PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE ZE STAŻU NAUKOWEGO W KLINICE UROLOGII UNIWERSYTETU LEOPOLDA-FRANCISZKA W INNSBRUKU W AUSTRII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

autorzy

Piotr Dobroński, Jacek Judycki
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. A. Borkowski

W marcu 1998 roku odbyliśmy pod kierownictwem prof. Guenthera
Janetschka niezwykle interesujący czterotygodniowy staż szkoleniowy
w Klinice Urologii Uniwersytetu w Innsbruku w Austrii.
Przedmiotem naszego stażu była laparoskopia urologiczna, jednak ty-
tułem wstępu warto w zarysie zaprezentować ten znany ośrodek urolo-
gii europejskiej. Kierownikiem kliniki jest prof. Georg Bartsch. Klinika
ma 2 (liczące po 27 łóżek) oddziały urologii dorosłych, siedmiołóżkowy
oddział urologii dziecięcej i trzyłóżkowy oddział dzienny. W jej dyspo-
zycji znajdują się dwie sale operacyjne do operacji otwartych, trzy do
zabiegów endourologicznych i ESWL (litotryptor Dornier MPL 5000) oraz
oddział pooperacyjny. Klinika posiada własne laboratorium kierowane
przez prof. H. Klockera, w którym pracuje 9 asystentów w 2 grupach
badawczych: biologii molekularnej oraz badań immunologicznych. Ze-
spół lekarski (4 profesorów, 5 adiunktów oraz 7 rezydentów), łącznie z
laboratoryjnym, podzielony jest na 10 grup naukowo-dydaktycznych (on-
kologia, rak stercza, laparoskopia, chirurgia rekonstrukcyjna, urologia
dziecięca, endourologia, neurourologia i nietrzymanie moczu, androlo-
gia, diagnostyka obrazowa, traumatologia urologiczna).
Badania naukowe prowadzone w ramach licznych grantów obejmują
m.in. przekazywanie sygnałów w raku stercza, rolę komórek dendry-
tycznych w raku nerki i stercza, rolę peptydowych czynników wzrostu
w raku pęcherza, mutacje receptora androgenowego, Immunoterapię no-
wotworów układu moczowego oraz rolę komórek mięśni gładkich
w łagodnym rozroście gruczołu krokowego. Laboratorium uczestniczy
także w programie przesiewowym raka stercza prowadzonym
przez klinikę w Tyrolu wśród mężczyzn po 45 roku życia (wykrywal-
ność 2%). Badania znajdują odzwierciedlenie w licznych publikacjach,
prezentacjach na kongresach oraz przynoszą klinice wiele nagród w Eu-
ropie i USA.
Operacje odbywają się codziennie od poniedziałku do piątku od go-
dziny 8 do zakończenia planu operacyjnego. Są to przeciętnie 4 (3-5)
operacje otwarte, do 10 zabiegów endourologicznych (TURP, TURT,
wymiany cewników, biopsje stercza pod kontrolą TRUS, TUMT, PCNL,
cystoskopie) łącznie z drobnymi zabiegami andrologicznymi oraz 1-2
ESWL i URS. Najczęściej wykonywaną operacją otwartą jest prostatek-
tomia radykalna – około 200 rocznie.
Zespół laparoskopowy (prof. G. Janetschek, prof. A. Hobbisch i dr R.
Peschel) od kilku lat wykonuje około 150 zabiegów laparoskopowych
rocznie. Opracował i udoskonalił wiele technik laparoskopowych, w tym
pieloplastyk, organooszczędzjącego leczenia guzów nerek i nadnerczy,
a także np. zastosowania kleju fibrynowego w zaopatrywaniu uszko-
dzeń żylnych, w tym VCI.
Zespół ten pierwszy uczestniczył w międzykontynentalnym sterowa-
niu na żywo zabiegiem laparoskopowym (tzw. telementoring) między
Baltimore w USA a Innsbrukiem. Robotem operującym kamerą w trak-
cie adrenalektomii laparoskopowej odbywającej się w Innsbruku kiero-
wał prof. L. Kavoussi z USA. Jednocześnie telementor miał możliwość
przekazywania diagramów i znaków na ekran z obrazem śródoperacyj-
nym [5].
