PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WARTOŚĆ LAPAROSKOPOWYCH I RETROPERITONEOSKOPOWYCH OPERACJI W UROLOGII DOŚWIADCZENIA WŁASNE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Jacek Huk, Andrzej Potyka, Zbigniew Kaleta
II Katedra i Klinika Urologii ŚAM w Zabrzu
Kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski

słowa kluczowe

laparoskopia retroperitoneoskopia urologia

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest retrospektywna ocena wyników i powikłań po
zabiegach videoskopowych w schorzeniach urologicznych.
Materiał i metoda. W.latach 1994-1998 wykonano 255 videoskopowych
zabiegów urologicznych. Wśród nich 232 śródotrzewnowych i 23 retroperi-
toneoskopowych.
Wyniki. Uzyskano dobry wynik u 244 (95,7%) pacjentów spośród 255 pod-
danych laparoskopowym i retroperitoneoskopowym zabiegom.
Wnioski. Operacje videolaparoskopowe są mało inwazyjne, dają znikomą
liczbę powikłań i znacznie skracają pobyt w szpitalu.

Wprowadzenia videolaparoskopii do urologii dokonał w 1973 roku Co-
gnat i jego współpracownicy, opisując rozpoznany w ten sposób obustron-
ny zanik jąder. W 1976 metodą tą Cortesi zlokalizował jądro brzuszne we
wnętrostwie, w 1979 roku Wickham wydobył kamień z moczowodu, a
rok później Silber użył tej metody w leczeniu jąder brzusznych u dzieci
[2,6,9]. W 1991 roku Griffith, Schuesscler oraz ich współpracownicy wy-
konali laparoskopowe wycięcie węzłów chłonnych w celu oceny stopnia
zaawansowania,raka stercza [11].
W 1991 roku Clayman i współpracownicy usunęli laparoskopowo prze-
zotrzewnowo nerkę, a następnie nadnercze, zaś Vancaillie i Schuesseler
[12] wykonali przezotrzewnowe podwieszenie szyi pęcherza u kobiet w
wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Również w 1991 roku Donowan
i Winfield zoperowali żylaki powrózka nasiennego, a Winfield i Loening
torbiele nerkowe.
Kolejny rok przyniósł dalszy postęp w technice laparoskopowej. Riiksta-
lis i Chodak usunęli zaotrzewnowo węzły chłonne w raku jądra, a Ne-
zhat wykonał zespolenie moczowodowo-moczowodowe [10]. W tym sa-
mym 1992 roku Urban podwiesił opadniętą nerkę, a Kozminski wytwo-
rzył połączenie jelitowo-moczowodowo-skórne ideal conduit. W tym sa-
mym roku Schuesseler opisał pierwszą prostatektomię, natomiast Win-
field częściowe, a Parra całkowite wycięcie pęcherza moczowego.
W 1993 roku Clayman wyciął moczowód z nerką. Doas i niezależnie
od niego Ehrlih podali opis leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodo-
wego metodą pozaotrzewnowej laparoskopii [3, 5]. W 1994 roku Gill i
Janitschek opisali częściowe wycięcie nerki nowotworowej, a Kavaussi
całkowite wycięcie nerki nowotworowej.
Co roku padają następne przeszkody ograniczające możliwości stoso-
wania tej metody. Określenie granicy technicznych możliwości videosko-
pii w urologii nie są możliwe.
MATERIAŁ I METODA
W okresie od listopada 1995 roku do lipca 1998 roku wykonano w na-
szej Klinice 255 operacji videolaparoskopowych u chorych ze schorzenia-
mi dróg moczopłciowych. U 232 były to operacje laparoskopii śródotrzew-
nowej, a u 23 retroperitoneoskopowe. Posługiwano się laparoskopami firmy
Storz oraz narzędziami firmy Auto-Suture, uzupełnianymi specjalistycz-
nymi narzędziami innych producentów w zależności od potrzeb poszcze-
gólnych operacji.
Zabiegi wykonuje 3-osobowy zespół szkolony za granicą i w kraju. W
Klinice wykonano oczywiście również inne operacje chirurgiczne i gine-
kologiczne, których nie analizowano w tej pracy.
Operacje wykonuje się w osłonie jednorazowej dawki Kefzolu (3,0 g)
podawanego na 2 godz. przed operacją. Znieczulenie jest zawsze ogólne,
dotchawiczne. Przygotowanie do zabiegu jest identyczne z przygotowa-
niem do klasycznych operacji otwartych.
Obliczenia statystyczne wykonano testem f-Studenta.
