PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

WYBIÓRCZA EMBOLIZACJA TĘTNICY NERKOWEJ W LECZENIU JATROGENNEGO KRWAWIENIA PO PRZEZSKÓRNEJ NEFROSTOMII
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

autorzy

Marzena Janczarek, Tomasz Jargiełło, Bogumił Grzechnik
Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. M. Szczerbo-Trojanowska

słowa kluczowe

nerka nefrostomia wazokonstrykcja embolizacja

streszczenie

W dobie rozwoju zabiegów urologicznych coraz częściej spotykanym powi-
kłaniem są jatrogenne uszkodzenia nerek, powodujące krwawienia dróg mo-
czowych. Przedstwiamy przypadek zastosowania metod radiologii zabiego-
wej w leczeniu jatrogennego krwawienia po przezskórnej nefrostomii u chorego
z wodonerczem w przebiegu nieoperacyjnego raka pęcherza moczowego.

Przezskórna nefrostomia jest zabiegiem wykonywanym dla celów dia-
gnostycznych lub leczniczych. W pierwszym przypadku nakłucie nerki
wykonuje się, aby zlokalizować miejsce przeszkody w odpływie moczu
lub przeprowadzić biopsję szczoteczkową zmian w układzie kielicho-
wo-miedniczkowym. Zabiegiem leczniczym jest odbarczenie zmienio-
nej wodonerczowo nerki, a także drenaż w przypadkach ropnych zapa-
leń miedniczki nerkowej, usuwanie kamieni z dróg moczowych oraz
rozszerzanie i szynowanie moczowodów [7]. Wszystkie zabiegi związa-
ne z przezskórnym dostępem do miedniczki nerkowej, choć określane
mianem terapii o minimalnej inwazyjności, są obarczone możliwością
wystąpienia powikłań. Należą do nich: krwawienie do układu moczo-
wego, przebicie miedniczki nerkowej z zaciekiem moczu lub powstanie
przetoki tętniczo-żylnej. Wykonywanie zabiegów pod kontrolą fluoro-
skopii lub usg oraz stosowanie cienkich igieł i cewników pozwoliło
w ostatnich latach ograniczyć liczbę powikłań nefrostomii. Nie jest jed-
nak możliwe całkowite ich wyeliminowanie. Wówczas najważniejsze jest
właściwe rozpoznanie powikłania i wdrożenie skutecznego leczenia [6].
Przedstawiamy przypadek krwawienia z nerki po założeniu przezskór-
nej nefrostomii u chorego z obustronnym wodonerczem w przebiegu
nieoperacyjnego raka pęcherza moczowego oraz sposób jego opanowa-
nia za pomocą metod radiologii zabiegowej.
OPIS PRZYPADKU
Chory, mężczyzna lat 64, został przyjęty do pracowni naczyniowej Za-
kładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w celu wykonania obu-
stronnego odbarczenia układów kielichowo-miedniczkowych w prze-
biegu, nieoperacyjnego raka pęcherza moczowego naciekającego ujścia
obu moczowodów. W pierwszym etapie wykonano lewostronną nefro-
stomię, stosując cewnik typu pig tail 6R W trakcie zabiegu zauważono
wypływ z cewnika krwisto podbarwionego moczu. Podanie środka cie-
niującego przez cewnik do nefrostomii ujawniło komunikację z układem
naczyń tętniczych nerki (ryc. 1). Wykonano w związku z tym angiogra-
fię lewej tętnicy nerkowej. Wybiórczo zacewnikowano gałęzie, które
wypełniały się środkiem cieniującym przez cewnik do nefrostomii. Po-
mimo, że nie uwidoczniono bezpośredniego miejsca krwawienia (praw-
dopodobnie zablokowane cewnikiem do nefrostomii), zastosowano ce-
lowany wlew wazopresyny w dawce 10 j.m. (ryc. 2). Krwawienie ustało.
Po trzech dniach wykonano bez powikłań, nefrostomię prawostronną.
Po 11 dniach chory został ponownie skierowany do pracowni naczynio-
wej w celu wymiany lewostronnej nefrostomii z powodu niedrożności
cewnika i narastającego po tej stronie wodonercza. W trakcie wymiany
nefrostomii stwierdzono tętniący wypływ krwi z otworu przez skórę.
Wprowadzono nowy cewnik nefrostomijny 7F. Ponownie wykonano kon-
trolną angiografię lewej tętnicy nerkowej, która tym razem ujawniła miej-
sce uszkodzenia w obrębie gałęzi segmentowej (ryc. 3). Po wybiórczym
wprowadzeniu cewnika do uszkodzonej tętnicy segmentowej wykona-
no jej embolizację używając korków Spongostanu (Ferrosan), uzyskując
skuteczne zatrzymanie krwawienia (ryc. 4).
OMÓWIENIE
Urazy jatrogenne, obok urazów komunikacyjnych oraz zmian o cha-
rakterze rozrostowym, stanowią najczęstszą przyczynę krwiomoczu. Jego
źródłem jest przerwanie ciągłości ścian naczyń, wykazujące połączenia
z układem kielichowo-miedniczkowym. Często w obrazach diagnostycz-
nych stwierdza się obecność pseudotętniaków i przetok tętniczo-żylnych.
Leczenie tego typu uszkodzeń wymaga interwencji chirurgicznej lub
zastosowania metod radiologii zabiegowej.
W zależności od rozległości uszkodzenia leczenie chirurgiczne polega
na nefrektomii, częściowej resekcji narządu lub wycinaniu patologicz-
nych połączeń pomiędzy układem tętniczo-żylnym. Korzysta się rów-
nież z technik mikrochirurgicznych wymagających stosowania mikro-
skopii i hipotermii, pozwalających na rekonstrukcję uszkodzonych ele-
mentów nerki, przywróceniu ciągłości układu kielichowo-miedniczko-
wego i zespoleniu rozerwanych naczyń wewnątrznerkowych. Wybór
metody zależy od etiologii zmiany, jej wielkości i umiejscowienia [5,10].
Alternatywą zabiegów operacyjnych, szczególnie tych, które wymaga-
ją technik mikrochirurgicznych, może być zabieg wybiórczej embolizacji
uszkodzonych tętnic wewnątrznerkowych. Istotą embolizacji jest wpro-
wadzenie do światła naczynia materiału zatorowego w celu zwolnienia
lub zatrzymania przepływu krwi i w rezultacie opanowanie krwawienia
[4,8]. Skuteczność wybiórczej embolizacji tętnic porównywana jest do ich
chirurgicznego podwiązania. Przewagę zabiegu stanowi fakt, że metody
radiologiczne wykorzystują drogę przeznaczyniową w dojściu do uszko-
dzonego naczynia, możliwe jest więc uniknięcie nacinania i preparowania
tkanek. Postęp w technice cewnikowania tętnic umożliwia dostęp do drob-
nych gałęzi wewnątrznerkowych, co pozwala ograniczyć zasięg zabiegu
do poziomu segmentu naczyniowego. Wyłączenie z krążenia tętnicy seg-
mentowej powoduje ubytek jedynie około 17% masy tkanki nerkowej, co
nie wpływa ujemnie na zachowanie funkcji nerki [1, 2].
Wybiórcza embolizacja jest skuteczną metodą leczenia jatrogennych
krwawień z nerki. Do zalet zabiegu należy możliwość przeprowadzenia
go u chorych w ciężkim stanie klinicznym, powtarzalność, duża sku-
teczność, możliwość przeprowadzenia go w każdej pracowni badań na-
czyniowych oraz mała liczba powikłań [3,9]. Wybiórcza embolizacja tęt-
nic nerkowych stanowi ważne uzupełnienie metod chirurgicznych
stosowanych we współczesnej urologii.