W czasie naszego pobytu mieliśmy okazję zobaczyć 12 zabiegów lapa-
roskopowych: 3 lewostronne nefrektomie radykalne z powodu raka ner-
ki, 5 pieloplastyk (1 lewo-, 4 prawostronne) z powodu wodonercza pier-
wotnego, operację nerki z powodu chłonkomoczu, lewostronną
limfadenektomię zaotrzewnową w nienasieniakowym raku jądra w sta-
dium klinicznym II A, obustronną limfadnenektomię zasłonową w raku
stercza oraz 2 resekcje guzów nerki.
Przedstawiamy kilka obserwacji ogólnych, a następnie kolejno oma-
wiamy szczegóły operacji.
Wszystkie operacje wykonywane są przez operatora i asystenta, nato-
miast kamerę obsługuje robot (AESOP 1000, Computer Motion, Goleta,
USA) sterowany przez jednego z nich. Stosowane są 2 monitory TV: 21
cali dla operatora i 14 cali dla asystenta. Zawsze stosowany jest laparo-
skop z optyką 30°. U dorosłych nie są stosowane trokary mniejsze niż
10/11 mm jednorazowe (Endopath, Ethicon) ewentualnie 12 mm do sta-
plera naczyniowego. Stosowany bywa, wzmiankowany wyżej, fibryno-
wy, 2-składnikowy klej tkankowy (Tissucol DuoQuick, Immuno AG,
Austria) podawany przez aplikator laparoskopowy (Duplocath 35). Wi-
dzieliśmy jak udało się za jego pomocą opanować krwawienie miąższo-
we ze śledziony uszkodzonej w trakcie lewostronnej nefrektomii (po raz
pierwszy w ich doświadczeniu) oraz z drobnego uszkodzenia wątroby.
Stosowany bywa w uszkodzeniach naczyń żylnych, w tym VCI, w
uszczelnianiu zespolenia po pieloplastyce oraz kontroli krwawienia po
resekcji guza lub torbieli nerki. Możliwość rejestracji cyfrowej obrazów
śródoperacyjnych, dzięki programowi komputerowemu, ułatwia i uatrak-
cyjnia przechowywanie, obróbkę i prezentacje danych.
Radykalna nefrektomia laparoskopowa (lewostronna). Czas obser-
wowanych przez nas zabiegów wynosił 2,5-3 godzin. Stosowane były 4
trokary 10 oraz 12 mm, odma wytwarzana albo przez igłę Veressa, albo
przez kaniulę Hassona w ułożeniu chorego na plecach, a następnie stół
rotowany do ułożenia chorego pod kątem niemal 90° (jest to ułatwione
przez wstępne ułożenie chorego na stole z operowanym bokiem unie-
sionym pod kątem około 30°). Takie ułożenie umożliwia szybkie odpre-
parowanie zstępnicy przyśrodkowo. Po odnalezieniu moczowodu pre-
parowana jest, najczęściej z użyciem koagulacji bipolarnej, wnęka nerki.
Tętnica jest zamykana kilkoma klipsami 9 mm, a żyła przecinana staple-
rem naczyniowym. Usuwane jest nadnercze oraz w ograniczonym za-
kresie tkanka chłonna. Nerkę usuwa się w worku bez jej rozdrabniania
przez 5 cm cięcie z rozwarstwieniem mięśni ponad talerzem biodro-
wym.
Wyniki nefrektomii laparoskopowych w raku nerkowokomórkowym
w stadium zaawansowania klinicznego Ta 2 na podstawie analizy danych
157 chorych z 5 ośrodków, w tym Innsbruka, w krótkim jak na razie okre-
sie obserwacji pooperacyjnych (średnio 19 miesięcy) pozwalają na stwier-
dzenie, że technika ta nie jest związana z większym ryzykiem wznowy
miejscowej oraz w miejscach wkłuć trokarów. Konieczna jednak jest dłuż-
sza obserwacja dla oceny przeżycia całkowitego oraz przeżycia bez oznak
nowotworu [1].
