PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

STĘŻENIE INHIBITORÓW KRYSTALIZACJI (MAGNEZ) W MOCZU CHORYCH Z KAMICĄ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/4.

autorzy

Elżbieta Szczurek, Zofia Słodowska-Hajduk, Piotr Thor
Zakład Patofizjologii Katedry Patofizjologii Collegium Medicum UJ w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. P. Thor

słowa kluczowe

układ moczowy kamica moczowa inhibitory krystalizacji magnez

streszczenie

Kamica moczowa jest chorobą polietiologiczną. Wyróżnia się jej kilka ty-
pów w zależności od głównego składnika kamienia. Najczęściej występu-
jącym typem kamicy jest szczawianowo-wapniowa. Krystalizacji szczawia-
nów sprzyja niedobór inhibitorów zwłaszcza magnezu i cytrynianów oraz
nadmiar w moczu kwasu moczowego, znanego czynnika litogenezy.
CELEM pracy była Ocena współczynnika Ca/Mg w moczu pacjentów z ka-
micą moczową.
MATERIAŁ I METODY. Badany materiał stanowiły próbki moczu uzyskiwa-
ne od 26 pacjentów z kamicą moczową i od 22 zdrowych ochotników.
W naszym laboratorium oznaczano standardowymi metodami wapń, ma-
gnez, kreatyninę oraz badano osad moczu
WYNIKI częściowo potwierdzają obserwację innych autorów Zauważono,
że istnieje zależność między wydalaniem wapnia, a stężeniem magnezu
w moczu u chorych z kamicą. Niskie stężenie magnezu w moczu w porów-
naniu do stężenia wydalanego wapnia jest charakterystyczny dla kamicy
szczawianowo-wapniowei. W większości przypadków może to być ważny
czynnik w patogenezie kamicy.
WNIOSKI
1. Wskazana jest równoczesna ocena stężenia magnezu, i wapnia w mo-
czu chorych na kamicę.
2. Wydalanie magnezu było wyższe u pacjentów z hiperkalciurią.
3. W obydwu badanych grupach nie wykazano zależności między wydala-
niem magnezu (współczynnikiem Ca/Mg), a występowaniem w osadzie
moczu kryształów szczawianu.
4. Nie stwierdzono różnicy w wydalaniu magnezu między kobietami,
a mężczyznami u chorych z kamicą.