WYNIKI
Chorych podzielono na dwie grupy. Do pierwszej zaliczono 232 cho-
rych, u których wykonano śródotrzewnową laparoskopię. Do drugiej za-
liczono 23 chorych, u których wykonano retroperitoneoskopię.
W I grupie byli chorzy w wieku 10-68 lat, średnio 29 lat. 188 było płci
męskiej (81,0%), a 44 (19,0%) płci żeńskiej. Najczęstszym zabiegiem był
wykonywany w zaburzeniach płodności u mężczyzn zabieg żylaków
powrózka nasiennego: operowano 166 chorych (71,6%). Średni wiek cho-
rych w tej grupie wynosił 27,5 lat, w tym 21 z nich była to młodzież do 17
roku życia. U 81 (48,8%) chorych operacja była obustronna, a u 85 (51,2%)
jednostronna. Ogółem operowano 245 żylaków, w tym 83 (33,9%) po stro-
nie prawej i 162 (66,1%) po stronie lewej. Operacje z przecięciem tętnicy i
żyły (sposobem Palomo) wykonano u 106 chorych (63,8%), z przecięciem
samej żyły (sposobem Bernardiego) u 38 (22,9%) oraz operacje mieszane
(tj. każda strona inną metodą) u 21 (12,6%). U 44 chorych wykonano jed-
noczesną biopsję jednego, rzadziej dwu jąder do oceny histopatologicznej.
Badania kontrolne przeprowadzano średnio w czasie 19 miesięcy (3-
33 miesiące) od czasu wykonania laparoskopii. Tak przed, jak i po opera-
cji badania objęły ocenę morfologii nasienia, usg z kolorowym Dopple-
rem, pomiar wielkości jąder orchiometrem oraz pomiar stężeń we krwi
hormonów płciowych.
Wznowę żylaków stwierdzono u 3 (1,8%) chorych. U 2 wykonano re-
operację sposobem klasycznym, a u jednego metodą łaparoskopową.
Powikłania obserwowano u 15 (9,0%) chorych, ale tylko jeden z nich
wymagał interwencji operacyjnej. Powikłaniami były: pneurnoscrotum u
5, w tym 4 u dzieci, u 4 zakażenie moszny (po biopsji), u 2 wodniak, u 2
krwiak w miejscu wkłucia troakaru,a u 2 zapalenie jądra. Czas operacji
wynosił 25-67 minut, średnio 38 minut. Czas pobytu w szpitalu wynosił
średnio 2,2 dnia (1-4 dni). Końcowy dobry wynik kosmetyczny obser-
wowano u 163 (98,2%) operowanych. Poprawa morfologii nasienia na-
stąpiła u 64,7%.
W drugiej podgrupie operowano 41 (17,7%) kobiet w wieku 42-58 lat
(średnio 45 lat), u których wykonano podwieszenie szyi pęcherza spo-
sobem Burcha. U 1 operowanej zaszła konieczność konwersji na otwarty
sposób operacji. Przeszkodą były duże zrosty po appendektomii.
Badania kontrolne wykonano w czasie 4-19 miesięcy, średnio 13,5 mie-
sięcy po laparoskopii. Wykonano je u 39 kobiet, 2 pozostałe miały wyko-
nane badania kontrolne 3-4 miesiące po operacji, a później nie zgłosiły
się. Dobry wynik uzyskano u 34 (82,8%) kobiet. W skład badań kontrol-
nych, podobnie jak i przed laparoskopią, wchodziły: badanie fizykalne
z próbą Boneya, Cystografia, badanie urodynamiczne, test wysiłkowy, usg.
Po 3 miesiącach od operacji dobry wynik stwierdzono u 90,2% operowa-
nych. Powikłania stwierdzono u 2 (4,8%) chorych. Jedna z kobiet miała
przepuklinę w miejscu troakaru, a druga trwające 4 miesiące porażenie
splotu barkowego z powodu złego ułożenia kończyny górnej w czasie
operacji. Czas operacji trwał średnio 65 minut (49-135). Czas pobytu w
szpitalu wynosił średnio 3,7 dnia (3-5 dni).
Trzecią podgrupę stanowili chorzy, u których wykonano laparoskopo-
we wycięcie węzłów chłonnych zasłonowych, jako wstępny etap oceny
stopnia zaawansowania raka stercza. Tych 17 (7,3%) chorych było w wieku
55-71 lat (średnio 63 lata). U 2 z nich zabieg ograniczono do jednej strony
z powodu zrostów po wcześniejszych otwartych operacjach jamy brzusz-
nej. Średnio, w czasie operacji wydobyto 9 węzłów. U 2 z badanych
stwierdzono przerzuty do węzłów. U 15 operowanych z ujemnym wyni-
kiem histopatologicznym węzłów stwierdzono: u 1 z nich T3a, G2, a u
pozostałych 14 osób T1-2, G1- 2. Czas operacji wynosił średnio 115 minut
(70-140 minut). Nie stwierdzono powikłań.