Pieloplastyka laparoskopowa. Wszyscy chorzy z pierwotnym wodo-
nerczem poddawani są diagnostyce w kierunku naczynia dodatkowego
dolnego bieguna nerki. Z piśmiennictwa wiadomo, że u dorosłych roz-
poznawane jest ono średnio u 67% badanych, a jego obecność uważana
bywa za czynnik ryzyka niepowodzenia endopielotomy. W analizowa-
nej w Innsbruku serii 29 pieloplastyk laparoskopowych obecność naczy-
nia lub naczyń stwierdzono w czasie zabiegu u 23 chorych (79%), przy
czym 86% krzyżowało połączenie miedniczkowo-moczowodowe (PUJ)
od przodu, a 14% od tyłu. U tych 22 chorych wcześniej były one rozpo-
znane w usg z kolorowym Dopplerem wzmocnionym kontrastem (Le-
vovist, Schering AG, Niemcy). Kontrast ten jest zawiesiną makroagrega-
tów czystych mikrocząsteczek galaktozy (99,9%) i kwasu palmitynowego
(0,01%) w stężeniu 300 mg/ml i podawany w ciągłym wlewie dożylnym
z prędkością 1 ml/min. Badanie to w omawianej serii odznaczało się 96%
czułością i 100% swoistością. Podobne badanie bez kontrastu miało czu-
łość 65% [2].
We wszystkich 5 obserwowanych przez nas zabiegach (1 po stronie
lewej, 4 po prawej) przedoperacyjnie stwierdzono dodatkowe naczynia
krzyżujące PUJ od przodu, i w tych przypadkach chorzy są operowani
Przezotrzewnowo, po wprowadzeniu do moczowodu cewnika ?pig-tail”
i zaznaczeniu pod kontrolą fluoroskopii na skórze położenia PUJ. Stoso-
wane są 3-4 trokary 10/11 mm w ustawieniu zależnym od lokalizacji
PUJ i budowy pacjenta. Po stronie lewej nacinana jest otrzewna krezki
okrężnicy, i przez tak wytworzone okienko preparuje się PUJ. Po stronie
prawej nacina się otrzewną ponad zagięciem wątrobowym okrężnicy,
bocznie od VCI. Naczynia dodatkowe (największe z nich miało 7 mm
średnicy) jest odpreparowywane ku górze, a następnie wykonywana jest
tzw. plastyka sposobem Fengera (non-dismembered), tj. PUJ jest nacinane
igłą diatermii bipolarnej ponad zwężeniem w osi długiej moczowodu na
długości około 2-3 cm i zeszywane nad cewnikiem poprzecznie 1-4 szwa-
mi pojedynczymi PDS 4-0. Miedniczka jest uszczelniana klejem fibryno-
wym i dodatkowo między nią a odsunięte naczynia wprowadzany jest
uszypułowany płatek tłuszczu okolicy dolnego bieguna nerki. Pozosta-
wia się dren na 2 dni. Otrzewna ścienna lub krezki jest zeszywana szwem
pojedynczym lub ciągłym z zastosowaniem Endostich. Splint pozosta-
wiany jest na 4-6 tygodni, a cewnik pęcherzowy na 4 dni po zabiegu.
Zabieg trwa przeciętnie 2 godziny.
Inna taktyka jest stosowana do operacji w obecności naczyń krzyżują-
cych PUJ od tyłu. Wtedy z dostępu przezotrzewnowego nerka jest od-
preparowywana od ściany jamy brzusznej i odwracana tylną powierzch-
nią ku przodowi bez odpreparowywania okrężnicy (tzw. dostęp
przezzaotrzewnowy). Zwężenie jest resekowane (dismembered pyelopla-
sty), moczowód nacinany i wytwarzane zespolenie szwami pojedynczy-
mi PDS 4-0 wiązanymi pozaustrojowo. Naczynia przemieszczane są
przed moczowód. Technika ta jest bardziej skomplikowana, a czas za-
biegu dłuższy.
Limfadenektomia zaotrzewnowa w nienasieniakowym raku jądra.