WSTĘP
Magnez jest uznanym niskocząsteczkowym inhibitorem krystalizacji.
Pozom stężenia magnezu jest wskaźnikiem litogenności moczu.
Opierając się na tym założeniu, podjęto próbę zbadania stężenia magne-
zu w moczu chorych z kamicą. Poddano analizie ilość wydalanego Mg w
porównaniu do wydalania wapnia. Oceniano zależność między stęże-
niem Mg w moczu a występowaniem kryształów szczawianu wapnia.
MATERIAŁ I METODA
Badaniem objęto 26 pacjentów (12 kobiet i 14 mężczyzn) w wieku 30-
65 lat, z udokumentowaną kamicą układu moczowego, hospitalizowa-
nych w krakowskich szpitalach. Pacjentów nie wyselekcjonowano
ze względu na typ kamicy ani też lokalizacje złogu, nie uwzględniano
również przyjmowanych przez chorych leków.
Ryc.1. Wchłanianie zwrotne magnezu w nefronie nerki w porównaniu
do wchłaniania zwrotnego wapnia i sodu
Grupę kontrolną stanowiło 22 przebadanych ochotników (11 kobiet i
11 mężczyzn) w wieku 24-60 lat. W wywiadzie nie stwierdzono choroby
kamiczej, schorzeń nerek ani zaburzeń ogólnoustrojowych przebiegają-
cych z hiperkalciurią, hiperurikozurią i hiperoksalurią. Badany materiał
stanowił mocz poranny. Pochodził on z pierwszej rannej porcji, ze środ-
kowego strumienia, oddany w sposób naturalny do starannie umytego
naczynia. Badanie wykonano w ciągu 3 godzin od pobrania moczu. Sche-
mat badań obejmował oznaczanie następujących parametrów w moczu.
Własności fizyczne (pH, ciężar właściwy) oznaczano testem paskowym
Combur 10 Test UX i dokonywano pomiarów na aparacie URILUX firmy
Boehringer Mannheim. Badania chemiczne: wapń (Ca), magnez (Mg) kre-
atynina (Cr) oznaczano na fotometrze 5010 firmy Boehringer Mannheim,
stosując odczynniki firmy a-Alpha Diagnostics.
Badanie osadu moczu: mocz chorych (10 ml) wirowano w wirówce
Heraeus-Megafunge 1.0R przez 5 minut przy 2500 obrotów przy t = 15°C.
Z uzyskanego osadu sporządzono preparat. Pod mikroskopem CARL
ZEISS – Jena 446312, przy powiększeniu 500 ’ (12,5 ’ 40) określano skład-
niki mineralne osadu moczu.
Wydalanie jonów wapnia i magnezu przeliczano na 1 mmol kreatyniny
(Mg/Cr i Ca/Cr). Wyliczano wskaźnik wapniowo-magnezowy (Ca/Mg)
dla poszczególnych próbek. Analizę statystyczna przeprowadzono oblicza-
jąc średnie i odchylenia standardowe. Porównania pomiędzy grupami do-
konywano za pomocą testu f-Studenta [6,13].
WYNIKI BADAŃ
Jeśli traktuje się pacjentów z kamicą jako jednolitą grupę, bez uwzględ-
nienia kalciurii, to średnie stężenie w moczu magnezu w tej grupie (0,29 ?
0,16 mmol/l) nie różni się zasadniczo od stężenia magnezu obserwowa-
nego w grupie kontrolnej (0,31 ? 0,09 mmol/l). Z 26 przebadanych pa-
cjentów u 12 stwierdzono hiperkalciurię. Jednak różnica między stężę-
niem Mg w moczu u pacjentów z kamicą i hiperkalciurią (0,40 ? 0,15
mmol/l) a stężeniem Mg u pacjentów z prawidłowym wydalaniem Mg
(0,20 ? 0,09 mmol/l) przy p < 0,001) jest duża.
Pacjenci z kamicą, u których badanie wykazało prawidłowe wydala-
nie wapnia mieli niższe stężenie Mg (0,20 ? 0,09 mmol/l) w porównaniu
do grupy kontrolnej (0,31 ? 0,09 mmol/l) przy p < 0,01.
Wyznaczony współczynnik wapniowo-magnezowy (Ca/Mg) był
znacznie wyższy w grupie pacjentów z kamicą (1,57 ? 0,8 mmol/l) u
osób z grupy kontrolnej (0,66 ? 0,26 mmol/l) przy p < 0,001.
Również przy uwzględnieniu kalciurii w grupie pacjentów z kamicą
współczynnik wapniowo-magnezowy (Ca/Mg) był wyższy. (Pacjenci z
kamicą z hiperkalciurią: 1,65 ? 0,9 mmol/l, a pacjenci z prawidłowym
wydalaniem wapnia: 1,5 ? 0,8 mmol/l.)
Stwierdzono, iż składniki mineralne występują u 76,9% przebadanych
chorych. Najczęściej, bo 34,5%, występował szczawian wapnia. U 23,1%
chorych w osadzie nie stwierdzono żadnych form krystalicznych. Nie
stwierdzono zależności pomiędzy występowaniem kryształów szczawia-
nu wapnia a stężeniem Mg i współczynnikiem Ca/Mg u poszczególnych
chorych z kamicą.
DYSKUSJA
Pomiar stężenia magnezu w moczu nie należy do rutynowych badań
laboratoryjnych. Trudności techniczne pomiaru sprawiły, że przez wiele
lat mało interesowano się tym jonem w codziennej praktyce medycznej.
Związane jest to ze zmienną zawartością magnezu w moczu a jednocze-
śnie z jego stałą zawartością we krwi. Wyłączne badanie magnezurii bu-
dzi raczej ograniczone zainteresowanie, ponieważ stężenie Mg w moczu
zależy od wielu czynników. Są nimi:
1.Czynniki prowadzące do hipermagnezurii czynnościowej:
?żywieniowe (głodówka [23], niedobór witamin: K, B6, E; potas [4,
15], nadmiar białka, Na, Ca, witaminy D, alkohol) [5,18].
?neuro-endokrynno-metaboliczne (stres, zaburzenia gruczołów przy-
tarczycznych, nadmiar ADH i aldosteronu, nadczynność tarczycy, cu-
krzyca, hiperkalcemia i (lub) hiperkalciuria) [5,12,18, 22].

