PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

CONSENSUS MEETING: OCENA PATOLOGICZNA PREPARATÓW PO BIOPSJI STERCZA, TURP I PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/1.

autorzy

Andrzej Borkowski 1, Jerzy Stachura 2, Wenancjusz Domagała 3, Marian Sulik 4, Roman Pykało 5, Jan Faryna 6, Artur A. Antoniewicz 7
1 Klinika Urologii AM w Warszawie
2 Zakład Anatomii Patologicznej U. J. w Krakowie
3 Zakład Anatomii Patologicznej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
4 Zakład Anatomii Patologicznej AM w Białymstoku
5 Zakład Anatomii Patologicznej Instytutu Biostruktury AM w Warszawie
6 Zakład Anatomii Patologicznej, Zakład Patomorfologii CMKP w Warszawie
7 Oddział Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie

słowa kluczowe

stercz, badanie histopatologiczne, consensus

Rozpoznawanie wczesnych stadiów zaawansowania raka stercza zwią-
zane jest nierozdzielnie z wprowadzeniem określania poziomu PSA w
codziennej praktyce klinicznej. W Polsce szerokie użycie tego testu wpro-
wadzono dopiero przed kilku laty, dlatego radykalne leczenie chorych
na raka stercza ograniczonego do narządu (chirurgia czy radioterapia)
dopiero się rozpowszechnia. W porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi
czy krajami Europy Zachodniej znajdujemy się we wstępnej fazie nabie-
rania doświadczeń. Zaczynamy dopiero myśleć o organizowaniu w Pol-
sce kontrolowanych doświadczeń klinicznych, włączenia się do takich
badań na skalę międzynarodową czy wreszcie o opracowywaniu pierw-
szych serii odległych wyników leczenia chorych. Dużą przeszkodą w
tych wszystkich zamierzeniach jest brak jednolitych standardów oceny
histologicznej, co uniemożliwia porównywanie wyników pomiędzy róż-
nymi ośrodkami, czy opartą na rzetelnych kryteriach retrospektywną
ocenę wyników.
Wprowadzana reforma Służby Zdrowia w Polsce stwarza również
niebezpieczeństwo, iż względy ekonomiczne wymuszą jak najoszczęd-
niejszy sposób umożliwiający ocenę preparatów. Stąd konieczność okre-
ślenia niezbędnego do oceny histopatologicznej minimum, które umoż-
liwi zarówno naukowe opracowywanie materiału klinicznego, pomoże
w rokowaniu co do progresji i przeżycia, a także (jeśli nie przede wszyst-
kim) umożliwi i ułatwi negocjowanie z Kasami Chorych refundacji od-
powiadającej rzeczywistym potrzebom.
Przedstawiamy poniżej wynik dyskusji, która odbyła się 19 marca 1999
roku na zebraniu zorganizowanym przez zespół Kliniki Urologii AM w
Warszawie. Na zebranie, któremu przewodniczyli ze strony patomorfo-
logów Jerzy Stachura (Prezes ZG Polskiego Towarzystwa Patologów) i
Wenancjusz Domagała ze Szczecina, a ze strony urologów Andrzej Bor-
kowski (Prezes ZG Polskiego Towarzystwa Urologicznego), zaproszono
przedstawicieli wszystkich ośrodków akademickich w Polsce.
Ze strony patologów w posiedzeniu uczestniczyli: T. Dzik (Warsza-
wa), J. Faryna (Warszawa), A. Gabriel (Katowice), E. Górzyńska (Wro-
cław), W. Kozłowski (Warszawa), J. Lubiński (Szczecin), G. Myrcik (By-
tom), Wł. Olszewski (Warszawa), B. Papla (Kraków), R. Pykało
(Warszawa), Z. Siezieniewska-Skowrońska (Lublin), K. Sikora (Warsza-
wa), Z. Skok (Bydgoszcz), M. Sulik (Białystok), J. Sygut (Łódź), K. Zieliń-
ski (Łódź).
Ze strony urologów uczestniczyli: A. Antoniewicz (Warszawa), A. Bor-
kowski (Warszawa), A. Borówka (Warszawa), B. Darewicz (Białystok),.
J. Darewicz (Białystok), T. Demkow (Warszawa), Z. Dobrowolski (Kra-
ków),. M. Fryczkowski (Zabrze), J. Judycki (Warszawa), E. Koźmińska
(Warszawa), K. Krajka (Gdańsk), E. Miękoś (Łódź), W. Różański (Łódź),
M. Salagierski (Łódź), A. Sikorski (Szczecin), W. Skorupski (Poznań), M.
Słojewski (Szczecin), M. Sosnowski (Łódź), T. Stachowski (Poznań), B.