Badania kontrolne w tej grupie przeprowadzono średnio po 7,5 miesią-
cach (2-13 miesięcy). Obejmowały one, jak i przed operacją: usg, PSA i
f/t, a u 7 pacjentów również TK miednicy małej. Średnia wartość PSA u
13 z nich po radykalnej prostatektomii wynosiła 1,2 nanograma na ml, f /
t ? 24%. Średni czas pobytu w Klinice wynosił 3,5 dnia (3-5 dni).
Czwartą podgrupę stanowiło 8 (3,4%) chorych, u których wykonano
laparoskopowe operacje gonad. Chorzy ci byli w wieku 15-41 lat, średnio
23,2 lata. Trzy chore były metrykalnej płci żeńskiej. Dwie z nich miało
zespół niewrażliwości na androgeny (zespół jąder feminizujących), a u
41-letniej chorej w usuniętej gonadzie stwierdzono nasieniaka jądra (se-
minoma). U trzeciej, 17-letniej dziewczyny stwierdzono cechy dysgenezji
gonad. Pozostałych 5 chorych płci męskiej miało obustronne wnętrostwa
brzuszne. Jądra jednoetapowo sprowadzono do moszny, z wyjątkiem jed-
nego chorego, któremu usunięto jedno jądro z powodu hipoplazji. Czas
operacji wynosił średnio 138 minut (75-165), a czas pobytu w szpitalu
średnio 5,4 dnia (4-11).
Badania kontrolne przeprowadzono w tej grupie w okresie od 10 do 33
miesięcy, średnio 28 miesięcy. Obejmowały one: badania biochemiczne krwi
ze stężeniem hormonów płciowych, usg jamy brzusznej. Wyniki badań
hormonalnych wykazały u większości cechy hypogonadyzmu. U jednego
z operowanych plastykę przepukliny pachwinowej wykonano klasyczną
metodą otwartej operacji.
Ogółem w I grupie, na 232 śródotrzewnowe zabiegi, u 222 chorych
(95,7%)) uzyskano dobry wynik. Przy średnim czasie kontroli 17,2 miesię-
cy stwierdzono 7,3% powikłań, z czego tylko 2 osoby (0,86%) wymagały
otwartej reoperacji. Konwersję wykonano w tej grupie tylko u 1 chorej
(0,4%). Średni czas operacji wynosił 54,4 min, średni czas pobytu w szpi-
talu 2,7 dnia (tabela 1).
Retroperitoneoskopię wykonano u 23 chorych (9%), w tym 12 (52,2%)
u płci żeńskiej i 11 (47,8%) płci męskiej.
A. Najliczniejszą grupę stanowiło 9 (39,2%) chorych, u których usunię-
to nerkę. Wiek operowanych wynosił od 4 do 58 lat, średnio 21,8 lat. Pię-
cioro spośród nich ? to dzieci do 14 roku życia, a 6 z tych 9 osób było płci
żeńskiej. U wszystkich przyczyną usunięcia nerki była jej marskość poza-
palna, lub jak u 5, porefluksowa. Czas trwania operacji wynosił średnio
150 minut (115-190). U jednej 8-letniej chorej usunięto jednocześnie ner-
kę oraz moczowód olbrzymi (nephroureterectomia), zabieg trwał 180 mi-
nut. Pobyt w szpitalu całej tej grupy chorych wynosił średnio 5,7 dnia (4
do l0 dni). Powikłań nie stwierdzono.
Czas kontroli wynosił średnio 10 miesięcy (5-27 miesięcy). Kontrole obej-
mowały: usg nerek, stężenie kreatyniny we krwi, rutynowe badania labo-
ratoryjne krwi i moczu, a u 6 wykonano również urografię. Wynik operacji
u wszystkich 9 chorych był dobry
B.W grupie 6 (26,1%) chorych, (2 kobiety i 4 mężczyzn) wykonano
jednostronną operację torbieli prostych nerki. Byli to chorzy w wieku 45-
66 lat, średnio 55 lat. Czas trwania operacji wynosił 125-170 minut, śred-
nio 158 minut, a średni czas pobytu w szpitalu 4,2 dni (3-lldni). U 59-
letniej chorej z torbielą górnego bieguna średnicy 6 cm, z powodu dużego
krwawienia z żyły jajnikowej, dokonano konwersji na operację otwartą.