2.Przewlekłe choroby- nerek (kanalikowa kwasica nerkowa, niektóre
kłębuszkowe zapalenia nerek, wodonercza, nerczyca, nefropatie czyn-
nościowe) [5,18].
3.Zmiany polekowe (jatrogenne hipermagnezurie):

?leki moczopędne (mannitol, glukoza, furosemid, kwas etakrynowy,
leki tiazydowe, glikozy dy nasercowe),
?antybiotyki (aminoglikozydy, amfoterycyna B, Mitamicyna),
?pozanerkowe oczyszczanie organizmu (hemodializa, dializa otrzew-
nowa, dializa jelitowa) [5,18, 20, 22, 23].
Wzmożone wydalanie Mg (nie uzupełniane dietą) prowadzi z czasem
do drastycznego obniżenia wydalania tego pierwiastka, na skutek zubo-
żenia magnezowej puli w organizmie. Zmniejszenie ustrojowego zasobu
magnezu obserwuje się u znacznej części chorych na wapniową kamicę
moczową [18, 19].
Główną drogą wydalania Mg są nerki. Człowiek przebywający w wy-
sokich temperaturach może tracić przez skórę około 10-15% Mg na dobę
[18]. Około 80% Mg zawartego w surowicy (tj. 0,65-1,2 mmol) jest prze-
sączane w kłębuszkach nerkowych, jako tzw. frakcja przesączalna. Sta-
nowią ją wolne jony Mg oraz magnez związany z fosforanami i cytrynia-
nami [15, 18]. Z tego około 5-15% jest resorbowane w kanalikach
proksymalnych (resorpcja wapnia i sodu w tych kanalikach wynosi 60-
70%). Resorpcja zwrotna Mg jest znacznie większa w grubym wstępują-
cym ramieniu pętli Henlego i wynosi tu 72%, podczas gdy sodu 20-25%,
a wapnia 20-25% [5, 15].
Końcowe wydalanie Mg zależy od wchłaniania w kanalikach dystal-
nych. Następuje tu resorpcja zwrotna ok. 10% Mg i 10% Ca i Na.
Odcinek ten (podobnie jak grube wstępujące ramię pętli Henlego) znaj-
duje się pod kontrolą hormonów peptydowych (PTH, kalcytoniny, wazo-
presyny [15]), zwiększających przepuszczalność śródbłonka dla kationów
dwu wartościowych w tej części nefronu [17]. W kamicy układu moczo-
wego zmianie ulega stężenie tych hormonów.
PTH ? fizjologicznie zwiększa reabsorpcję Mg w cewkach nerkowych
[15,18]. W kamicy często występuje podwyższone stężenie parathor-
mou [3].
Kalcytonina ? w stężeniach fizjologicznych zwiększa reabsorpcję Mg
w grubym wstępującym ramieniu pętli Henlego i kanaliku dystalnym nerki
[15]. W kamicy obserwuje się zmniejszone jej stężenie [3].
Wazopresyna ? jest najważniejszym czynnikiem uczestniczącym
w procesach zagęszczania i rozcieńczania moczu, tj. w procesie wpływa-
jącym na stopień wysycenia moczu substancjami litogennymi, co z kolei
wpływa na powstawanie złogów w drogach moczowych.
Przeprowadzone badania [10] wykazały zmniejszoną reaktywność
cewek nerkowych na zmiany stężenia AVP u chorych na aktywną ka-
micę nerkową. Za wystąpieniem zmienionej funkcji cewek w tej grupie
chorych przemawiał fakt wydalania z moczem większej ilości wapnia
zaś mniejszej magnezu, w czasie doświadczalnie wykonanego zanu-
rzenia w wodzie. Nie wykazano jednak fizjologicznych korelacji mię-
dzy sekrecją AVP a wydalaniem z moczem Mg, Ca i Na, co wskazuje na
wystąpienie u chorych z kamicą zmienionej regulacji elektrolitowej
uwarunkowanej pierwotną dysfunkcją nefronów albo czynników na nie
działających [10].
Około 3% filtrowanego w nerkach Mg normalnie pojawia się w mo-
czu [15].
Istnieją w literaturze doniesienia na temat obniżonego wydalania Mg u
pacjentów z kamicą szczawianowo-wapniową i fosforanowo-wapniową