Stawarz (Warszawa), P. Trypens (Warszawa), Z. Wolski (Bydgoszcz).
Współautorami tego doniesienia są wszyscy, którzy zechcieli nadesłać
pisemny komentarz dotyczący obrad.
Tematem tego spotkania nie było: ustalenie stanu wiedzy na temat
wskazań do wykonania biopsji, liczby wycinków w zależności od wieku
chorego i wielkości stercza, topografii pobierania wycinków, postępo-
wania w przypadku biopsji negatywnych, etc, jak również nie ustalano
wskazań do prostatektomii radykalnej w zależności od różnych czynni-
ków prognostycznych (w tym również wyniku biopsji), techniki zabie-
gu, oraz postępowania po zabiegu w zależności od oceny histologicznej
wyciętego stercza. Przyczyną braku konkretnych ustaleń jest to, że w
wielu przytoczonych powyżej punktach brak jest zgodności co do zasad
postępowania, jak również to, że wybór powinien pozostać w gestii uro-
loga oraz coraz częściej chorego.
Konferencja ta miała na celu uświadomienie urologom, w jaki sposób
powinni pobierać, utrwalać i opisywać materiał, aby ułatwić patologom
ocenę preparatów, a patologom zwrócić uwagę na te elementy badania,
które mają znaczenie dla urologa w podejmowaniu decyzji diagnostycz-
nych i terapeutycznych. Jest to również dyskusja o kosztach. ilie trzeba
zapłacić za niezbędne minimum, jak rosną koszty w miarę żądania co-
raz to bardziej szczegółowych informacji słowem tego, co bardzo precy-
zyjnie określa termin cost-effectiveness.
BIOPSJA STERCZA
Wdrożenie leczenia radykalnego, czy nawet paliatywnego chorych na
raka stercza, musi poprzedzać histologiczne ustalenie rozpoznania. Więk-
szość dyskutujących przychylała się do zdania, iż istnieją 2 komplemen-
tarne metody biopsji stercza:
1.Biopsja aspiracyjna, cienkoigłowa – cytologiczna (fine needle aspira-
tion biopsy – FNAB).
2.Biopsja rdzeniowa, gruboigłowa – histologiczna [needle core biopsy – NCB).
Pierwsza metoda jest tańsza, pozwala na uzyskanie rozpoznania w cią-
gu godziny, pozwala na ocenę stopnia zróżnicowania raka, ploidii oraz
wykonanie badań bakteriologicznych. Jednak metoda ta nie pozwala na
rozpoznanie nacieku poza torebkę, określenie przybliżonej masy nowo-
tworu, jak również odróżnienie zmian inwazyjnych od przedinwazyjnych.
Głównym wskazaniem co do wykonania biopsji cytologicznej jest po-
twierdzenie rozpoznania u chorych przed planowanym leczeniem pa-
liatywnym. Biopsja rezerwowana jest więc dla tych chorych, u których
leczenie radykalne, ze względu na miejscowe zaawansowanie nowotwo-
ru (badanie per rectum), rozsiew guza (PSA, scyntygrafia kośćca) czy też
wiek lub/i inne choroby współistniejące wykluczają leczenie radykalne.
TECHNIKA ZABIEGU
Zabieg może być wykonywany przez patologa, urologa lub przy
współpracy obu. Materiał pobiera się igłami o średnicy przekroju 0,5
do 0,7 mm (stąd jej nazwa – biopsja cienkoigłowa), klasyczną techniką
Franzena, lub pod kontrolą ultrasonograf i transrektalnej (TRUS). Pod-
stawowe znaczenie dla rozpoznania ma właściwe przygotowanie pre-
paratu. Materiał komórkowy uzyskany przez aspirację powinien być
natychmiast rozprowadzony na szkiełku podstawowym (za pomocą
drugiego szkiełka). Przy pewnej wprawie można w tym momencie oce-
nić czy pobrana masa komórkowa jest wystarczająca ilościowo, czy
preparat nie składa się wyłącznie z erytrocytów, i ewentualnie powtó-
rzyć nakłucie. Preparat powinien być natychmiast utrwalony w alko-
holu i w następstwie zabarwiony hematoksyliną i eozyną, lub wysu-
szony i zabarwiony metodą Giemsy.