piśmiennictwo

  1. [1] Benoit, G., Charpentier, B., Roche, A., et al.: Ar teńocalyccal fistula after grafted
  2. kidney biopsy. Urology 1984, 24, 487-490.
  3. [2] Bookstein, J. J., Goldstein, H. M.: Successful managment of post biopsy ar-
  4. teriovenous fistula with selective arterial embolization. Radiology 1973,109, 535-
  5. 536.
  6. [3] Gordon, R. L., Verstandig, A. G., Perlberg, S.: Repeated subseletwe embol-
  7. ization following pyelolithotomy: angiographic sahmge of a kidney. J. Urol. 1984,
  8. 131, 324-326.
  9. [4] Klamut, M., Spruch, T., Szmigielski, W., Michalak, J., Szczerbo-Troja-
  10. nowska, M.: Embolizacja tętnic nerkowych w materiale A M w Lublinie. Urol.
  11. Pol. 1981, 34, 85-88.
  12. [5] Leńko, J.: Urologia, Podręcznik dia studentów. PZWL, 1982, wyd. I.
  13. [6] Leszczyński, S.: Radiologia, t. III, PZWL, 1993, wyd. I.
  14. [7] Mastalerski, ]., Kozłowski, P.: Leksykon radiologii. Print-AUP, Pożserwis
  15. 1992.
  16. [8] Szmigielski, W., Klamut, M., Kubaj, B., Studnicki, W.: Przezcewnikowa
  17. embolizacja tętnic nerkowych polimerem cyjanoakrylowym w opanowaniu krzuoto-
  18. kówpourazowych. Praca dośzuiadczalna na psach. Pol. Przeg, Radiol, i Med. Nukl.
  19. 1977,41,39-43.
  20. [9] Williams, J. D., Maddison, F. E., Thomas, J. L, Russell, K. }.: Transcathe-
  21. ter renal artery embolization in treatment of ureterocutaneous fistula. Urology 1979,
  22. 13,188-191.
  23. [10] Zieliński, J., Leńko, J.: Urologia, 1.111, PZWL, 1993, wyd. 1.