ZAPOBIEGANIE SKURCZOM MIĘŚNI PRZYWODZICIELI UDA W CZASIE ELEKTRORESEKCJI GUZÓW PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

WSTĘP
Przezcewkowa elektroresekcja guzów pęcherza moczowego (TURB)
jest często wykonywanym zabiegiem u pacjentów oddziałów urologicz-
nych. W większości przypadków zabieg ten nie nastręcza poważniej-
szych trudności ani urologowi, ani anestezjologowi. Bywają jednak sy-
tuacje, które dostarczają obu lekarzom niespodziewanych kłopotów.
Urządzenie stosowane do elektroresekcji jest generatorem prądu o
wysokiej częstotliwości wytwarzającym pole elektryczne, pod którego
wpływ dostaje się nerw zasłonowy. Zjawisko takie obserwujemy w przy-
padku elektroresekcji nowotworów zlokalizowanych na bocznych ścia-
nach pęcherza, niedaleko ujść moczowodowych [9]. W tych miejscach
odległość ściany pęcherza od pnia nerwu zasłonowego jest najmniejsza,
[2] a wytworzone pole elektryczne powoduje pobudzenie nerwu, depo-
laryzację i skurcze. Chcąc uniknąć nsp, niekiedy urolodzy starają się wy-
konywać zabieg przy jak najmniejszym wypełnieniu pęcherza, by nie
zbliżać jego ścian do nerwu. Nie zawsze jednak ten sposób daje zadowa-
lające rezultaty, a nagłe, niezamierzone skurcze mięśni przywodzicieli
uda, zwiększając ryzyko przebicia ściany pęcherza, nie pozwalają na do-
szczętne usunięcie guza.
MATERIAŁ I METODA
Badania przeprowadzono u 17 pacjentów, u których podczas elektro-
resekcji guza pęcherza moczowego wystąpiły nsp. U trzech z nich zmia-
ny nowotworowe i nsp były obustronne.
Skurcze mięśni są odpowiedzią na pobudzenie przez prąd diatermicz-
ny nerwu zasłonowego, zaopatrującego ruchowo grupę sześciu mięśni
przywodzicieli uda. W celu usunięcia nsp wykonywano blokadę nerwu
zasłonowego (bnz). W celu właściwej lokalizacji nerwu, a tym samym
miejsca podania środka znieczulenia miejscowego, posłużono się sty-
mulatorem.
Blokadę nerwu zasłonowego wykonywano z dostępu pod mięśniem
smukłym. Miejsce wkłucia znajdowało się tuż pod nim, jak najbliżej jego
przyczepu przy spojeniu łonowym. Igłę kierowano na punkt znajdujący
się 2 cm poniżej ramienia górnego kości łonowej i 2-3 cm przyśrodkowo
od tętnicy udowej. Wprowadzano ją pod mięsień smukły, a następnie
pod mięsień przywodziciel długi znajdujący się z tyłu i bocznie od mię-
śnia smukłega. Pod mięśniem przywodzicielem długim leżą główne ga-
łązki nerwu. Do izolowanej igły podłączano biegun ujemny stymulato-
ra, biegun dodatni zaś do elektrody biernej, którą stanowiła zwykła
elektroda ekg umiejscowiona na pośladku po tej samej stronie. Do bez-
pośredniej stymulacji używano prądu nie przekraczającego wartości 6
mA. Do wstępnej lokalizacji nerwu stosowano prąd o najwyższej mocy.
Po uzyskaniu bardzo silnych skurczów zmniejszane było natężenie prą-
du do najmniejszej wartości, przy której występowała jeszcze reakcja.
Następnie zmieniano położenie igły tak, aby znów pojawiły się bardzo
silne skurcze, i tak do chwili, gdy uzyskiwano je przy wartości 2-2,5 mA,
a zwiększanie natężenia prądu nie powodowało istotnej zmiany wielko-
ści skurczu. Oznaczało to, że igła znajduje się w pobliżu nerwu. 6-8 ml
bupiwakainy z adrenaliną podawano bez przerywania stymulacji. Gdy
koniec igły stymulującej znajdował się przy pniu nerwu pojawiały się skur-
cze całej grupy mięśni przywodzicieli; gdy znajdował się przy którymś z
jego odgałęzień, to kurczyły się tylko niektóre z nich. Te obserwacje zesta-
wiono z późniejszymi efektami blokady, ocenianymi według podanej w
dalszej części pracy 4-stopniowej skali. Ocenę siły skurczów i warunków
operacji dokonywano przed i po wykonaniu blokady (tabela I).
Do porównania wyników zastosowano test t-Studenta dla par powią-
zanych (oceniano zależność poprawy warunków operacji od zakresu
skurczów uzyskanych w czasie stymulacji). Za poziom istotności przy-
jęto p <0,01.