Mieliśmy okazję zobaczyć jedną operację usunięcia węzłów chłonnych
w nienasieniakowym lewostronnym raku jądra w stadium zaawanso-
wania klinicznego II A. Zabieg wykonuje się z zastosowaniem 4-5 troka-
rów i rotacją pacjenta na bok. Zakres usuwanej tkanki chłonnej odpo-
wiada opracowanemu przez Donohue. Węzły usuwane są jako jeden
preparat w worku. Czas zabiegu wyniósł 180 minut, a więc krócej niż
czas operacji klasycznej w wielu ośrodkach. Zabieg po stronie prawej
trwa średnio 240 min. Do marca 1998 roku w Klinice w Innsbruku wy-
konano około 100 limfadenektomii w raku jądra: diagnostycznych
w stadium I (każdy z 50 chorych zachował prawidłowy wytrysk, nie są
usuwane węzły leżące poza aortą czy żyłą główną dolną) i IIA (w przy-
padku stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych chorzy otrzymy-
wali chemioterapię), a także do usunięcia przetrwałej po chemioterapii
niewielkiej masy w stadium IIB i C (39 chorych). Konieczna była tylko
jedna konwersja z powodu krwawienia. W chwili obecnej na podsta-
wie prospektywnego badania porównującego otwartą (n = 18) i łaparo-
skopową (n = 34) limfadenektomię zaotrzewnową w NSGCT w stadium II
w tym ośrodku wykazano, że w przypadku laparoskopii czas trwania
zabiegu jest krótszy, utrata krwi mniejsza, czas hospitalizacji krótszy, po-
wikłania rzadsze, a skuteczność porównywalna [4]. Natomiast porów-
nanie dotyczące oceny jakości życia w grupie 112 pacjentów (stadium I i
II) po przebytych obu rodzajach zabiegów wypadło znacznie na korzyść
techniki laparoskopowej [3]. Należy pamiętać jednak, że są to zabiegi
technicznie trudne, szczególnie po stronie prawej, gdzie istnieje koniecz-
ność usunięcia węzłów spoza VCI po wypreparowaniu licznych, kru-
chych żył lędźwiowych.
Laparoskopowe przecięcie naczyń chłonnych nerki prawej. U chore-
go z nasilonym idiopatycznym chłonkomoczem CT uwidoczniło obec-
ność uprzednio podanego limfograficznego środka kontrastującego w
układzie kielichowo-miedniczkowym nerki. Chorego operowano w opi-
sanym już ułożeniu na boku z zastosowaniem 3 trokarów. Po odprepa-
rowaniu okrężnicy Wypreparowano całą nerkę, przecinając, klipsując i
koagulując liczne poszerzone naczynia chłonne, które były doskonale
widoczne w powiększonym obrazie laparoskopowym. W okolicy wnęki
pozostawiono gąbki hemostatyczne spojone klejem fibrynowym i wpro-
wadzono uszypułowany płatek powięzi Geroty. Drenażu nie stosowa-
no. Już w pierwszej dobie pooperacyjnej chłonkomocz ustąpił klinicz-
nie, co potwierdziło badanie moczu. Jest to operacja kazuistyczną, lecz
wspaniale ukazująca twórcze możliwości techniki laparoskopowej.
Resekcje guzów nerki (lewej). Dwie obserwowane przez nas opera-
cje wykonane były z powodu podejrzenia obecności rozrostu nowotwo-
rowego w 2-3 cm torbieli (zwapnienia i grube ściany lub lita tkanka w
CT) dobrze oddzielonej od zatoki nerki. W razie potwierdzenia obecno-
ści raka w badaniu doraźnym chorzy mieli być poddani radykalnej ne-
frektomii w tym samym znieczuleniu. Tak stało się w pierwszym przy-
padku. Oba guzy zlokalizowane były na tylnej powierzchni nerki, co
spowodowało zastosowanie tzw. dostępu przezzaotrzewnowego z za-
stosowaniem 4 trokarów. Nie stosowano zabezpieczenia tętnicy nerko-
wej. Guzki były resekowane z przylegającą powięzią Geroty i 5 mm mar-
ginesem prawidłowego miąższu nerki za pomocą koagulacji bipolarnej
z jednoczesnym napinaniem tkanek przez nacisk końcówką ssaka.Guzy
usuwano w worku. Kontrolę hemostazy loży po guzie uzyskiwano za
pomocą ucisku ?groszkiem’’ przez 10 minut, koagulacji argonowej (Val-
leylab Pfizer, Power GSU System, USA), gąbek hemostatycznych i kleju
fibrynowego. Jeszcze raz mieliśmy okazję zobaczyć skuteczność kleju
fibrynowego, którym zaopatrzono skutecznie także niewielkie uszko-
dzenie śledziony.