[19, 24]. Według niektórych autorów w przeprowadzonych przez nich
badaniach nie obserwowano istotnych różnic w wydalaniu Mg między
chorymi z kamicą a grupą kontrolną [9,14].
Nasze badania częściowo potwierdzają obserwacje innych autorów. Nie
stwierdzono różnic.między średnim stężeniem magnezu w całej grupie
pacjentów z kamicą, a grupą kontrolną. Zauważono jednak, że istnieje
zależność między wydalaniem wapnia a stężeniem magnezu u chorych z
kamicą. Większość chorych z kamicą cechuje obniżone stężenie magnezu
w moczu w stosunku do stężenia wydalanego wapnia
Ciągle kontrowersyjna pozostaje kwestia interakcji między Mg a Ca.
Znamienne jest, iż magnez należy do II grupy w układzie okresowym
Mendelejewa, zawierającej jeszcze dwa inne pierwiastki fizjologiczne:
wapń i cynk. Z dostępnych w literaturze danych, prawie 75% kamieni
zawiera Ca, a wśród chorych na kamicę wapniową 30-60% wykazuje
hiperkalciurię [8,19]. W badaniach własnych uwzględniono wydalanie
wapnia w odniesieniu do wydalania kreatyniny, przyjmując za wartości
nieprawidłowe współczynnik 0,4 [3]. Hiperkalciurię stwierdzono u 46,2%
przebadanych chorych.
Niektórzy autorzy twierdzą, że niezależnie od mechanizmu powstania
hiperkalciurii, naraża ona na wystąpienie hipermagnezurii wskutek
współzawodnictwa zachodzącego między Mg a Ca w kanaliku nerko-
wym [5]. Mg i Ca wykorzystują ten sam mechanizm reabsorbcji w nerce,
co w przypadku wzrostu ładunku Ca w przesączu kłębkowym prowadzi
do kompetycyjnego obniżenia reabsorpcji magnezu [18]. Być może jest to
zasługa receptora (CaSR) Ca2+/Mg2+ [7,15,17] (Ca2+/Mg2+ sensing recep-
tor), a jego rola w nerkach stanowi przedmiot intensywnych badań. Wy-
kazuje on podobieństwo do receptorów występujących w gruczołach przy-
tarczycznych. Przypuszcza się, że pH, magnezemia, a także stężenie
wapnia wpływają na receptory CaSR, a tym samym na transport katio-
nów dwuwartościowych [17]. Istnieją sugestie, że receptor ten odgrywa
swoista rolę w patogenezie kamicy moczowej [7]. W przypadku hiperkal-
cemii (hipermagnezemii) obniżona zostaje resorpcja zwrotna Mg
w grubym wstępującym ramieniu pętli Henlego [15].
Za słusznością opinii tych autorów przemawiają przeprowadzone
badania. Stwierdzono, iż u chorych z kamicą z hiperkalciurią wydalanie
magnezu jest wyższe niż u chorych, u których nie obserwowano hiper-
kalciurii. Zauważono, iż w porównaniu z grupą kontrolną, najwyższe
stężenie magnezu występuje u chorych z kamicą z hiperkalciurią, na-
stępnie w całej grupie pacjentów z kamicą, najniższe zaś stężenie bada-
nego jonu obserwowano u chorych z kamicą bez hiperkalciurii. Być może
traktowanie pacjentów z urolithiasis jako jednolitą grupę, bez uwzględ-
nienia kalciurii, prowadzi do błędnego wniosku, że stężenie Mg w grupie
badanej i kontrolnej nie różni się w istotny sposób. Prawdopodobnie cho-
rzy z hiperkalciurią zawyżają w istotny sposób średnie wyniki.
W przeprowadzonych badaniach obserwowano różnice we współ-
czynniku Ca/Mg w moczu pacjentów z kamicą i grupy kontrolnej. Stwier-
dzono jego podwyższenie w grupie badanej. Nie stwierdzono natomiast
różnic tego współczynnika między grupą chorych z kamicą i z hiperkal-
ciurią oraz bez hiperkalciurii. Jednak w obu grupach był on wyższy w