WYNIKI
Pacjenci, u których pojawiły się w trakcie elektroresekcji nsp podda-
wani byli dwukrotnej ocenie. Raz przed wykonaniem blokady nerwu
zasłonowego, i kolejny raz po blokadzie. Przed blokadą u wszystkich
pacjentów obserwowano skurcze o sile 4°. Po wykonaniu blokady u je-
denastu operowanych siłę skurczów oceniono na 1° (trzech ze zmianami
obustronnymi, więc czternaście przypadków), u pięciu natomiast na 2°.
W tych 19 przypadkach w trakcie stymulacji uzyskano skurcze wszyst-
kich widocznych mięśni przywodzicieli. U jednego pacjenta nsp po blo-
kadzie były dość znaczne (3°) i działania anestezjologa uznane zostały
za brak powodzenia. W tym przypadku uzyskane w trakcie stymulacji
skurcze nie objęły całej grupy przywodzicieli (tabela 11, ryc. 2).
Stosując test t-Studenta dla par powiązanych, wykazano dużą sku-
teczność blokady, jeżeli w czasie stymulacji uzyskiwano skurcze wszyst-
kich mięśni przywodzicieli. Przed blokadą średnia wartość skuteczności
blokady wyniosła 4,0 ? 0, zaś po blokadzie 1,4 ? 0,6 przy p < 0,0001.
OMÓWIENIE
Skurcze mięśni przywodzicieli, uniemożliwiając resekcję i zwiększa-
jąc ryzyko perforacji pęcherza stanowią poważne utrudnienie zabiegu.
Najczęściej stosowane znieczulenia; nadoponowe lub rdzeniowe dające
całkowitą analgezję, a nawet zwiotczenie mięśni, nie zapobiegają jednak
wystąpieniu nsp, gdyż zablokowanie przewodzenia ma miejsce wyżej,
na poziomie rdzenia lub początkowych odcinków korzeni nerwowych.
Pobudzenie powstałe w czasie operacji może więc swobodnie rozprze-
strzeniać się wzdłuż nerwu do mięśni. Przy zastosowaniu dodatkowo
znieczulenia ogólnego, ale zwiększa się ryzyko wystąpienia powikłań.
Rozwiązaniem problemu jest zablokowanie nerwu zasłonowego, ale roz-
począć trzeba od najprostszego kroku, który może w wystarczającym
stopniu usunąć powstałe trudności. Jest nim wykonanie tego, co nazwa-
liśmy ?blokadą bez blokady”. Gdy nerw zasłonowy znajdzie się w polu
elektrycznym, można spróbować przesunąć linie pola tak, aby nerw nie
znajdował się w jego zasięgu. W tym celu należy zmienić lokalizację elek-
trody biernej z pośladków na udo przeciwległe do strony operowanej.
Na rycinie 2 widać, jak ułożenie elektrody biernej wpływa na rozkład
linii pola elektrycznego. Przy zmianie położenia elektrody na udo (ryc.
2B) linie najsilniejszego pola elektrycznego znajdują się w pewnej odle-
głości od nerwu. W pierwotnym umiejscowieniu elektrody (ryc. 2A) prze-
chodzą przez niego. Za pomocą tego manewru w jednym przypadku
udało się całkowicie usunąć nsp, w drugim zaś znacznie zmniejszyć ich
siłę. Następnym pacjentom, gdy spodziewano się nsp, elektrodę bierną
od razu mocowano na przeciwległym udzie. Ten manewr nie zabezpie-
czył wszystkich operowanych co skłaniało jednak do podjęcia dalszych
działań mianowicie – wykonania blokady nerwu zasłonowego. Aby oka-
zała się ona efektywna, nerw należy zablokować poniżej miejsca, które
drażnione jest przez prąd w czasie elektroresekcji. Tzw. blokada ?trzy w
jednym”, która wg opisów obejmuje również nerw zasłonowy okazała
się nieużyteczna przy próbach znoszenia przewodzenia w nim impul-
sów, przy występowaniu nsp [1,5]. Przewodzenie należy zablokować w
innym miejscu, a jest nim odcinek nerwu leżący tuż za otworem zasło-
nowym. W celu lokalizacji nie można posłużyć się tradycyjną metodą ?na
parestezję” ponieważ konieczność bnz ujawniała się w czasie operacji, a
więc u pacjenta już znieczulonego. Użyć należy zatem stymulatora ner-
wów [6, 7]. W czasie bezpośredniej stymulacji nie należy używać prądu
o wartości wyższej niż 6 mA [8].