Biopsja aspiracyjna, wykonana klasyczną techniką Franzena, czy pod
kontrolą TRUS może być pobrana z różnych miejsc prostaty, ale nie ma
naogół potrzeby szczegółowego oznaczania miejsca pochodzenia roz-
mazu, ponieważ głównym wskazaniem jest leczenie paliatywne. Wkła-
da się więc wszystkie szkiełka do jednego naczynia z utrwalaczem. Cena
nie zależy na ogół od liczby nakłuć i wykonywanych rozmazów.
Drugą z omawianych metod jest biopsja rdzeniowa. Przeważał po-
gląd, iż powinno się pobierać 6 wycinków rozłożonych przestrzennie po
3 na każdy płat (sekstansowo) oraz dodatkowo z każdego miejsca podej-
rzanego echogenicznie. Zgodnie z przyjętymi założeniami konferencji
pomijamy bardziej szczegółową dyskusję na temat ilości wycinków, któ-
re należy pobierać w zależności od wieku chorego, masy stercza (okre-
ślanej ultrasonograficznie) oraz jak korzystać z informacji zawartych w
opisie badania histologicznego wycinków. Korzystny może okazać się
taki sposób pobierania wycinków, w którym igła ustawiona jest tuż przed
powierzchnią torebki, i wtedy w wycinku oprócz stercza możemy oce-
nić torebkę i tkanki okołosterczowe.
Każdy pojedynczy wycinek (rdzeń) po wydobyciu z igły powinien
mieć oznaczony koniec od strony torebki (znajdujący się najgłębiej w
igle) za pomocą niezmywalnego tuszu (np. dobry tusz kreślarski pro-
dukcji czeskiej). Następnie powinien być rozprostowany na bibule fil-
tracyjnej (igłą bez zgniatania materiału) i bez wysuszenia natychmiast
utrwalony w 4-5% zbuforowanej formalinie w naczyniach (penicilinów-
kach) oznaczonych nazwiskiem i imieniem chorego, a także miejscem
pobrania z prostaty. Takie standardowe opracowanie (w zbuforowanej
formalinie) umożliwi opracowywanie ich także w wykonanych później
badaniach naukowych. Nie ma jednego utrwalacza dla wszystkich moż-
liwych badań, ale formalina wydaje się najbardziej z nich wszechstron-
nym, zwłaszcza jeżeli planujemy wykonanie badań immunohistoche-
micznych. Tak więc każdy wycinek powinien znajdować się w osobnym
naczyniu. Oznakowanie umieszczamy na pojemniku.
Każdy wycinek powinien być sprawdzany czy ma on wystarczającą
długość (tuż po wyjęciu z igły), a jeśli nie, to biopsja z tego miejsca powin-
na być powtórzona.
Urolog powinien pamiętać, że jeżeli dostarczy się patologowi wy-
starczającą ilość informacji, to ułatwi mu się ocenę zmian wątpliwych i
zwiększy prawdopodobieństwo dokładnego rozpoznania. Minimum
wiadomości jest to poziom PSA, opis TRUS (najlepiej dołączyć zdję-
cie), informacje na temat wielkości prostaty, czasu trwania choroby,
wieku chorego, uprzednich biopsji czy ewentualnego leczenia hormo-
nalnego. Należy unikać ogólnikowego rozpoznania typu tumor prosta-
tae etc. Najlepiej jeżeli do wycinków dołączony jest protokół biopsji
stercza, co ułatwia pracę patologowi oraz stanowi wstęp do prospek-
tywnego opracowania wyników. Liczba informacji zawartych w pro-
tokole biopsji może być ustalana indywidualnie na szczeblu lokalnym.
Dla przykładu na ryc. 1 jest podany schemat protokołu stosowanego w
Szpitalu Kolejowym w Warszawie, a na ryc. 2a i 2b schemat stosowany
w Akademii Medycznej w Białymstoku.
Wybór stopnia dokładności oceny preparatu może być zależny od wielu
elementów: planowanego leczenia, zbierania materiału do prospektyw-
nej pracy badawczej, udziału w wieloośrodkowym doświadczeniu kli-
nicznym, a być może coraz częściej od warunków ekonomicznych. Dla-
tego ostateczny zakres badania zostanie zawsze określony w warunkach
lokalnych przy współpracy urologa z patologiem. Jednak czym dokład-
niejsza jest ocena patologiczna, tym łatwiejsza może być decyzja tera-
peutyczna. Oto kilka przykładów:
1.Chociaż wiadomo, że stopień zróżnicowania i stadium zawansowa-
nia są na ogół zaniżone w ocenie histologicznej po biopsji i wielu urolo-
gów neguje pojęcie ?raka bez znaczenia klinicznego”, to jednak znalezie-
nie niewielkiej ilość tkanki nowotworowej o niskim stopniu zróżnicowania,
u chorych z większym ryzykiem lub starszych, może spowodować rezy-
gnację z operacji na rzecz radioterapii czy nawet obserwacji.