Chorej tej przetoczono 1 jednostkę krwi. U pozostałych operowanych nie
stwierdzono powikłań, a łącznie usunięto 10 torbieli.
Badania kontrolne wykonano średnio po 14 miesiącach (4-23). Bada-
nia obejmowały: usg nerek, rutynowe badania laboratoryjne krwi i mo-
czu oraz pomiary ciśnienia tętniczego krwi. W sumie dobry wynik uzy-
skano u 5 chorych (83,3%).
C.U następnych 5 (21,7%) chorych, w tym 4 mężczyzn i 1 kobieta,
wydobyto kamień moczowodu (Ureterolithotomia). Chorzy byli w wieku
34-56 lat, średnio 45 lat. U 52-letniej kobiety dokonano konwersji operacji
na otwartą z powodu rozpoznania nowotworu pierwotnego moczowo-
du, a u 37-letniego mężczyzny przyczyną było krwawienie. Średni czas
trwania operacji wynosił 140 minut (130-155). Czas pobytu w szpitalu
wynosił 6 dni (5-8). U każdego z chorych szyto moczowód, u 4 był to
tylko 1 szew. Również każdą okolicę nacięcia drenowano przez 2 dni.
Badania kontrolne przeprowadzono średnio po 7,5 miesiącach (4-12).
U wszystkich chorych wykonano usg nerek i urografię. Wynik dobry bez
kamicy i zastoju stwierdzono u wszystkich pacjentów. U 2 z nich wystą-
pił krwiomocz.
D.U 2 kobiet (8,7%) w wieku 49 i 54 lat wykonano wycięcie guza nad-
nercza po prawej stronie. Czas operacji wynosił 120 i 155 minut, a guzy
miały 4 i 5 cm średnicy.
W obydwu przypadkach badanie histopatologiczne wykazało: adeno-
ma corticis glandulae suprarenalis. Powikłań nie stwierdzono po średnio
7,5 miesiącach. Czas pobytu w szpitalu obydwu chorych wynosił 5 dni.
E.U 57-letniej kobiety wykonano plastykę zwężonego połączenia mied-
niczkowo-moczowodowego lewostronnego. Zabieg trwał 185 minut. Ze
względu na nieszczelność szwu gojenie na sondzie moczowodowej trwało
17 dni. Urograficzna kontrola po 6 miesiącach wykazała minimalny za-
stój w nerce, przy ujemnym posiewie.
Na 23 wykonane zabiegi retroperitoneoskopowe uzyskano 22 (95,7%)
dobrych wyników. Czas trwania operacji wynosił średnio 151 minut, zaś
czas pobytu w szpitalu 5,8 dnia. Powikłań nie stwierdzono, natomiast u 3
(13%) wykonano konwersję na otwarty zabieg. Przeciętny czas kontroli
nie przekroczył 10 miesięcy (tabela II).
Łącznie w obydwu grupach średni czas operacji wynosi 63, 1 minut, zaś
czas pobytu w szpitalu 3 dni przy przeciętnym czasie kontroli 16, 5 miesię
cy. Czas operacji różni się istotnie w obydwu grupach (p < 0, 001), podobnie
jak czas pobytu w szpitalu (P < 0, 001). Czasy te są istotnie mniejsze dla I
grupy. Liczba konwersji w grupie II jest istotnie większa (p < 0, 001). Nato-
miast nie różnią się istotnie dla obu grup: dobry wynik chirurgiczny i udział
powikłań (p > 0, 1).
DYSKUSJA
Urologiczne operacje videoskopowe ? to dziedzina ciągle młoda, szcze-
gólnie retroperitoneoskopia znajdująca coraz liczniejsze wskazania [3].
Obydwie grupy operacyjne, jak i poszczególne zabiegi w każdej z grup,
trudno ze sobą porównywać ze względu na różną specyfikę. Retroperito-
neoskopia ma mniej przeciwwskazań (takich jak: zrosty, otyłość, zaburze-
nia oddechowe) i wydaje się bezpieczniejsza [1 ]. Za metodą tą przemawia
również mniejsza niż w T grupie liczba powikłań: od 0% do 7%. Z piśmien-
nictwa wynika, że przeciętny idsetek powikłań wynosi 15% (12-34%) [6].
Ogółem stosowanie obydwu technik dało 6, 7% powikłań. Jednak tylko jed-
no z powikłań wymagało reoperacji.