Blokadę nerwu zasłonowego wykonywano z dostępu pod mięśniem
smukłym. Metoda ta jest lepsza od klasycznej podanej przez Collinsa,
bo nie wymaga od pacjenta zmiany pozycji, jaką przyjął do operacji [3].
Co więcej, w tym ułożeniu mięsień smukły uwidacznia się bardzo do-
brze. Skuteczność blokady osiąganej tą metodą jest bardzo duża. Ogromną
zaletą metody jest jej większa obiektywność. W ocenie lokalizacji igły
posługiwano się bowiem obserwacją mięśni pacjenta kurczących się nie-
zależnie od jego woli, a nie jego osłabionymi przez premedykację odczu-
ciami co do obecności lub braku parestezji. Stymulator pozwala na wy-
konanie blokady i podawanie dodatkowych leków wtedy, gdy jest to
konieczne, a nie ?na wszelki wypadek”. Blokada ?na ślepo”, bez identy-
fikacji miejsca podania środka znieczulenia miejscowego, nie powinna
być stosowana. Odcinek nerwu, który musi być zablokowany w celu
uzyskania pożądanego efektu, jest bardzo krótki. Nerw zasłonowy nie-
mal natychmiast po opuszczeniu kanału zasłonowego rozgałęzia się sze-
roko i możliwość objęcia znieczuleniem wszystkich gałązek przy nie-
właściwej lokalizacji igły maleje [2] co może być prxyczyną niepowodzeń
i niepełnych efektów. Niezbędnym elementem, który warunkuje dużą
skuteczność działań, jest właściwe umieszczenie igły przy podawaniu
bupiwakainy. Jeśli przy stymulacji uzyskiwano skurcze wszystkich wi-
docznych mięśni przywodzicieli uda, to efekt blokady był zadaowalają-
cy. Już w trakcie wstrzykiwania środka znieczulenia miejscowego obser-
wować można zmniejszenie lub zanik skurczów. Nie należy jednak
tłumaczyć tego natychmiastowym działaniem leku, lecz jedynie odsu-
nięciem nerwu od igły przez wstrzykiwany płyn [8]. Igłę wprowadzano
zwykle na głębokość około 4 cm. U otyłych pacjentów nerw lokalizowa-
no na większej głębokości, jednak nie znaleziono ścisłej zależności mię-
dzy masą ciała a głębokością wkłucia. Obserwacje te potwierdzają też
inni autorzy [4]. Blokada dokonuje się szybko, tak więc, zanim operacja
zostanie wznowiona, nsp nie powinny się pojawić.
WNIOSKI
1.Blokada ftćrwu zasłonowego jest niezwykłe ważnym zabiegiem
umożliwiającym wykonanie elektroresekcji w przypadkach wystąpie-
nia nsp.
2.Zaletą opisanej techniki jest możliwość jej zastosowania na każdym
etapie operacji.
3.Technika blokady z użyciem stymulatora jest bardzo prosta, co za-
chęca do jej stosowania. Warunkiem zwiększenia szansy skutecznego
zniesienia nsp jest uzyskanie w trakcie stymulacji skurczów wszystkich
widocznych mięśni przywodzących udo.

1. [1] Antanassoff, P. C, Weiss, B. M., Brull, S. ]., Horst, A., Kuling, D.,
2. Stein, R., Theiler, I.: Eleetromyographic Comparison of obturator Ne.rvc Block lo
3. three-in-one block. Anesthesia-Analgesia, 1995, 81, 529-533.
4. [2] Bochenek, A., Reicher, M.: Anatomia człowieka, t. 5, PZWL, Warszawa 1989.
5. [3] Collins, V. J.: Fundamentals ofneroe blocking. Lea and Fibigier. Philadelphia
6. 1960.
7. [4] Koboyashi, M., Takeyoshi, S., Takiyama, R., Seki, E., Tsuno, S., Hida-
8. ka, S., Fuduka, H., Inada, K.: A report on 107 cases of obturator nerve block
9. (abbreviation). Masui 1991, 40,1138-1143.
10. [5] Lang, S. A., Yip, R. W., Chang, R C, Gerard, M. A.: Thefemoral three-in-
11. one block revisited. J. Clin. Anaesth. 1993, 5, 292-296.
12. [6] Makiełło, )., Szkodny, A.: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej
13. guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe ? dodatko-
14. wa blokada nerwu zasłonowego. Urol. Pol. 1981, 34, 3-4.
15. [7] Makiełło, J., Prajsner, A.: Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu
16. stymulatora Tracer NL-I. Urol. Pol., 1991, 44.
17. [8] Smith, B. E.: Rola elektrycznej stymulacji nerwu w znieczuleniu przewodowym
18. (- przedruk w Current Anaesthesia and Critical Care). 1992,1, 258-263.
19. [9] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia, t. 3, PZWL, Warszawa 1993.