2.Złe czynniki prognostyczne w biopsji (duża masa nowotworu, ni-
skie zróżnicowanie komórek) potwierdzają się zawsze w przebiegu kli-
nicznym.
3.Obecność wysokich stopni PIN wymusza ponowną biopsję.
4.Przy raku w niskim i średnim stopniu złośliwości wiązka naczynio-
wo-nerwowa może być oszczędzona po stronie, w której wszystkie z co
najmniej 3 pobranych wycinków są ujemne.
5.Obecność raka w stopniu zróżnicowania powyżej 8 sumy Gleasona
w więcej niż 1 wycinku ma bardzo złe znaczenie rokownicze (może skło-
nić do zrezygnowania z prostatektomii radykalnej).
Przykłady takie można by mnożyć. Dlatego patolodzy uzgodnili i za-
lecają następujący sposób oceny wycinków NCB:
W pracowni histopatologicznej z każdego wycinka sporządza się osob-
ną kostkę parafinową. Z każdej kostki sporządza się osobne preparaty
barwione HE. Jedynie wtedy, gdy urolog zaznaczy, iż potrzebna mu jest
tylko informacja czy jest to rak, i prześle wszystkie wycinki (oligobiop-
sje) włożone do jednego naczyńka, to mogą one zostać zatopione w jed-
nym bloczku parafinowym.
W rozpoznaniu patolog podaje dla każdego wycinka:
?typ histologiczny raka,
?stopień histologicznego zróżnicowania (G1-G3).
Jeżeli jest to gruczolakorak, to stopień wg Gleasona wynosi od 2 do 10.
System Gleasona jest oparty na stopniowaniu zróżnicowania architekto-
nicznego guza. Wyróżnia on 5 rodzajów (typów) tego zróżnicowania od
1 do 5. Ostateczny stopień wg Gleasona ustala się jako tzw. sumę Gleaso-
na (combined Gleason grade). Pierwsza cecha (liczba)jest to główny, prze-
ważający w obrazie histologicznym typ zróżnicowania architektonicz-
nego (primary pattern). Druga cecha (liczba) jest to dodatkowy typ
zróżnicowania (secondary pattern). Ostateczny stopień wg Gleasona ustala
się dodając liczbę przeważającego typu utkania (np. 2) do cyfry dodat-
kowego typu utkania (np. 5) (2 + 5 = 7). Jeżeli w obrazie histologicznym
jest tylko jeden typ utkania (np 3), to mnożymy go przez 2 (3×2 = 6).
Jeżeli w oligobiopsji (w wycinku) jest tylko małe ognisko raka, to lepiej
jest pomnożyć przez 2 typ utkania tego raka wg Gleasona. Pomimo tego,
że stopień zróżnicowania w NCB jest w 33-45% zaniżony, a w 4-32%
zawyżony, uważa się, że powinno się ustalać stopień Gleasona dla każ-
dego wycinka (oligobiopsji).
Następnie dla każdego wycinka patolog podaje:
?procent długości wycinka zajętego przez naciek raka, stosunek do
torebki (oznaczonego tuszem końca),
?naciekanie torebki, nerwów naczyń, tkanki tłuszczowej,
?w razie wewnątrznabłonowego rozrostu nowotworowego PIN
(prostate intraepithełial neoplasia), jego stopień zaawansowania i rozle-
głość.
Patolog może zasugerować ponowne pobranie materiału, które powin-
no być wykonane po co najmniej 3 miesiącach (minimalny czas cofania
zmian reparacyjnych), jeżeli dostarczony mu materiał był zbyt skromny
lub źle utrwalony i nie pozwalał na prawidłową ocenę histopatologiczną.
Przy podejrzeniu klinicznym raka i ujemnym wyniku biopsji decyzja o
powtórzeniu badaniu należy do urologa i uzależniona jest od kontekstu
klinicznego. Powtórna biopsja powinna być bezwzględnie wykonana, gdy
występuje PIN w stopniu G3.