Oglądane przez nas zabiegi trwały 2,5-3 godzin, a utrata krwi była
minimalna. Zespół ten opublikował także wyniki laparoskopowej resek-
cji guzów nerki z wyboru we wstępnej serii 7 chorych z rakiem nerko-
wokomórkowym o wielkości do 2 cm w stadium zaawansowania kli-
nicznego T1 [6].
Pomijamy szczegółowy opis techniki limfadenektomii zasłonowej w
raku stercza, gdyż technika tej obecnie dość często wykonywanej opera-
cji przedstawiana była wielokrotnie, a jeden obserwowany przez nas
zabieg nie odbiegał od standardu.
Niestety, nie mieliśmy okazji zobaczyć, ani adrenalektomii, ani usu-
nięcia łagodnego guza nadnercza. Jednak warto podkreślić w tym miej-
scu, że operacjami laparoskopowymi nadnerczy, których leczeniem ope-
racyjnym do niedawna zajmowali się chirurdzy, zajmują się w Innsbruku
urolodzy.
Przebywając w stolicy Tyrolu mieliśmy znakomitą okazję poznania
jego akademickiej atmosfery, zabytków, jak również pięknych gór, wśród
których miasto jest teatralnie położone.
Pragniemy także wyrazić nasze szczere podziękowania Oddziałowi
Polskiemu firmy Yamanouchi za pomoc, dzięki której nasz interesujący
staż mógł dojść do skutku.

piśmiennictwo

  1. [1] Cadeddu, J. A., Ono, Y., Clayman, R. V., Barrett, P. H., Janetschek, G.,
  2. McDougall, E., Moore, R. G., Kinukawa, T., Elbahnasy, A. M., Nel-
  3. son, JB., Kavoussi, L. R.: Laparocopic nephrectomy for renal cell cancer: ewalu-
  4. ation of efficacy and safety. A multi-center experience (w druku).
  5. [2] Frauscher, R, Janetschek, G., Helweg, G., Strasser, H., Bartsch, G.:Zur
  6. Nedden, D.: Crossing vessel at the ureteropeMc junction: detection with contrast
  7. enhanced color Doppler. US. Radiology, (marzec 1999, w druku).
  8. [3] Hobisch, A., Tónnemann, ]., Janetschek, G., Hóitl, L., Kinzl, ]., Kem-
  9. mler, G., Bartsch, G., Biebl, W.: Morbidity and ąuality ojlife after open versu$
  10. laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy for testicular tumour - the patients
  11. view. W. G. Jones, I. Appleyard, P. Harnden , J. K. Koffe. Germ cell Tumors.
  12. John Libbey & Co. Ltd, 1998, str. 277-279.
  13. [4] Hobisch, A., Holtl, L? Hittmair, A., Peschel, R., Bartsch, G., Janetschek, G.:
  14. Retroperitoneal lymphadenectomy after chemotherapy for low volume stage II
  15. nonseminomatous testicular tumor: laparoscopy versus open surgery. W. G. Jones,
  16. I. Appleyard, P. Harnden, J. K. Koffe. Germ cell Tumors. John Libbey & Co.
  17. Ltd, 1998, 257-260.
  18. [5] Janetschek, G., Bartsch, G., Kavoussi, L. R.: Transcontinental interactive lapa-
  19. roscopic telesurgery between the United States and Europę. ). Urol. 1998, 160-
  20. 1413.
  21. [6] Janetschek, G., Daffner, P., Peschel, R., Bartsch, G.: Laparoscopic nephron spa-
  22. ring surgery for smali renal cell carcinoma. J. Urol. 1998,159,1152-1155.