuliniza-
cji, wykonana przez Jordana i Gilberta. Ta kilkunastogodzinna (!) opera-
cja, którą autorzy sprawozdania obserwowali po raz pierwszy, była
przedmiotem wielu, głównie kuluarowych, dyskusji. Prącie wraz z cew-
ką formowane jest z pełnej grubości skóry i tkanki podskórnej przedra-
mienia; unaczynienie i unerwienie czuciowe zostaje mikrochirurgicznie
odtworzone w miejscu przeszczepu na podbrzuszu. My, przyzwyczaje-
ni do onkologicznej ?chirurgii amputacyjnej”, obserwowaliśmy ten za-
bieg niemal z otwartymi ustami. Zdecydowanie powinno się go wyko-
nywać w wyselekcjonowanych ośrodkach u ściśle wybranych grup pa-
cjentów; tak zresztą postulowali operatorzy.
Równolegle realizowano program wykładów: Kilian podsumował 15
lat doświadczenia w wytwarzaniu pęcherza ?S” z jelita cienkiego. Godna
podkreślenia wydaje się selekcja chorych (najwięcej 28% w stadium plT),
znaczna ilość wszczepionych sztucznych zwieraczy (22% pacjentów).
Doświadczenie operatorów i możliwość zastosowania dowolnych no-
winek technicznych pozwoliły na utrzymanie w przyzwoitych granicach
ilości komplikacji pooperacyjnych. 2/3 do 3/4 pacjentów trzymało mocz,
podobna populacja potrafiła spontanicznie opróżnić pęcherz.
Rassweiler i Streit przedstawili odmienne podejścia do problemu endo-
pielotomii. Pierwszy, wybitny niemiecki endourolog, propagował zabieg
laparoskopowy z jego znanymi zaletami, ale także ograniczeniami i wy-
maganiami sprzętowymi; Brazylijczyk zachęcał do operacji otwartych,
bogato ilustrując swój wykład slajdami zabiegów, wykonanych wszakże
tylko wśród populacji dziecięcej, gdzie przeważa pierwotne wodonercze.
Najważniejsze wydaje się prawidłowe ustalenie wskazań do konkretne-
go zabiegu u danego pacjenta, delikatna technika operacyjna i… modli-
twa o powodzenie, co podkreślał Streit, a o czym, przy dzisiejszym za-
dufaniu w możliwości techniki, zdajemy się zapominać.
Ożywienie na sali przyniósł wykład Austoniego w sesji popołudnio-
wej, poświęcony powiększaniu prącia. I tak, jeśli procedury falloplasty-
ki w przypadku urazów czy micropenis nie podlegają dyskusji, to jeszcze
raz okazało się, jaką wagę przywiązują niektórzy mężczyźni do tego frag-
mentu ciała i jakie są w stanie znieść działania chirurgiczne, chyba tylko
dla polepszenia swego samopoczucia i wydatnego opróżnienia portfela.
Prelegent wyraźnie podkreślał, że osiąga się powiększenie jedynie nic
wzwiedzionego członka; niektóre procedury jak zastosowanie wewnątrz-
jamistego ekstendera (Apollo) wydają się nieakceptowalnie inwazyjne.
Trzeci i ostatni dzień konferencji zdominował pokaz różnorodnych tech-
nik operacyjnych: zaplanowano ponownie kilkanaście zabiegów. Nam naj-
bardziej podobały się: operacja długiego zwężenia cewki u ośmioletniego
chłopca, leczonego poprzednio wielokrotnymi nieskutecznymi
uretrotomiami. Operatorem był Streit, który wykonał widowiskowy dostęp,
przecinając pierścień odbytu, przednią i tylną ścianę odbytnicy z dojścia
środkowego w celu oszczędzenia struktur nerwowych. Po uruchomieniu
udało się zespolić cewkę koniec do końca bez napięcia. Pokaz wspaniałej
techniki operacyjnej sala nagrodziła brawami.
Podobnie rzecz się miała w wykonanej przez Loeninga prostatektomii
z dostępu kroczowego. Operator opuścił salę wykładową dosłownie na
75 minut, z czego na ubarwioną komentarzami, przejrzystą i praktycznie
bezkrwawą operację wystarczyła mu niespełna godzina.
Wspomnieć należy również o saphena graft corporoplasty w przypadku
zaawansowanej choroby Peyroniego u 59-letniego chorego. Bardzo
sprawnie technicznie przebiegająca operacja, znamionująca wielkie do-
świadczenie operatora, była dziełem Austoniego. Równolegle, podob-
nie jak w dniu poprzednim, trwały wykłady.
Z zainteresowaniem wysłuchaliśmy wykładu E. McGuire’ a z Houston,
który postarał się o nieczęste, całościowe podejście do problemu dnia
dzisiejszego i perspektyw leczenia nietrzymania moczu. Prelegent do-
kładnie omówił aspekty etiologiczne zespołu chorobowego, mogące mieć
wpływ na wyniki leczenia oraz możliwości diagnostyczne, wśród któ-
rych wyróżnił ocenę Video Leak Point Pressure, jako najbardziej obiektyw-
ną w doborze metody terapii. W jego ocenie żadna z metod operacji nie
wykazuje swej wyższości nad pozostałymi. W tej sytuacji rozsądna wy-
daje się propozycja przeprowadzania prostych, ewentualnie powtarzal-
nych zabiegów (needle suspension, sling).
Opuszczając gościnny Hamburg nie mogliśmy oprzeć się wrażeniu,
że dystans w uprawianiu naszego zawodu między Zachodnią Europą
(nie mówiąc już o USA) a Wschodnią skraca się niezwykle wolno.
Bez rzeczywistych zmian i oczyszczeniu z zacofania i biedy (pozosta-
łości po epoce tzw. socjalizmu) m. in. w naszej służbie zdrowia, rutyno-
we w urologii operacje wszczepienia sztucznych zwieraczy czy proste-
go systemu in-fast w operacji nietrzymania moczu będziemy mogli na-
dal jedynie z zazdrością obserwować na zagranicznych zjazdach.