porównaniu do grupy kontrolnej. Wysoki współczynnik Ca/Mg w gru-
pie z hiperkalciurią można tłumaczyć wysokim stężeniem wapnia, nato-
miast w grupie bez hiperkalciurii niskim stężeniem magnezu.
Inhibicyjna rola Mg polega przede wszystkim na wiązaniu szczawia-
nów, zmniejszając ich zdolność do krystalizacji [12, 16, 19]. Pośrednio
działa także Mg konkurencyjnie w stosunku do jonów wapnia. Stwier-
dzono, że sole wapnia zawarte w moczu nie krystalizują dzięki związa-
niu około 80% jonów wapniowych z cytrynianami, glukonianami, gluku-
ronianami, jonami magnezu, mocznikiem i aminokwasami [19]. Czynniki
te zapobiegają więc powstawaniu kryształów szczawianowo-wapnio-
wych. W badaniach własnych oceniano stężenie Mg (Mg/ Cr) oraz współ-
czynnik Ca/Mg w moczu w korelacji z występowaniem kryształów szcza-
wianu wapnia w osadzie moczu. Niektórzy autorzy zwracają uwagę na
zmienność wydalania szczawianów wapnia w zależności od pory doby,
zmian atmosferycznych oraz bodźców fizycznych i psychicznych. Uwa-
żają także, iż w godzinach 0-6 rano następuje fizjologiczna zwyżka wy-
dalania tego składnika [11]. (Mocz do badań pobierano w godzinach ran-
nych, stąd słuszne wydają się wyniki przeprowadzonych badań.) Nie
stwierdzono jednak zależności między występowaniem kryształów szcza-
wianu wapnia a stężeniem magnezu i współczynnikiem Ca/Mg u po-
szczególnych chorych z kamicą.
Przeprowadzone badania wskazują, iż niskie stężenie magnezu u pa-
cjentów z kamicą, u których nie obserwowano hiperkalciurii, może sta-
nowić przyczynę tworzenia się kryształów szczawianu wapnia.
Nasuwa się pytanie, dlaczego u chorych na kamicę z hiperkalciurią
wysokie stężenie magnezu nie hamuje krystalizacji? Można spekulować,
iż Mg może tracić w tym przypadku swoje własności inhibicyjne. Według
niektórych autorów inne inhibitory, np. białko Tamma-Horsfalla [2, 21]
pełni anty kamicową rolę tylko w określonych warunkach (optymalne pH,
obecności innych promotorów i (lub) inhibitorów itp.). Być może w mo-
czu chorych na kamicę układu moczowego istnieją specyficzne (nie zna-
ne jeszcze) czynniki, przy których magnez traci swoje anty kry stalizacyj-
ne właściwości?
WNIOSKI
Ocena stężenia magnezu w moczu chorych na kamicę układu moczo-
wego ma sens, gdy ocenia się równocześnie wydalanie wapnia. W przy-
padku nie spełnienia tego warunku, średnis stężenie magnezu u chorych
z kamicą nie różni się od stężenia Mg obserwowanego u ludzi zdrowych.
Wydalanie magnezu jest wyższe u pacjentów z hiperkalciurią niż u
chorych bez hiperkalciurii.
Podwyższony, w porównaniu z grupą kontrolną, współczynnik Ca/Mg
obserwowano zarówno w grupie pacjentów z kamicą z hiperkalciurią,
jak i bez hiperkalciurii. Zjawisko to w przypadku chorych z normalnym
wydalaniem wapnia z moczem wskazuje na obniżone stężenie Mg w
moczu, co może stanowić czynnik ryzyka wzrostu procesu krystalizacyj-
nego w tej grupie chorych (obniżone stężenie magnezu – inhibitora kry-
stalizacji). W grupie z hiperkalciurią wysokie stężenie Mg nie hamuje kry-
stalizacji (spadek aktywności inhibicyjnej?).
Nie wykazano korelacji między wydalaniem Mg i współczynnikiem
Ca/Mg a występowaniem w osadzie moczu kryształów szczawianu
wapnia.
Uzyskane wyniki potwierdzają konieczność stosowania preparatów
magnezu w leczeniu kamicy nerkowej.