RESEKCJA PRZEZCEWKOWA STERCZA (TURP)
Wszystkie skrawki utrwalamy bez wysuszania w 5-10% formalinie
(zdania patologów były podzielone) i przesyłamy do pracowni. Pato-
log powinien zważyć dostarczony materiał i w całości zatopić w kost-
kach parafinowych. W rozpoznaniu należy ustalić typ raka, jeżeli jest
to gruczolakorak, to należy ustalić stopniowanie wg Gleasona, jak po-
dano powyżej. Następnie patolog podaje, w ilu skrawkach na ogólną
liczbę pobranych stwierdza się utkanie raka (ewentualnie procent po-
wierzchni zajętych fragmentów).
BADANIE PREPARATU PO PROSTATEKTOMII RADYKALNEJ
Materiał powinien zostać oznaczony na sali operacyjnej przez pozo-
stawienie cewnika w cewce moczowej oraz oznaczenie górnej przedniej
części przypęcherzowej szwem chirurgicznym. Następnie preparat
utrwalany jest w 10% zbuforowanej formalinie w odpowiednio dużym
naczyniu z szeroką szyją, aby uniknąć zgniecenia. Ilość utrwalacza po-
winna przewyższać 10-krotnie masę stercza.
Następnie cała prostata malowana jest niezmywalnym tuszem w celu
ułatwienia określenia brzegów preparatu. Po odcięciu pęcherzyków na-
siennych stercz jest ważony.
Rozbiór preparatu (wg protokołu Rosaia: Surgical Pathology, Mosby
1996, str. 2699) rozpoczyna się od odcięcia plastra grubości 5 mm obej-
mującego dystalną część gruczołu (apex), a uzyskany w ten sposób frag-
ment dzieli się w płaszczyźnie strzałkowej na część prawą i lewą. Każdy
z fragmentów dzielony jest na 3 części i wkładany do osobnego koszycz-
ka (bloczki 1 i 2).
Następnie ścinamy plastry z powierzchni pęcherzowej stercza, co daje
kolejne cztery bloczki (3, 4, 5, 6).
Pozostały gruczoł pocięty równolegle do poprzednich cięć na plastry
około 3 mm oglądany jest pod lupą i z miejsca guza pobierane są następ-
ne 4 koszyczki (7, 8, 9 i 10). Z pozostałego gruczołu krokowego pobiera-
ne są jeszcze 2 wycinki (11 i 12).
Z pęcherzyków nasiennych pobiera się po 3 mniejsze wycinki z koń-
ców proksymalnych i dystalnych oraz środka (bloki 13 i 14).
W razie stwierdzenia innych podejrzanych miejsc, pobiera się jeszcze
dodatkowe wycinki. Podany powyżej protokół jest oczywiście propozy-
cją standardową. W ostateczności liczba pobranych wycinków zależy
od wiedzy i doświadczenia patologa. Osobno badane są nadesłane frag-
menty pęcherza oraz węzły chłonne według oznaczeń klinicysty.
Łącznie należy spodziewać się średnio od 14 do 20 wycinków, a w razie
występowania dużych gruczołów krokowych, jeszcze więcej (ryc. 3 i 4).
W rozpoznaniu histopatologicznym podaje się:
1. Typ histologiczny raka, stopień histologicznego zróżnicowania (G1-
G3), stopień zróżnicowania architektonicznego wg Gleasona.
2.Lokalizacja guza (kwadranty), naciekanie naczyń, nerwów, wielo-
ogniskowość, zajęcie płatów.
3.Stadium zaawansowania (staging) pT, rozmiary guza (objętość guza
lub co najmniej największy procent zajęcia powierzchni przekroju, na-
ciekanie szczytu (apex), naciekanie torebki i tkanek otaczających, pęche-
rzyków nasiennych, ocenę granic cięcia chirurgicznego.
4.Obecność PIN (jest lub nie, ogniskowo, lokalizację PIN w stosunku
do guza).
5.Ocena węzłów chłonnych z podaniem liczby pobranych węzłów oraz
informacji, które z nich zajęte są przez przerzuty.
Sposób wykonania badania, liczba wycinków podczas biopsji czy wiel-
kość stercza w badaniu preparatu po prostatektomii radykalnej mają oczy-
wiście wpływ na cenę badania, co jest zrozumiałe dla patomorfologów,
lecz nie zawsze zupełnie jasne dla urologów. Zależy ona głównie od licz-
by wykonanych przez patologa bloków parafinowych, a więc przede
wszystkim od jego wiedzy i doświadczenia, a tylko w małym stopniu od
ceny materiałów. Tak więc ceny badania w różnych placówkach mogą
być bardzo różne.