Odwrotna sytuacja występuje w odniesieniu do konwersji: od 0, 4% cho-
rych w 1 grupie do 13% chorych w II grupie. Przeciętny ich odsetek wy-
nosi 5, 4% (0-8, 5%). Uzyskany przez nas w obydwu grupach (1, 6%)
odsetek konwersji nie jest wysoki jednak w 11 grupie jest wyraźnie wy-
ższy (p < 0, 001) [1, 6].
Najistotniejszym czynnikiem wpływającym na ilość powikłań i kon-
wersji jest podkreślany przez wszystkich autorów brak obycia i wprawy
w stosowaniu tych technik [7]. Przeciętny odsetek operacji otwartych na-
stępowych po laparoskopiach wynosi 1-2% [5].
Wyniki końcowe w obydwu grupach są zbliżone, pomimo że na za-
biegach II grupy ciąży nasze małe doświadczenie, duże rozproszenie
typów operacji, a tym samym konieczny dłuższy czas trwania zabiegów
i gorsze rozeznanie anatomiczne [4].
Wszystkie przedstawione 4 typy operacji śródotrzewnowych znalazły
już stałe miejsce w urologii, a dyskusja dotyczy wskazań a nie konieczno-
ści ich wykonania. W grupie retroperitoneoskopowej, ze względu na małą
bezwzględną liczbę operacji, trudno przewidzieć, które z tych operacji
zdobędą prawo do rutynowego wykonywania. Uważamy, że wszystkich
5 rodzajów wykonanych przez nas operacji do tego kandyduje.
WNIOSKI
1.Operacje videoskopowe pozwalają na znaczne skrócenie czasu po-
bytu w szpitalu i szybki powrót do aktywnego życia zawodowego.
2.Retroperitoneoskopia jest techniką obarczoną mniejszą ilością powi-
kłań i przeciwwskazań niż laparoskopia, jednak czas trwania operacji i
pobytu w szpitalu jest dłuższy.
3.Jednym z najistotniejszych elementów końcowego sukcesu oraz ob-
niżenia liczby powikłań i konwersji w operacjach videoskopowych jest
doświadczenie i stopień wyszkolenia operatorów.

piśmiennictwo

  1. [1] Gluing, H. ]., Chiu, A. W., Cheu, K. K. i wsp.: Alteralions in pulmonary
  2. function after retroperitoneoscopic surgery. Brit. J. Urol. 1996,78,821-825.
  3. [2] Decimo, S. S. Moore, R., Adams, J.: Laparoscopic orchidopexy for the high pal-
  4. pable undescended testis: Preliminary experiences. J. Urol. 1995,154,1513-1515.
  5. [3| Doehn, Ch., Fornara, P., Fricke, L., [ocham, D.: Comparison of laparoscopic
  6. and open nephrouterectoinyfor bening disease. J. Urol. 1998,159,732-734.
  7. [4] Fornanra, P., Doehn, Ch., Jocham, D.: Laparoscopic nephropexy, 3 yearcxpe-
  8. rience. J. Urol. 1997,158,1679-1683.
  9. [5] Gour, D. D., Drashara, A. S.: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J.
  10. Urol. 1994, 151, 927-929.
  11. [6] Gill, J. S., Kavaussi, R. W., Clayman, R. I. i wsp.: Complication of laparosco-
  12. pic nephrectomy in 185 patients. A multiinstitutional review. J. Urol. 1993, 154,
  13. 479-483.
  14. [7] Higashihara, R. ]., Baba, S., Nagagawa, K.: Learningcurveandcorwersion to
  15. open surgery in case of laparoscopic adrenalectomy and nephrectomy. J. Urol. 1998,
  16. 159, 650-653.
  17. [8] Janetschek, G., Daffner, R, Peschel, B., Bartsch, G.: Laparoscopic nephron-
  18. sparing surgery for smali renal cell carcinoma. J. Urol. 1998,159,1151-1155.
  19. [9] Micali S., Moore R. G., Avech T. D. i wsp.: The role of laparoscopic in the
  20. treatment of renal and ureteral calculi. ]. Urol. 1997,157,463-466.
  21. [10] Moore, R. G., Averch, T. D., Schulman, T. G. i w sp..Laparoscopic pyelopla-
  22. sty. Experience with the initial 30 cases. J. Urol. 1997,157, 459-462.
  23. [11] Stone, N. H., Unger, P.: Indication for seminal iwsicale biopsy and laparoscopic
  24. pehńc lymph node dissection in men with localized carcinoma of the prostatae. J. Urol.
  25. 1995, 154, 1392-1396.
  26. [12] Vancaillie, T. G., Schuesseler, W.: Laparaoscopic bladder neck suspension.
  27. J. Laparoendosc. Surg. 1991,1,169-170.