piśmiennictwo

  1. [1] Anyszek, T., Malczewska-Malec, M., Dembińska-Kieć, A.: Biochemia kli-
  2. niczna i diagnostyka chorób nerek. Diagnostyka laboratoryjna z elementami bioche-
  3. mii klinicznej. Volumed, Wrocław 1998.
  4. [2] Asplin, J. R., Arsenault, D., Parks, )., Coe, F., Hoyer, J.: Contribution of
  5. human uropontin to inhibition of calcium oialatc. Kidney Internat., 1998,53,194-
  6. 199.
  7. [3] Birecka, M.: Wybrane zagadnienia patogenezy i leczenia kamicy nerkowej. Klinika
  8. Nefrologii i Urologii. 1997, 4, 366-370.
  9. [4] Dai, L., Friedman P., Quamme, C: Phospliatedepletion diminishes Mg2+ uptake
  10. in mouse distal coiwoluted tub ule cells. Kidney International, 1997, 5,1710-1718.
  11. [5] Durlach, J.: Magnez w praktyce klinicznej. PZWL. Warszawa 1991.
  12. [6] Gore, S. M.: Statystyka w praktyce lekarskiej. PWN. Warszawa 1997.
  13. [7] Herbert, S., Brown, E., Harris, H.: Role of the Ca(2+) ? sensing receptor in
  14. divalent minerał km homeostasis. I. Exp. Bilo. 1997. 200, 295-302.
  15. [8] Hirszel, P.: Kamica nerkowa, Choroby nerek. Red. T. Orłowski, PZWL, wyd. IV -
  16. nowe opracowanie. Warszawa. 1997.
  17. [9] Jarzyło, E.: Wybrane problemy nawrotowej kamicy układu moczowego. Urol. Pol.
  18. 1996, 49, 200-209.
  19. [10] Klimek, D., Kokot, F., Więcek, A., Kuczera, M.: Wydziełanie hormonu anty-
  20. diuretycznego u chorych na aktywną kamicę nerkową. Post. Nauk Med., 1996,9,
  21. 1-48.
  22. [11] Mantur, M., Fiedorowicz, D., Kemona, H.: Osad moczu w kamicy moczowej.
  23. Urol. Pol., 1990, 43, 34-37.
  24. [12] Matryka, Z., Kotela, I., Blady-Kotela, A.: Kliniczne zastosowanie magnezu.
  25. Przegląd Lekarski, 1996, 53,155-158.
  26. [13] Mikulski, T.: Statystyka medyczna. Pomorska AM w Szczecinie, Szczecin 1994.
  27. [14] Perrone, H., Toporovski, J.,Schor, N.: Urinary inhibitors of crystallization in
  28. hipercalcuric children with hematuria and nephrolithiasis. Pediatr. Nephrol. 1996,
  29. 10, 435-437.
  30. [15] Quamme, G.: Renal magnesium handling: new insights in understanding old pro-
  31. blems. Kidney International,1997, 52,1180-1195.
  32. [16] Ryall, R.: The Scientific basis of calcium oxalate urolithiasis (predilection and preci-
  33. pitation, promotion and proscription). World J. Urol., 1993, 11, 59-65.
  34. [17] Stefano, D., Desfleurs, E., Simeone, D., Nitschke, R., Wittner, M.: Ca2+
  35. and Mg2+ sensor in the thick ascending limb of the loop of Henie. Kidney Blood Press
  36. Res. 1997, 20, 190-193.
  37. [18] Suchowierska, E.: Metabolizm magnezu w zdrowiu i chorobie: homeostaza ma-
  38. gnezowa. Post. Nauk Med. 1991, t. IV, 86-95.
  39. [19] Sułowicz, Wł., Kucharska, E., Kmiecik, J.,Ochmański, W.: Etiologia i pato-
  40. geneza kamicy układu moczowego. Przegląd Lekarski 1997, 54,173-179.
  41. [20] Wańkowicz, Z.: Badania laboratoryjne, Choroby nerek. Red. T. Orłowski, PZWL
  42. Warszawa 1997.
  43. [21] Worcester, E.: Inhibitors in stone formation. Seminars in Nephrology. 1996,16,
  44. 474-486.
  45. [22] Wybrańska, I.: Diagnostyka zaburzeń gospodarki mineralnej. Diagnostyka labora-
  46. toryjna z elementami biochemii klinicznej. Red. A. Dembińska-Kieć i J. W. Naskal-
  47. ski. VOLUMED, Wrocław 1998.
  48. [23] Zdrójkowska, B., Rutkowska, U., Szponar, L.: Magnez iv profilaktyce zdro-
  49. wotnej. Żywienie człowieka i metabolizm. 1996, XXIII, 23,169-178.
  50. [24] Zieliński, J., Kokot, F., Borkowski, A., Leńko, J.: Kamica moczowa. Urologia.
  51. Tom II. Urologia Kliniczna. Red. J. Zieliński i J. Leńko. PZWL,
  52. Warszawa 1993.